الفيروسات الكبدية الدنوية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الفيروسات الكبدية الدنوية

فيروسات كبديه دنويه

Hepatic DNA viruses - virus hépatiques des DNA

الأدواء الناجمة عن الڤيروسات الدنوية

الڤيروسات الكبدية الدنوية

أيمن علي

ڤيروس التهاب الكبد البائي

التهاب الكبد الڤيروسي ب Viral Hepatitis B

ڤيروس التهاب الكبد D

ڤيروس التهاب الكبد E

ڤيروس التهاب الكبد البائي

1ً- التهاب الكبد الڤيروسي ب Viral Hepatitis B

تعدّ العدوى بڤيروس التهاب الكبد الڤيروسي ب HBV infection مشكلة كبيرة للصحة العامة في مختلف أنحاء العالم، ويقدر عدد من أصيبوا بها بثلث سكان العالم (نحو ملياري إنسان)، وحدثت لدى بعضهم مناعة طبيعية ضد المرض، وبقي نحو 400 مليون منهم مصاب بعدوى مزمنة.

قد تترقى العدوى المزمنة بڤيروس التهاب الكبد ب إلى التشمع وانكسار المعاوضة الكبدية وسرطانة الخلية الكبدية hepatocellular carcinoma (HCC)، وعلى الرغم من أن معظم المصابين بعدوى التهاب الكبد ب المزمن لن يصابوا بهذه المضاعفات فإن 15-40% من هؤلاء (نحو 500000) يموتون سنوياً بسببها، ولكن توفر اللقاح الفعال والآمن إضافة إلى بعض المعالجات جعل من التهاب الكبد ب مرضاً يمكن الوقاية منه ومعالجته.

ڤيروس التهاب الكبد ب hepatitis B virus :

ڤيروس التهاب الكبد ب هو ڤيروس دنا DNA ذو طاقين double-stranded جزئياً وذو طاق واحد single-stranded جزئياً، وهو من فصيلة hepadnaviruses، يتكاثر بطريق الانتساخ العكوس reverse transcription بوساطة الرنا RNA. وعلى الرغم من وجوده في أنسجة مختلفة خارج الكبد (العقد اللمفية، وحيدات النوى في الدم المحيطي) فإن التناسخ الأساسي محصور في الكبد. يحتوي مجين genome الڤيروس أربعة أطر قراءة مفتوحة open reading frames ترمز إلى أربعة بروتينات أساسية:

-1 الجين S : يرمز إلى البروتين الغلافي أو المستضد السطحي hepatitis B surface antigen (HBsAg).

-2 الجين C : يرمز إلى بروتينات المستضد اللبي hepatitis B core antigen (HBcAg) والمستضد hepatitis B e antigen (HBeAg).

-3 الجين P أو (Pol): يرمز إلى بوليميراز الدنا DNA polymerase التي تحفز الانتساخ والانتساخ العكسي ضمن خطوات التنسخ replication الڤيروسي.

-4 الجين X يرمز إلى البروتين X، وهو بروتين ذو أهمية سريرية محدودة؛ بيد أن له شأناً تنظيمياً في تناسخ جينات الخلايا المضيفة والجينات الڤيروسية حتى العائدة منها إلى ڤيروسات أخرى كڤيروس عوز المناعة المكتسب HIV.

يعدّ ظهور المستضد السطحي HBsAg في المصل العلامة الأولى للعدوى بڤيروس التهاب الكبد ب. يتظاهر هذا المستضد في هيولى الخلايا الكبدية ويُميَّز نسيجياً بمظهر الزجاج المغشى ground-glass في الخلايا الكبدية.

ميِّزت ثمانية أنماط جينية لڤيروس التهاب الكبد ب (من A إلى H)، وتختلف نسب انتشار هذه الأنماط الجينية من منطقة جغرافية إلى أخرى، ويبدو أن لها شأناً مهماً في ترقي أمراض الكبد المرتبطة بالتهاب الكبد ب، كما تؤثر في الاستجابة للعلاج بالإنترفيرون -ومضادات الڤيروسات الفموية- الذي لم يصبح بعد أساسياً للبدء بالعلاج. والنمط الجيني D هو الأكثر شيوعاً في سورية بنسبة تتعدى 95%.

يؤدي اعتماد الاستنساخ الڤيروسي على الانتساخ العكوس للـ RNA -الذي يفتقد إلى آليات تصحيح التجارب proof reading- يؤدي إلى معدل مرتفع من الأخطاء (ومن ثمّ الطفرات) في أثناء نسخ المجين الڤيروسي HBV. تسبب بعض هذه الطفرات منع إنتاج المستضد HBeAg، ويكثر حدوثها في النمط الجيني D وبنسب أقل في الأنماط الأخرى. وبذلك يمكن تمييز نمطين لالتهاب الكبد المزمن: النمط السلبي HBe-Ag وهو النمط المسيطر في سورية ودول البحر الأبيض المتوسط؛ وتزداد نسبته على نحو تصاعدي في أوربا والولايات المتحدة، والنمط البري wild-type الإيجابي HBeAg ويرافقه تناسخ ڤيروسي عالٍ (< 10 6 نسخة/مل) مقارنة بسلبي HBeAg (> 10 5 نسخة/مل).

طرق الانتقال:

نقل الدم: انخفض هذا الاحتمال كثيراً بعد تطبيق الاختبارات المصلية على دماء المتبرعين بالدم واستبعاد المتبرعين إذا كان أحد الاختبارات التالية إيجابياً لديهم؛ سواء كان المستضد السطحي HBsAg أم Anti-HBc أم اختبار الحمض النووي nucleic acid testing (NAT). ويقدر الخطر المتبقي للعدوى بڤيروس التهاب الكبد البائي بحالة لكل 300000 حالة نقل دم في الولايات المتحدة، لكنه أعلى من ذلك في الصين حيث الوباء متوطن ويقدر بحالة لكل 17500من السكان.

الانتقال عبر الجلد: بوساطة الدم أو سوائل الجسم كتشارك الإبر الملوثة في مدمني المخدرات أو الوشم أو الوخز بالإبر الصينية.

الانتقال الجنسي: قد يكون السبب الأكثر أهمية في البلدان المتطورة؛ ويعد مسؤولاً عن 50% من حالات الخمج الحاد بالتهاب الكبد البائي بحسب بعض التقديرات، وهو أكثر انتشاراً في اللوطيين والأشخاص الذين لهم عدة شركاء جنسيين.

الانتقال ما حول الولادة: يرتبط خطر الانتقال من الأم إلى الوليد بحالة التكاثر الڤيروسي فهو نحو 90% إذا كانت الأم إيجابية ال HBeAg و30% إن كانت سلبيته، كما يرتبط على نحو أكثر دقة بمستوى HBV DNA. يحدث الانتقال حين الولادة نتيجة انتقال دم الأم إلى الوليد أو في أثناء مرور الوليد في القناة الولادية أو بعد الولادة بالتماس الحميم بين الأم ووليدها.

بيئة الرعاية الصحية: حيث ينتقل الڤيروس من مريض إلى مريض أو من مريض إلى أحد أفراد الرعاية الصحية بالأدوات الملوثة أو وخزة إبرة عرضاً، ومن النادر انتقاله من أحد أفراد الرعاية الصحية إلى مريض.

التحال (الديال) الدموي: يتعرض المصابون بالقصور الكلوي الموضوعون على التحال الدموي للعدوى بڤيروس التهاب الكبد البائي بنقل الدم؛ أو بتلوث آلات التحال؛ أو بالانتقال الأفقي بين الأشخاص في وحدة التحال. وقد انخفض احتمال الانتقال بهذا الطريق كثيراً بسبب الإجراءات الوقائية المتبعة.

السير الطبيعي:

الخمج المزمن بڤيروس التهاب الكبد البائي عملية ديناميكية. ويمكن تقسيم السير الطبيعي لالتهاب الكبد البائي إلى خمسة أطوار ليست بالضرورة متعاقبة.

(1) طور التحمل المناعي immune tolerance phase: يتميز بإيجابية HBeAg وبمستوى عالٍ من التكاثر الڤيروسي ينعكس بمستوى عالٍ من HBV DNA المصلي؛ مع مستويات طبيعية لناقلات الأمين، ويتميز نسيجياً بغياب الالتهاب النخري necroinflammation والتليف fibrosis؛ أو على الأكثر بوجود مستويات منخفضة بشدة منها. في أثناء هذا الطور يكون معدل فقد الـ HBeAg العفوي منخفضاً جداً. هذا الطور الأول أكثر شيوعاً ويستمر طويلاً في المصابين بالعدوى في فترة ما حول الولادة أو في السنوات الأولى من العمر.

(2) طور الارتكاس المناعي إيجابي المستضد e immune reactive HBeAg-positive phase : يتميز بإيجابية HBeAg وبمستوى تكاثر ڤيروسي منخفض نسبياً (مستويات HBV DNA منخفضة) مع مستويات مرتفعة ومتموجة لناقلات الأمين والتهاب نخري متوسط إلى شديد؛ إضافة إلى سرعة الترقي نحو التليف مقارنة بالطور السابق. يحدث هذا الطور بعد سنوات من مرحلة التحمل المناعي، وهو أكثر شيوعاً في المصابين بالعدوى في مرحلة البلوغ، وقد يستمر عدة أسابيع حتى عدة سنوات. يزداد في هذا الطور احتمال فقد الـ HBeAg العفوي وينتهي بالانقلاب المصلي إلى Anti-HBe .

(3) حالة حمل ڤيروس التهاب الكبد البائي حملاً غير فعال inactive HBV carrier state. وهو يعقب الانقلاب المصلي من HBeAg إلى أضداد anti-HBe. يتميز بمستوى HBV DNA منخفض جداً أو غير قابل للكشف وبناقلات أمين طبيعية. يجب متابعة هؤلاء المرضى مدة سنة على الأقل مع مراقبة ALT ËHBV DNA كل 3-4 شهور قبل تصنيف المريض بأنه حامل HBV غير فعال. يجب أن تبقى مستويات ALT باستمرار ضمن الحدود الطبيعية (نحو 40 وحدة دولية/مل) ومستويات HBV DNA أقل من 2000 وحدة دولية/مل. الإنذار بعيد المدى في هؤلاء المرضى جيد، وخطر التشمع وسرطانة الخلية الكبدية ضئيل جداً. يحدث الانقلاب المصلي العفوي مع فقد HBsAg وظهور أضداد anti-HBs في 1-3% سنوياً بعد سنوات من مستويات HBV DNA غير قابلة للكشف. وفي المقابل قد يحدث الترقي نحو التهاب الكبد البائي المزمن سلبي HBeAg، لذلك يجب مراقبة هؤلاء المرضى مدى الحياة بعيار ALT كل 6 شهور على الأقل بعد السنة الأولى وبعيارات الـ HBV DNA المتكررة دورياً.

(4) التهاب الكبد البائي المزمن سلبي المستضد e HBeAg-negative chronic hepatitis B: قد يعقب الانقلاب المصلي من HBeAg إلى Anti-HBe في أثناء طور التحمل المناعي، أو قد يحدث بعد سنوات أو عقود من حالة الحمل غير الفعال. يتميز بتفعيل (استنشاط) repucation دوري مع مستويات متموجة للـ HBV DNA وناقلات الأمين والتهاب كبد فعال. وهؤلاء المرضى معرضون بشدة لخطر ترقي التليف الكبدي والتشمع وسرطانة الخلية الكبدية (الشكل1).

الشكل (1): مخطط ترسيمي لسير التهاب الكبد B الطبيعي

(5) طور سلبية المستضد السطحي HBsAg: HBsAg-Negative Phase: بعد فقد HBsAg قد تستمر مستويات التكاثر الڤيروسي بالانخفاض مع HBV DNA قابل للكشف في الكبد وغير قابل للكشف في المصل؛ ومع ظهور أضداد anti-HBc مع أضداد Anti-HBs أو من دون ذلك. يترافق فقدHBsAg قبل ظهور التشمع وتحسن الإنذار ونقص خطر التشمع وسرطانة الخلية الكبدية. لا تعرف حتى اليوم القيمة السريرية للعدوى الكامنة بڤيروس التهاب الكبد البائي occult HBV infection (كشف HBV DNA في الكبد مع مستويات دون 200 وحدة دولية/مل أو غير قابلة للكشف في المصل). قد يؤدي التثبيط المناعي في هؤلاء الأشخاص إلى تفعيل التهاب الكبد البائي.

الموجودات السريرية:

التهاب الكبد البائي الحاد:

تراوح فترة الحضانة بين 4 أسابيع و6 أشهر. الأعراض السريرية مشابهة لأعراض التهاب الكبد أ الحاد (وهن عام، قهم، يرقان) مع ارتفاع ناقلات الأمين أكثر من 10 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي؛ والتي تعود إلى طبيعتها بعد الشفاء بفترة شهر حتى 4 أشهر. يتظاهر الطور البادري prodromal phase في 5-10% من الحالات بمتلازمة شبيهة بداء المصل serum sickness مع آلام عضلية وطفح جلدي ووذمة وعائية angioedema ونادراً بيلة بروتينية ودموية. وفي الأطفال قد يتظاهر التهاب الكبد البائي نادراً بالتهاب كبد لا يرقاني مع طفح حطاطي غير حاك على الوجه والأرداف والأطراف (التهاب جلد الأطراف الحطاطي الطفولي papular acrodermatitis of childhood ).

يعدّ العمر حين العدوى المحدد الأساسي للسير السريري؛ إذ يرافق العدوى قبل السنة الأولى من العمر احتمال عالٍ جداً للسير نحو التهاب الكبد البائي المزمن. أما العدوى في مرحلة البلوغ فقد تؤدي إلى التهاب كبد بائي حاد ظاهر سريرياً؛ بيد أن 1-5% من المصابين فقط يصاب بالخمج المزمن؛ والنسبة أعلى في المثبطين مناعياً، ويصاب 70% من المصابين بالعدوى في مرحلة البلوغ بالمرض مع سير تحت سريري (لا يرقاني)، ويصاب 30% فقط بالتهاب كبد يرقاني.

قصور الكبد الصاعق (الخاطف) fulminant hepatic failure نادر ويحدث في 0.5 -1 % من حالات التهاب الكبد الحاد البائي.

التهاب الكبد البائي المزمن chronic hepatitis B :

معظم المصابين بالتهاب الكبد البائي المزمن لاعرضيون؛ وإن ظهرت الأعراض كانت لا نوعية، وتشمل التعب والوهن والقهم. الفحص السريري غالباً ضمن الحدود الطبيعية؛ وقد تُكشف أحياناً ضخامة كبدية وطحالية.

قد يراجع المريض بأعراض تشمع الكبد وعلاماته وفرط الضغط البابي كاعتلال الدماغ الكبدي والحبن ونزف دوالي المري.

تتضمن التظاهرات خارج الكبدية الآلام المفصلية والتهاب المفاصل، والتهاب الشرايين المتعدد العقدي polyarteritis nodosa، والتهاب الكبيبات والكلية glomerulonephritis، وانصباب الجنب والتهاب التأمور ونادراً التهاب المعثكلة والتهاب العضلة القلبية.

التشخيص:

يعتمد تشخيص الخمج بڤيروس التهاب الكبد البائي HBV على وجود المستضد السطحي HBsAg. يُمَيَّز الخمج الحاد من المزمن بوجود الأضداد anti-HBc من النوع IgM مقابل الأضداد من النوع IgG للعدوى المزمنة (الشكل 2).

الشكل (2): المخطط المصلي للعدوى الحادة بفيروس التهاب الكبد البائي

ويشير وجود الأضداد IgM Anti-HBc إلى عدوى حديثة في الشهور الستة الماضية. يظهر HBeAg مبكراً حينما يكون التكاثر الڤيروسي في ذروته، وفي الحالات التي تتحدد ذاتياً يختفي بعد 2-3 أشهر لتظهر أضداد Anti-HBe .

في التهاب الكبد البائي المزمن بالنمط البري wild-type يتناسب وجود HBeAg مع فترة التكاثر الڤيروسي المرتفع؛ إذ يزيد مستوى HBV DNA على 10 6 نسخة/مل، ويكون احتمال العدوى مرتفعاً وأذيّة الكبد صريحة.

أما في المرضى المصابين بڤيروس طافر (التهاب الكبد المزمن البائي سلبي المستضد E HBeAg) فإن مستويات HBV DNA تتموج بين مستوى غير قابل للكشف ونحو 10 5 نسخة/مل مع كشف أضداد Anti-HBe في المصل.

يشير وجود أضداد Anti-HBs معزولة في المصل إلى مناعة محدثة باللقاح، ويشير وجود الأضداد Anti-HBs، Anti-HBe، Anti-HBc إلى عدوى سابقة بڤيروس التهاب الكبد البائي. أما وجود الأضداد Anti-HBc المعزولة فصعب التفسير، وقد يشير إلى عدوى حالية مع تكاثر ڤيروسي منخفض؛ أو عدوى سابقة بڤيروس التهاب الكبد البائي أو إيجابية كاذبة.

الوقاية:

تحظى الوقاية من التهاب الكبد ب باهتمام إدارات الصحة العامة في مختلف أنحاء العالم، وقد طبق الكثير من البلدان برامج للتلقيح الشامل بدءاً من مرحلة الرضاعة.

يستطب اللقاح للعاملين في الحقل الصحي والموضوعين على التحال ومدمني المخدرات حقناً والمخالطين في المنزل لمصاب بعدوى بڤيروس التهاب الكبد البائي. أكثر أنظمة الاستخدام شيوعاً وأكثرها فعالية هو نظام الجرعات الثلاث (حين الولادة وبعد شهر وبعد 6 أشهر) الذي تصل فعاليته إلى 90% في إنتاج أضداد Anti-HBs واقية.

تتطلب الوقاية بعد التعرض postexposure prophylaxis استخدام الغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد ب hepatitis B immune globulin (HBIG) بجرعة 0.06 ملغ/كغ؛ إضافة إلى اللقاح. وحين الاتصال الجنسي بشخص مصاب يجب إعطاء هذا الغلوبولين في أقل من أسبوعين. أما أطفال الأمهات المصابات فيجب أن يتلقوا هذا الغلوبولين مع الجرعة الأولى من اللقاح حين الولادة ومبكراً ما أمكن.

المعالجة:

التهاب الكبد الڤيروسي ب الحاد:

يشفى التهاب الكبد البائي الحاد في 95-99% من الحالات تلقائياً في البالغين مع تشكل أضداد Anti-HBs واقية، ولا يحتاجون إلى علاج. يجب إجراء تقييم المصابين بالتهاب كبد صاعق أو شديد من أجل زرع الكبد، وقد يستفيد هؤلاء من العلاج بمضادات الڤيروسات الفموية ولا سيما تينوفوڤير tenofovir والإنتيكاڤير entecavir.

التهاب الكبد الڤيروسي ب المزمن:

الهدف الأساسي من علاج التهاب الكبد البائي المزمن هو الوقاية من التشمع وانكسار المعاوضة الكبدية وسرطانة الخلية الكبدية. ويتحقق هذا الهدف على أكمل وجه باجتثاث الڤيروس البائي قبل حصول الأذيّة الكبدية غير العكوسة، ولكن من غير الممكن اجتثاث هذا الڤيروس لعدة أسباب منها: وجود خزانات أخرى للڤيروس خارج الكبد، واندماج الدنا DNA الڤيروسي بمجين Genome المضيف، وأخيراً وجود ما يدعى cccDNA ضمن نوى الخلايا الكبدية يعمل قالباً لنسخ الڤيروس من دون الحاجة إلى عدوى جديدة. تستخدم المشعرات التالية لتقييم نجاح العلاج: عودة ALT إلى الحد الطبيعي، انخفاض HBV DNA في المصل، وفقد HBeAg مع ظهور أضداده أو من دون ذلك، وفقد HBsAg، وأخيراً التحسن النسيجي للكبد.

لا يحتاج المرضى في مرحلة التحمل المناعي أو حالة الحمل المزمن غير الفعّال إلى العلاج، ويجب مراقبتهم بمعايرة ALT ËHBV DNA على نحو متكرر.

تتوفر حالياً سبعة أدوية يمكن استخدامها في علاج التهاب الكبد البائي تبدو في الجدول التالي:

رالأدوية المتوفرة لعلاج التهاب الكبد الڤيروسي ب

الإنترفيرون Interferon

interferon-α2a and 2b

pegylated interferon-α2a

مضاهيات النكليوتيدات/النكليوزيدات

Nucleotide/Nucleoside Analogs (NUC’s)

lamivudine

adefovir dipivoxil

entecavir

telbivudine

tenofovir disoproxil fumarate

يعطى الإنترفيرون حقناً تحت الجلد مدة 12 شهراً؛ إما 3 مرات أسبوعياً (الإنترفيرون التقليدي)، وإما مرة واحدة أسبوعياً (Pegylated IFN) ولا سيما في المرضى إيجابيي HBeAg. أما مضاهيات النكليوتيدات/النكليوزيدات فتعطى جرعة فموية يومية واحدة مدة غير محددة. من مساوئ هذه الأدوية الفموية نشوء مقاومة تجاهها ولا سيما الأميفودين والأديفوڤير والتلبيفودين بعد سنوات من استخدامها مما يفقدها فعاليتها، أما بالنسبة إلى الإنتيكاڤير والتينوفوڤير فمعدل نشوء المقاومة ضئيل للغاية، ويفضل البدء بها إن كانت متوفرة.

استطبابات العلاج هي ذاتها بالنسبة إلى التهاب الكبد المزمن إيجابي HBeAg أو سلبي HBeAg، وهي تعتمد على ثلاثة معايير:

> المستويات المصلية للـ HBV DNA .

> المستويات المصلية للـ ALT .

> شدة المرض الكبدي.

يجب أخذ العلاج في المصابين بمستويات HBV DNA فوق 2000 وحدة دولية/مل، ومستويات ALT فوق الحد الأعلى الطبيعي، وشدة المرض الكبدي مقدرة بخزعة الكبد إذا كانت متوسطة إلى شديدة بالنسبة إلى الفعالية الالتهابية النخرية، ومتوسطة بالنسبة إلى التليف. ويستطب العلاج حتى إذا كانت ALT طبيعية حين تحقق المعيارين الآخرين. أما في المصابين بتشمع الكبد فيستطب العلاج حين إيجابية HBV DNA بصرف النظر عن الرقم وعن مستوى ALT .

2ً- ڤيروس التهاب الكبد D

يحدث التهاب الكبد بالڤيروس D (Hepatitis D Virus= HDV) في مختلف أنحاء العالم، لكن أسباب الانتشار والحدوث تختلف على نحو كبير من منطقة إلى أخرى وتتأثر بنمط هجرة المرضى من مناطق ذات وبائية مرتفعة. يقدر أن 15 مليون مريض بالتهاب الكبد B المزمن مصابون بالتهاب كبد D مرافق خفي. يعود سبب ترافق الخمج بڤيروس التهاب الكبد D والخمج بڤيروس التهاب الكبد B إلى أن ڤيروس التهاب الكبد D هو ڤيروس RNA هجين يحوي أصغر مجين معروف (1.7 kb) يدمج المستضد السطحي لڤيروس التهاب الكبد B (HBsAg) بروتيناً لغلافه، ونتيجة لذلك لا يسبب ڤيروس التهاب الكبد D خمجاً إلا في الأشخاص المصابين بڤيروس التهاب الكبد B .

قد يُكتسب الخمج بالڤيروس D على نحو حاد مرافقاً coinfection ڤيروس التهاب الكبد B ويكون لذلك محدوداً زمنياً بمدة الخمج بڤيروس HBV، أو يحدث خمجاً حاداً في شخص مصاب بالتهاب كبد B مزمن (بما في ذلك الحامل غير الفعال) فيصبح مزمناً ويستمر ما دام ڤيروس التهاب الكبد B متوفراً والخمج به مستمراً. ولأن ڤيروس HDV يستخدم آلية الانتساخ الخاصة بڤيروس التهاب الكبد B فإنه يثبط استنساخه، ومن ثم فإن بروفيل (شاكلة) الواسمات المصلية يشير إلى استنساخ منخفض لڤيروس التهاب الكبد B ( HBsAg+, HBeAg-,Anti-HBe+) مع مستويات منخفضة للـ HBV DNA أو غير قابلة للكشف.

وللڤيروس ثمانية أنماط جينية تختلف في خصائصها السريرية وتوزعها الجغرافي، فالنمط II هو المنتشر في الشرق الأقصى؛ وهو أقل أذية من النمط I المنتشر في العالم الغربي وحوض المتوسط. أما النمط III فهو منتشر في أمريكا الوسطى والجنوبية ويؤدي الخمج به في مصاب بالتهاب كبد B مزمن إلى التهاب كبد شديد غالباً ما يكون صاعقاً.

المظاهر السريرية:

الخمج المرافق الحاد acute HBV-HDV coinfection :

يتميز بالتهاب كبد حاد قد يكون شديداً لكنه يشفى تلقائياً في معظم الحالات (80-95%) مع تصفية ڤيروس التهاب الكبد B ومن ثَمَّ ڤيروس التهاب الكبد D. يحدث التهاب الكبد الصاعق في نحو 5% من المصابين، وهذه النسبة أعلى عشر مرات من نسبة حدوثه في سياق التهاب الكبد B الحاد وحده.

الخمج المرافق المزمن chronic HBV-HDV infection:

يحدث حين الإصابة بخمج حاد بالڤيروس D في مصاب بالتهاب كبد مزمن B أو في حامل مزمن غير فعال، ويتميز بإصابة نسيجية أشد مما في الإصابة بالتهاب الكبد B وحده؛ وبسير سريري مزمن تتخلله نوب شبيهة بالتهاب الكبد الحاد، كما أنه يترقى نحو التشمع بنسبة أعلى وبسرعة أكبر.

التشخيص:

يتم التشخيص بمعايرة أضداد الڤيروس anti-HDV، والتمييز بين الأضداد IgM و IgG لا يساعد على التشخيص. يتأكد التشخيص بمعايرة HDV RNA التي تساعد أيضاً على مراقبة العلاج. تساعد معايرة anti-HBc من النوع IgG و IgM على التمييز بين الخمج الحاد المرافق (IgM anti-HBc+) والخمج التالي superinfection في مصاب سابقاً بالتهاب كبد B (IgG anti-HBc+).

العلاج:

العلاج المفضل هو Pegylated Interferon-α2a , 2b (PEG-IFN) مدة عام كامل، ولا تضيف الأدوية المضادة للڤيروسات الفموية أي فائدة. احتمال النكس بعد زرع الكبد أقل مما هو عليه في التهاب الكبد B.

3ً- ڤيروس التهاب الكبد E

ڤيروس التهاب الكبد E Hepatitis E Virus (HEV) سبب شائع لالتهاب الكبد الڤيروسي الحاد في الهند وأمريكا الوسطى وإفريقيا والشرق الأوسط، وهو مسؤول بحسب بعض التقديرات عن 54% من حالات التهاب الكبد الشديدة سريرياً في هذه البلدان. ينتقل على نحو رئيس بالطريق الفموي البرازي fecal-oral route، وقد ارتبطت معظم الفاشيات outbreaks باستهلاك ماء الشرب الملوث بالبراز. ومما تجدر ملاحظته هنا أن انتقاله من شخص إلى آخر غير شائع؛ وهو أمر غير اعتيادي لڤيروس معوي enteric. وقد سجل أعلى معدل إصابة في البالغين اليفعان young adults.

فيروس التهاب الكبد E هو ڤيروس رنا RNA من دون غلاف تم تمييزه عام 1983 واستنساخ مجينه عام 1991، له خمسة أنماط جينية، يصيب النمط 1 و2 الإنسان ولا سيما في مناطق توطنه، ويصيب النمطان 3 و4 الإنسان والخنزير ولا سيما في المناطق اللامستوطنة، أما النمط الخامس فمن منشأ طيري.

المظاهر السريرية:

يشبه التهاب الكبد E على نحو عام التهاب الكبد A. يصيب البالغين اليفعان ونادراً الأطفال، وله سير محدد ذاتياً self-limited . تراوح فترة الحضانة بين 20 و60 يوماً. البدء مفاجئ ومعظم الحالات يرقانية ولكن من دون مظاهر خارج كبدية، وهي أكثر شدة من سير التهاب الكبد A كالركودة الصفراوية المطولة prolonged cholestasis في أكثر من نصف المرضى. لا يوجد أي دليل على إحداثه قصوراً كبدياً حاداً في غير الحوامل؛ أو التهاباً كبدياً مزمناً في غير المثبطين مناعياً كالمرضى المزروع لهم الكبد أو المرضى المخموجين بفيروس HIV. تزول الأعراض السريرية وتتراجع الشذوذات المخبرية بمدة 6 أسابيع.

يحدث قصور الكبد الصاعق في 10-20% من النساء الحوامل المصابات بڤيروس التهاب الكبد E في الثلث الثالث من الحمل مع نسبة وفيات 15-25%.

الاختبارات المشخِّصة:

يتم التشخيص بإثبات وجود أضداد IgM anti-HEV أو إيجابية HEV RNA بطريقة الـ PCR. يظهر IgM anti-HEV مع بدء الأعراض ويختفي في معظم الحالات بمدة 6 أشهر، أما IgG anti-HEV فيظهر بعد 10-12 يوماً من المرض ويستمر سنوات ولا يعرف ما إذا كان يؤدي إلى وقاية مستمرة. يصبح HEV RNA غير قابل للكشف بعد فترة 3 أسابيع.

المعالجة والوقاية:

علاج الخمج الحاد عرضي وداعم، وتقوم الوقاية على تحسين شروط الصرف الصحي والحصول على الماء النظيف. لا يوجد غلوبولين مناعي ولا لقاح مرخص لهذا المرض حتى الآن.