الفيروسات التاجية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الفيروسات التاجية

فيروسات تاجيه

Coronaviruses - Coronavirus

الأدواء الناجمة عن الڤيروسات الرنوية

الڤيروسات التاجية

مازن قصيباتي

علم الأوبئة الجزيئي molecular epidemiology

متلازمة الشرق الأوسط التنفسية

الڤيروسات التاجية coronaviruses هي ڤيروسات متعددة الأشكال، تنتمي إلى عائلة ڤيروسات RNA مفردة الجديلة حلزونية الشكل، ذات محفظة بروتينية. يراوح قطر الڤيروس بين 100 و 160 نانومتراً وينتشر في الطبيعة انتشاراً واسعاً.

الاسم مشتق من مظهر الڤيروس الشبيه بالتاج الناجم عن النتوءات الشبيهة برأس المضرب التي ترصع سطح المحفظة (الشكل 1). التصنيف

الشكل (1)

كشف هذا النوع من الڤيروسات أواسط عام 1960.

وله خمسة أنواع ممرضة للإنسان هي:

1و-2 alpha coronaviruses 229E and NL63

3و-4 beta coronaviruses OC43 and HKU1

- 5 الڤيروس التاجي المسبب للمتلازمة التنفسية الشديدة الحادة severe acute respiratory syndrome (السارس SARS-CoV ).

تصنيف الڤيروسات الرنوية (الشكل2)

الشكل (2)

الوبائيات:

> تصيب هذه الڤيروسات الحيوانات أيضاً، وغالباً ما تصيب نوعاً واحداً؛ باستثناء (SARS-CoV) الذي يصيب البشر والحيوانات (القرود، الكلاب، القطط، القوارض).

> تسبب هذه الڤيروسات نحو 10-35% من حالات الزكام الشائع.

> يمكن كشف الأضداد في أكثر من 80% من البالغين.

يبدو أنَّ الإصابة تزداد في فصلي الشتاء والخريف وأول فصل الربيع.

> وخلافاً للمعتاد حدثت فاشية بـ coronavirus عُرفت بالمتلازمة التنفسية الشديدة الحادة severe acute respiratory syndrome (SARS) بين عامي 2002- 2003، بدأت في شهر تشرين الثاني/نوڤمبر جنوبي الصين مسببة 8422 حالة في 29 بلداً، بلغت وفياتها 11%.

> كان 43% من هذه الوفيات في المرضى الذين تفوق أعمارهم 60 سنة.

> توقف انتشار (SARS) في شهر تموز/يوليو عام 2003.

> وبين تموز (2003) وأيار/مايو ( 2004) سُجل عدد قليل من الإصابات كان معظمها بسبب عدوى مخبرية.

> ولم تُسجَّل أي إصابة منذ أيار عام 2004.

علم الأوبئة الجزيئي molecular epidemiology

ڤيروسات الكورونا التاجية هي ڤيروسات حميدة وشائعة تصيب الإنسان والحيوان، وغالباً ما تسبب نزلات برد ونادراً ما تؤدي إلى إصابة تنفسية شديدة تهدد الحياة، أما ڤيروس الكورونا التاجي الخاص بهذه المتلازمة SARS coronavirus فقد تأكد انتقاله من الحيوان إلى الإنسان وذلك بعد أن أصبح متهيئاً لهذا الانتشار بالطفرة mutation التي حدثت فيه ومجموعة الخبن deletions التي طرأت عليه، ومن المرجح أنه أعاد تركيب نفسه recombination حتى امتلك القدرة للانتقال بين البشر والتحول من ڤيروس حميد إلى عدواني، وهذا ما أكدته الدراسات المخبرية والجينية كلها التي أجريت في معظم البلدان التي انتقل إليها الڤيروس.

فترة الحضانة

فترة الحضانة من 7 - 10 أيام.

عوامل الخطورة التي تسيء إلى الإنذار:

أكدت الدراسات الوبائية أن من أهم عوامل الخطورة:

-1 الأعمار المتقدمة.

-2 السكري.

-3 التهاب الكبد B المزمن والحالات المرضية المستبطنة الأخرى.

-4 وجود أعراض لا نموذجية.

-5 ارتفاع LDH حين القبول.

لم تسجل حالات وفاة في الأطفال أو المراهقين بحسب مصادر هونغ كونغ.

التظاهرات السريرية:

العلامات والأعراض:

SARS هو مرض ڤيروسي تنفسي خطر. والخمج اللاعرضي غير شائع.

تدوم بوادر المرض من 3 إلى 7 أيام ، وتتظاهر بارتفاع الحرارة 38ْ وتوعك وصداع وآلام عضلية، وخلافاً لباقي الحميات الڤيروسية تكون أعراض إصابة الطرق التنفسية العلوية نادرة.

ثم تبدأ الأعراض التنفسية بالظهور: سعال غير منتج، وزلة تنفسية، وقد تتطور الحالة إلى قصور تنفسي حاد وارتشاحات رئوية متزايدة على صورة الصدر غالباً ما يحتاج المريض معها إلى التهوية الآلية.

من المراجعات الدقيقة لكل التقارير المرصودة للمرضى الذين احتاجوا إلى الاستشفاء كانت أهم الأعراض والعلامات السريرية هي:

تصبح كل الأعراض السريرية (سعال - زلة - ألم جنبي) أكثر شيوعاً وشدة مع تقدم المرض.

حرارة	100%
السعال	96%
القشعريرة	52%
الآلام عضلية	49%
الزلة	46%
الصداع	39%
الأعراض الأقل شيوعاً

الإسهال	20%
الألم الصدري أو ذات الجنب	22%
احتقان البلعوم	17%
سيلان الأنف	14%

وقد تطلبت حالة 25% من المرضى انتقالهم إلى العناية المشددة لتطبيق التهوية الآلية، وغالباً ما تحدث الوفاة بسبب متلازمة الكرب التنفسي الحاد (ARDS) أو قصور الأعضاء المتعدد.

الموجودات المخبرية:

من الاضطرابات المخبرية الشائعة:

> انخفاض اللمفيات الكلي 66% .

> ارتفاع LDH 46% وهي علامة إنذارية سيئة.

> ارتفاع خميرة alanine aminotransferase.

> نقص صفيحات 30% في ذروة الطور التنفسي.

التشخيص:

يجب حين الشك بالمتلازمة التنفسية الحادة الشديدة أخذ عينات من مكانين على الأقل (الطرق التنفسية، البراز، مصل الدم) من أجل فحص PCR.

يجب أن يجرى PCR على نحو مبكر؛ وإذا استمرت الأعراض أو تفاقمت يعاد بعد 5-7 أيام.

- متلازمة الشرق الأوسط التنفسية (الشكل3).

الشكل (3)

ظهرت مؤخراً عدة إصابات بنوع جديد من coronavirus في منطقة الخليج العربي، سُميت متلازمة الشرق الأوسط التنفسية Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV).

ظهرت أول إصابة في الإمارات العربية في شهر أيلول/سبتمبر من عام 2012 في مريض عمره 82 سنة. سجلت 103 حالات مؤكدة للإصابة انتهت 49 حالة منها بالوفاة، حتى 23 آب /أغسطس 2013 توزعت الإصابات على 8 دول في العالم، وكان في جميع المصابين سوابق سفر إلى دول الخليج العربي أو سوابق تماس مع شخصٍ كان مسافراً إلى تلك المنطقة.

يُعتقد حالياً أنَّ مصدر الڤيروس هو الجمال والخفافيش.

> كانت الإصابات المميتة بسبب:

- ذات رئة.

- قصور كلوي حاد.

- مرض تنفسي حاد (ARDS).

- التهاب تأمور.

- التخثر المنتشر ضمن الأوعية (DIC) disseminated - intravascular coagulation .

الدول المسجلة للإصابات	عدد الحالات	الوفيات
المملكة السعودية	272	81
الإمارات العربية المتحدة	42	9
قطر	7	4
الأردن	4	3
سلطنة عُمان	2	2
الكويت	3	1
المملكة المتحدة	4	3
ألمانيا	2	1
فرنسا	2	1
إيطاليا	1	0
تونس	3	1
ماليزيا	1	1
الفيليبين	1	0
اليونان	1	0
المجموع الكلي	335	107

طرق الانتقال:

> ينتقل الڤيروس عن طريق:

- الرذاذ.

- الماء أو الطعام الملوث.

- لمس الأسطح والأدوات الملوثة ثم لمس الفم أو الأنف أو العين.

الآلية الإمراضية:

> يصيب الڤيروس الخلايا الظهارية المهدبة في البلعوم الأنفي بوساطة مستقبلات( aminopeptidase N) بالنسبة إلى المجموعة الأولى، ومستقبلات (sialic acid) بالنسبة إلى المجموعة الثانية.

> يؤدي تكاثر الڤيروس إلى أذية الخلايا المهدبة وتحريض إفراز السيتوكينات وبدء الحدثية الالتهابية؛ مع ظهور أعراض الزكام.

> أمَّا (SARS-CoV) فيصيب الطرق التنفسية بوساطة مستقبلات ( angiotensin-converting enzyme 2).

> يوجد الڤيروس في الدم والبول، ويستمر وجوده في البراز أكثر من شهرين.

> يبقى الڤيروس في الطرق التنفسية مدة 2-3 أسابيع.

التظاهرات السريرية

> فترة الحضانة 2-7 أيام، المجال من 1-14 يوماً.

> يتظاهر المرض بـــ:

- حمى 38.

- صداع.

- آلام عضلية.

- تعب ووهن.

- يليها بعد يوم أو يومين سعال غير منتج وزلة تنفسية.

> إسهال في نحو 25% من المرضى.

> قد تؤدي الإصابة إلى التهاب قصبات متكرر في الأطفال، وسورات حادة في المصابين بالداء الرئوي المُسد المزمن (COPD) chronic obstructive pulmonary disease..

> يحدث التهاب معدة وأمعاء في الرضع، قد يتحول إلى التهاب أمعاء وقولون نخري.

> تسوء الوظيفة التنفسية في الحالات الشديدة في الأسبوع الثاني من المرض لتتحول إلى (ARDS) وقصور أعضاء متعددة.

عوامل الخطورة

> عوامل الخطورة لحدوث الإصابة الشديدة:

- عمر أكبر من 50 سنة.

- وجود أمراض مرافقة (مرض قلبي، داء سكري، التهاب كبد).

- الحمل.

- المرض في الأطفال أقل شدة مما في البالغين.

الموجودات المخبرية والشعاعية :

> نقص اللمفيات (في 50% من المرضى). يصيب الخلايا (CD4) على نحو أساسي، وقد يصيب (CD8) و(NK) أيضاً.

> الكريات البيض طبيعية أو منخفضة قليلاً.

> قد تنقص الصفيحات في أثناء تقدم المرض.

> ارتفاع ناقلات الأمين.

> ارتفاع CK، LDH.

> ارتشاحات مختلفة الأشكال على صورة الصدر الشعاعية.

الشكل (4) ذكر 45 سنة مصاب بـ SARS ارتشاح في قاعدة الرئة اليسرى وتطورها إلى ارتشاحات ثنائية الجنب

التشخيص:

> يكون الــ (PCR) إيجابياً في نحو ثلث المرضى فقط في المراحل المبكرة (خلال الأسبوع الأول).

> يمكن كشف الأضداد في جميع المرضى تقريباً بطريقة (ELISA) أو بالتألق المناعي بحلول اليوم 28 للإصابة.

العلاج:

> لا يوجد علاج نوعي.

> استخدم الـــ ribavirin على نحو متكرر لكن لم يظهر له أثر مفيد في التجارب السريرية.

> أجريت 30 دراسة على ribavirin كانت نتائج 26 منها غير حاسمة، وكان مؤذياً في الدراسات الأربع الباقية.

> استخدمت الستيروئيدات على نحو واسع لكن فائدتها غير محددة، أجريت 29 دراسة على الستيروئيدات كانت نتائج 25 منها غير حاسمة ونتائج 4 منها مؤذية.

> هناك سبع دراسات على استخدام (IVIG) كانت جميعها غير حاسمة.

> وثلاث دراسات على (IFN type I) ودراستان على lopinavir وritonavir (LPV/r) كانت جميعها أيضاً غير حاسمة.

> والأساس في المعالجة هو الحفاظ على الوظيفة التنفسية ووظائف الأعضاء الأخرى وذلك بـ:

- الأكسجة، وقد يتطلب الأمر تهوية آلية للحفاظ على (SAT) بين 90-95%.

- الإماهة بالسوائل الوريدية.

- البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية بوصفها علاجاً لعامل ممرض مكتسب بالمجتمع حتى تأكيد التشخيص.

الوقاية

> صنعت لقاحات ضد العديد من الأنواع التي تصيب الحيوانات لكن لم يصنع لقاح للبشر حتى اليوم.

> يبقى اتباع أساليب الصحة العامة هو الأساس في الوقاية من الإصابة (غسل اليدين، عدم لمس العين أو الأنف أو الفم إلا بعد غسل اليدين، اتباع وسائل الوقاية المتبعة حين التعامل مع المريض أو أيٍّ من مفرزاته).