logo

logo

logo

logo

logo

أمراض العضلة القلبية

امراض عضله قلبيه

myocardial diseases - maladies du myocarde



أمراض العضلة القلبية

فوزي النبهاني

اعتلال العضلة القلبية الضخامي

التظاهرات السريرية

الأسباب الوراثية

 اعتلال العضلة القلبية الحاصر

الفيزيولوجية المرضية

المعالجة

 

أولاً- اعتلال العضلة القلبية الضخامي

يعرّف اعتلال العضلة القلبية الضخاميhypertrophic cardiomyopathy بضخامة مهمّة في العضلة القلبية مع غياب عامل مسبب (الشكل 1).

التظاهرات السريرية

الشكل (1) منظر تشريحي (في الأعلى) وترسيمي (في الأسفل) لاعتلال العضلة القلبية الضخامي

1- السيرة المرضية:

تتضمن الصفاتُ النسيجية لاعتلال العضلة القلبية الضخامي سوءَ ترتيب الخلايا واختلال البنية الخلوية والتليّف. وإن أكثر الأماكن توضعاً في الإصابة البطينية هو الحجاب بين البطينين، ثم القمة فالقسم المتوسط من البطين. وتتحدد سماكة الجدار في قسم واحد في ثلث الحالات. وتؤدي الصفات النسيجية والشكلية التي تختلف في النمط الظاهر والتعبير السريري إلى السيرة المرضية غير المتوقعة المميزة لاعتلال العضلة القلبية الضخامي.

تبلغ نسبة الحدوث 1 في كل 500 شخص، وتكون عائلية. وهذا ما يجعل اعتلال العضلة القلبية الضخامي أشيع مرض قلبي وعائي ينتقل وراثياً. ويوجد هذا المرض في 0.5%  من المرضى المحوّلين لإجراء صدى قلبي، ويعدُّ السبب الرئيسي للموت المفاجئ في الرياضيين تحت سن الخامسة والثلاثين. 

2- الأعراض والعلامات:

أ-  قصور القلب: تتضمن الأعراض الزلة الجهدية والزلة الاشتدادية الليلية وسرعة التعب، وهي تنجم عن ارتفاع ضغط نهاية الانبساط في البطين الأيسر المحدث بسوء الوظيفة الانبساطية وانسداد مخرج البطين الأيسر في أثناء الانقباض. وتتفاقم هذه الأعراض بالحالات التي تزيد من سرعة القلب، وتنقص الحمل القَبْلي، وتقصر زمن الامتلاء الانبساطي، وتزيد من انسداد مخرج البطين الأيسر (مثل الجهد واللانظميات التسارعية)، أو تنقص المطاوعة (مثل الإقفار). ويتطور اعتلال العضلة القلبية الضخامي في 5-10% من المرضى إلى سوء وظيفة انقباضية شديد، يتميز  بترققٍ مترقٍ في جدار البطين الأيسـر وتوسع جوفه.

ب- إقفار العضلة القلبية: يحدث إقفار العضلة القلبية في اعتلال العضلة القلبية الضخامي السادّ وغير السادّ. وتشابه التظاهرات السريرية والتخطيطية هنا تلك التظاهرات التي تحدث في المتلازمات الإقفارية من دون اعتلال عضلة قلبية ضخامي. وتنجم آلية الإقفار في اعتلال العضلة القلبية الضخامي عن فقدان التناسب بين كمية الدم التي تتزود بها العضلة القلبية وبين الكمية التي تحتاج إليها.

ج- الغشي وما قبل الغشي: ينجم عن نقص الإرواء الدماغي التالي لعدم كفاية نتاج القلب. ويرافق هذه النوبَ الجهدُ واللانظميات القلبية.

د- الموت المفاجىء: تراوح نسبة الوفيات السنوية للاعتلال الضخامي بين 1- 6%،  ومعظم الوفيات مفاجئة وغير متوقعة. وليست خطورة الموت المفاجئ واحدة في المرضى كلهم؛ وتحدث 20% من حالاته في مرضى لاعرضيين. ويظهر أن الموت المفاجئ أشيع في الأطفال الكبار والبالغين اليافعين، ويندر وقوعه في العقد الأول من الحياة. تحدث 60% من حالاته في أثناء فترات عدم الفعالية، ويحدث الباقي تلو الجهد المفرط. وقد تسبب الآليات المولّدة للانظميات والآليات الإقفارية حدوث هبوط ضغط ونقصٍ في زمن الامتلاء الانبسـاطي، وزيادةٍ في انسداد مخرج البطين الأيسر.

الفحص السريري

أ- التأمل: قد يكشف تأمل الجملة الوريدية الوداجية موجة a بارزة تدل على ضخامة البطين الأيمن ونقص مطاوعته. 

ب - الجس: تنحرف صدمة القلب إلى الوحشي وتكون منتشرة. وتُحدث ضخامة البطين الأيسر دفعة قمّية قبيل انقباضية أو صوتاً رابعاً مجسوساً؛ كما يكون النبض السباتي مشطوراً.

ج - الإصغاء: يكون الصوت الأول سوياً ومسبوقاً بالصوت الرابع، ويكون الصوت الثاني سوياً أو مقسوماً تناقضياً بسبب تطاول زمن قذف البطين الأيسر في المرضى الذين لديهم انسـداد مخرج شـديد. أما النفخة الانقباضية الصاعدة المتخافتة الخشنة المرافقة لاعتلال العضلة القلبية الضخامي فأفضل ما تُسمع على حافة القص اليسرى، وتنتشر إلى حافة القص السفلية، ولا تنتشر إلى أوعية العنق أو الإبط. تخف النفخة والممال عبر مخرج البطين الأيسر بأي زيادة في الحمل القَبْلي (مناورة ڤالسالڤا، القرفصاء)، أو زيادة الحمل التِّلوي (قبض اليد). وتزداد النفخة والممال بأي نقص في الحمل القَبْلي (نترات، مدرّات، وقوف)، أو نقص الحمل التِّلْوي (موسعات الأوعية). وتُسمع نفخة القصور التاجي الشاملة للانقباض بالقمة وتنتشر إلى الإبط.

الأسباب الوراثية:

يحدث اعتلال العضلة القلبية الضخامي العائلي مرضاً موروثاً بصفة جسمية قاهرة في 50% من الحالات، أما الحالات الفردية من هذا المرض فتحدث بوصفهاطفرات تلقائية.

الاختبارات التشخيصية:

1- تخطيط كهربائية القلب، (الشكل 2) ويظهر:

أ- دلائل على ضخامة الأذينتين اليمنى واليسرى.

ب- موجات Q في الاتجاهات السفلية الجانبية.

ج - انحراف المحور نحو الأيسر.

د- ضخامة البطين الأيسر.

هـ- قصر PR.

الشكل (2) تخطيط كهربائية القلب لمريض مصاب باعتلال العضلة القلبية الضخامي

2- صورة الصدر الشعاعية: قـد يكون ظل القلب سوياً أو تُشاهد ضخامة قلبية. وتلاحظ ضخامة الأذينة اليسرى في معظم الحالات، وخاصة حينما يكون القصور التاجي شديداً.

3- الصدى القلبي أحادي البعد وثنائي البعد، وهو يُظهر: 

أ- ضخامة البطين الأيسر المركزية اللامتناظرة (الشكل3).

ب- صغر جوف البطين الأيسر.

ج- حركة الصمام التاجي للأمام في أثناء الانقباض (الشكل4).

د- نقص حركية الحجاب.

هـ- انغلاق الصمام الأبهري في منتصف الانقباض (الشكل5).

الشكل (3) ضخامة البطين الأيسـر المركزية اللامتناظرة.

الشكل (4) حركة الصمام التاجي للأمام في أثناء الانقباض.

الشكل (5) انغلاق الصمام الأبهري في منتصف الانقباض.

ويظهر الدوبلر:

أ- وجود ممال في مخرج البطين الأيسـر يزيد على 30ملم زئبق في أثناء الراحة، أو ممال محرض أكثر من  50ملم زئبق.

ب- وجود قصور تاجي مرافق.

4- القثطرة القلبية، وهي تبين:

أ- وجود ممال ضغطي في مخرج البطين الأيسر تحت الصمام الأبهري.

ب- ارتفاع ضغط نهاية الانبساط في البطين الأيسر والبطين الأيمن.

ج- ارتفاع الضغط الإسفيني وضغط الشريان الرئوي.

د- يبدي تصوير البطين الأيسر ضخامة هذا البطين وصغر جوفه وتبارز الحجاب.

تدبير اعتلال العضلة القلبية الضخامي

اعتلال ضخامي مع انسداد

اعتلال ضخامي من دون انسداد

1- حاصرات بيتا.

1- حاصرات بيتا مع/أو الفيراباميل.

2- حاصرات بيتا مع الديزوبيراميد أو دونه إن استمر الانسداد.

2- مدرّات (عند وجود احتقان).

3- مدرات (حين وجود احتقان).

3- زرع القلب.

4- الفيراباميل بدلاً من الديزوبيراميد في حال استمرار الأعراض.

4- مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين، مدرّات، ديجوكسين في الاعتلال الضخامي التوسعي في مراحله الانتهائية.

5- اجتثاث الحجاب بالكحول مع / أو الإنظام ثنائي الحجرات.                 

 

6- قطع الحجاب أو بضعه.

 

اعتلال عضلة قلبية ضخامي مضاعف بلا نظمية

رجفان أذيني

تسرع بطيني

1- قلب نظم بالتيار المباشر حين وجود        أعراض لا مسـتقرة.

1- الأميودارون أو زرع مزيل الرجفان القلبي للتسرع البطيني غير المحتمل في المرضى ذوي الخطورة العالية.

 

2- حاصرات بيتا و / أو الفيراباميل للسيطرة على السرعة.

2- مزيل الرجفان القلبي مع الإنظام للناجين من توقف القلب.

 

3- الديزوبيراميد أو السوتالول للحفاظ على النظم الجيبي السوي.

3- زرع القلب للتسرع البطيني المعند.

 

4-    الأميودارون في الحالات المعندة.

 

 

5-    إنظام ثنائي الحجرات في المرضى ذوي الأعراض المستمرة وفشلت معالجتهم دوائياً.

 

 

6- المميعات في الرجفان الأذيني المعاود أو المزمن.

 

 

 

 

1- المعالجة الدوائية:  

أ- حاصرات بيتا فعالة في تخفيف الذبحة والزلّة والغشي في 70% من المرضى. ويجب عدم استخدام حاصرات بيتا التي لها صفات إضافية حاصرة لألفا، مثل الكارڤيديلول  واللابيتالول بسبب خواصها الإضافية الموسعة للأوعية. 

ب- تستخدم حاصرات الكلسيوم في وجود مضاد استطباب لاستعمال حاصرات بيتا. ولحاصرات الكلسيوم تأثير سلبي في العضلة القلبية، وهي تنقص سرعة القلب والضغط الشرياني. غير أن لها أيضاً تأثيرات مفيدة للوظيفة الانبساطية بتحسينها الامتلاء الانبساطي السريع. ويبدو هذا التأثير محصوراً في حاصرات الكلسيوم اللاديهيدروبيريدينية مثل الفيراباميل والديلتيازيم.

ج- الديزوبيراميد عامل مضاد للانظميات من زمرة 1A، وقـد  يكون بديلاً فعالاً أو مشاركاً للمعالجة بحاصرات بيتا وحاصرات الكلسيوم.

جدول المعالجة الدوائية لاعتلال العضلة القلبية الضخامي

 

الدواء 

الجرعة القياسية   ملغ / يوم 

حاصرات بيتا

بروبرانولول

80-240

ميتوبرولول

50– 200

أتينولول  

50-100

حاصرات قنوات الكلسيوم

فيراباميل  

120-360

ديلتيازيم

120-360

مضادات اللانظميات

ديزوبيراميد  

400-1200

أميودارون    

200-400

سوتالول

160-320

 

2-  المعالجة اللادوائية: 

يعدّ زرع القلب الخيار الوحيد لمرضى اعتلال العضلة القلبية الضخامي غير السادّ وذوي الأعراض الشديدة. أما المرضى الذين لديهم انسداد في مخرج البطين الأيسر، وتستمر الأعراض عندهم على الرغم من المعالجة الدوائية المثلى فهم مرشـحون لتركيب ناظم (صانع) خُطاً ثنائي الحجرات، وقطع عضلة الحجاب أو بضعها مع تبديل الصمام التاجي أو من دونه، واجتثاث الحجاب بالكحول بوساطة القثطرة التداخلية.

 

ثانياً - اعتلال العضلة القلبية التوسعي

يعدُّ اعتلال العضلة القلبية التوسُّعي dilated cardiomyopathy أشيع اعتلالات العضلة القلبية (الشكل6). وينجم هذا الاعتلال عن طيف واسع من الحالات التي تحرّض أذية الخلية العضلية القلبية أو فقدانها، ويتميز بضخامة أحد البطينين أو كليهما مع سوء الوظيفة الانقباضية؛ مما يؤدي إلى قصور مترقٍّ مع نقص شديد في وظيفة البطين الانقباضية.

الشكل (6) منظر تشريحي (في الأيمن) وترسيمي (في الأيسر) لاعتلال العضلة القلبية التوسعي، وبينهما منظر ترسيمي للقلب الطبيعي.

تحرّض الآلياتُ المعاوضة المترافقة بقصور القلب التنظيم الانعكاسي للمقوية الودية ومحور الرينين - أنجيوتنسين؛ الأمر الذي يسبب زيادةً في تحرر الفازوبريسين والألدوستيرون والببتيد الأذيني الطارح للصوديوم.

ينجم عن تحريض هذه السبل الهرمونية كل من تمدد الحجم والتقبض الوعائي، وهذا ما يزيد في نقص نتاج القلب.

البُقيا

تبلغ نسبة الوفيات في 60 يوماً تِلو القبول في المستشفى بسبب هجمة قصور قلب احتقاني - وهو أحد أشكال اعتلال العضلة القلبية - 8-20%، وتصل النسبة بعد خمس سنوات إلى 42% في النساء، و62% في الرجال.

العمر

قد يتظاهر اعتلال العضلة القلبية التوسعي سريرياً في مجموعة واسعة من الأعمار، أشيعها العقود الثلاثة الأولى من العمر.

الأعراض

تتظاهر الإصابة بأعراض منها التعب والزلّة الجهدية والزّلة الاضطجاعية والاشتدادية الليلية والوذمات. ويُظهر الفحص السريري تسرعاً في ضربات القلب وفي التنفس، وسماع صوت ثالث أو رابع أو كليهما، وضخامة كبدية، وجزراً كبدياً وداجياً، وخراخر قاعدية ووذمة محيطية.

 الأسباب

الشكل (7) صورة الصدر الشعاعية لمريض لديه اعتلال عضلة قلبية توسعي.

لا يمكن كشف سبب واضح لاعتلال العضلة القلبية التوسعي في نحو 50% من الحالات، ويدعى حينئذٍ اعتلال العضلة القلبية التوسعي مجهول السبب (البدئي). أما في الحالات الأخرى فهناك أسباب وراثية، أو إقفارية قلبية، أو خمجية (فيروس كوكساكي وفيروس نقص المناعة المكتسب - الأوالي - داء شاغاس).وقد تكون الكحولية هي سبب هذا الاعتلال. وللمعادن الثقيلة التي تدخل في تركيب بعض الأدوية دور في إحداث المرض؛ كما تُتَّهم بعض الأدوية كالإيميتين والأنثراسيكلين (دونوروبيسين ودوكسوروبيسين) في ذلك. ويعتقد أن حالات فقر الدم والانسمام الدرقي والحمل قد تفضي إلى هذه الإصابة. ويوجَّه الشك أيضاً إلى أمراض أخرى ربما تسببه، ومنها أدواء خزن الغليكوجين، وعوز الثيامين والزنك، ونقص فسفات الدم، والداء النشواني، والاضطرابات العصبية العضلية.

الفحوص المخبرية:

    تشمل هذه الفحوص الواسمات الحيوية القلبية للتفريق بين مرض القلب الإقفاري واعتلال العضلة القلبية التوسعي. كما ينبغي معايرة الببتيد الطارح للصوديوم، وفحص وظائف الدرق، وتعداد كريات الدم، وإجراء اختبار الحمل واختبارات وظائف الكلية (بولة، كرياتينين)، وسرعة التثفل، والضد المضاد للنواة ANA.

صورة الصدر الشعاعية:

تظهر صورة الصدر الشعاعية وجود ضخامة قلبية وعلامات وذمة رئوية ووذمة سنخية (الشكل 7).

الصدى القلبي:

يبدي الصدى القلبي أحادي البعد وثنائي البعد توسع البطين الأيسر ورقّة جدره ونقص حركيةٍ معمّماً (الشكل 8).

يعدّ الصدى القلبي حجر الزاوية في تشخيص المصابين باعتلال عضلة قلبية توسعي ونقص الجزء المقذوف وتقييمهم وتدبيرهم. يفيد الدوبلر والدوبلر الملون في تقييم القصورات الصمامية (الصمام التاجي خاصة) الناجمة عن توسع الحلقة (الشكل 9)، وفي تقييم الضغط الرئوي ونمط نقص مطاوعة البطين (استرخاء متأخر، سوي كاذب، حاصر في الحالات الشديدة).

الشكل (8) صدى قلبي ثنائي البعد لمريض مصاب باعتلال عضلة قلبية توسعي.

الشكل (9) قصور الصمام التاجي في مريض لديه اعتلال عضلة قلبية توسعي.

تخطيط كهربائية القلب:

قد يبدي تخطيط كهربائية القلب واحدة أو أكثر من العلامات التخطيطية التالية: حصار غصن أيسر، ونقص تطور موجة R في الاتجاهات الصدرية، وتشاهد موجات Q أمامية في المرضى المصابين بتليّف مهم في البطين الأيسر (مع سلامة الشرايين الإكليلية)؛ كما تلاحظ ضخامة بطين أيسر، وتوسع أذينة يسرى، وتبدلات لانوعية في وصلة ST وموجة T، ولانظميات سريعة أذينية وبطينية (تسرعات بطينية وفوق بطينية)، ورجفان أذيني.

القثطرة القلبية:

تفيد في نفي إصابة الشرايين الإكليلية وقياس ضغط نهاية الانبساط في البطين الأيسر والضغط الرئوي. ويظهر تصوير البطين الأيسر الوعائي توسع هذا البطين ونقص حركية معمّماً، ويحدد شدة القصور التاجي إن وجد. ويمكن أخذ خزعة من العضلة القلبية، غير أن استخدامها المنوالي ما يزال موضع جدل.

تدبير اعتلال العضلة القلبية التوسعي

1- المعالجة الدوائية:

تهدف المعالجة الدوائية إلى تخفيف الأعراض وتحسين نتاج القلب وإنقاص فترة الاستشفاء وإطالة البقيا.

وقد تكون الستيروئيدات القشرية والآزاثيوبرين مفيدة في اعتلال العضلة القلبية التوسعي التالي لالتهاب العضلة القلبية كما أظهرت بعض الدراسات الصغيرة.

أ- مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين، مثل الإينالابريل enalapril والكابتوبريل captopril، التي يجب استعمالها منذ البدء. وقد أظهرت الدراسات أن إضافتها إلى المعالجة التقليدية تقلل نسبة الوفيات القلبية بمقدار 31% خلال سنة. وهي تنقص المقاومة الوعائية والحمل التِّلْوي وتزيد نتاج القلب.

ب- الديجوكسين يحسّن الأعراض، ولكن لا تأثير له في البقيا.

ج- مدرات العروة التي تعد ضرورية باستخدامها معالجة مشاركة حينما تنجم الأعراض عن احتباس الصوديوم. تحدث هذه المدرات نقصاً في البوتاسيوم والمغنزيوم؛ لذا هناك ضرورة لمراقبة الشوارد عند استخامها وإعطاء المعالجة المعيضة.

د- حاصرات بيتا، كالميتوبرولول metoprolol المديد التأثير، والكارفيديلول carvedilol. وهي تنقص نسبة الوفيات القلبية إلى نحو 40% تقريباً؛ كما تقلل الحاجة إلى الأكسجين وتحسن الامتلاء وتنقص التقبض الوعائي (تأثير خاص بالكارفيديلول لأنه حاصر بيتا وألفا في آن واحد).

هـ- موسعات الأوعية، كالهيدرالازين hydralazine والنترات nitrate، وهي تنقص الوفيات القلبية بنسبة 36% حين إضافتها إلى المعالجة التقليدية. فالهيدرالازين موسع وعائي محيطي وينقص الحمل التِّلوي؛ أما النترات فتؤدي إلى توسيع الأوردة وإرخاء الشُّرينات وإنقاص الحملين القبلي والتِّلوي.

 و- المدرات الحافظة للبوتاسيوم، ومنها السبيرونولاكتون spironolactone الذي يعمل حاصراً لمستقبلات الألدوستيرون. وحين مشاركته بمثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين يعمل على كسر حلقة احتباس الصوديوم وفرط حمل السوائل المحرَّضة بفعل محور الرينين - أنجيوتنسين. وعندما يضاف إلى المعالجة القياسية لقصور القلب (مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين والمدرات والديجوكسين) ينقص الاستشفاء بنسبة 35% والوفيات القلبية بنسبة 30%، ويحدث تحسناً في التصنيف الوظيفي بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب (NYHA).

ز- مضادات التخثر، وتستخدم في حال وجود رجفان أذيني أو خثرات جدارية.

2- المعالجة اللادوائية:

وفيها يتم زرع مزيل الرجفان البطيني مع ناظم (صانع) خُطاً ثلاثي الحجرات أو من دونه ابتغاء المعالجة بإعادة التزامن القلبي.

3- المعالجة الجراحية:

تعتمد على إعادة تشكيل البطين الأيسر مع تصنيع الصمام التاجي في حال وجود قصور تاجي مرافق، أو زرع الأجهزة الداعمة، أو ازدراع القلب في الحالات المعتمدة على المعالجة الدوائية.

 

ثالثاً - اعتلال العضلة القلبية الحاصر

يعرف اعتلال العضلة القلبية الحاصر restrictive cardiomyopathy بشذوذ الوظيفة الانبساطية مع وظيفة انقباضية محافظ عليها نسبياً (على الأقل في المراحل الباكرة من المرض). سريرياً هناك صعوبة في التفريق بين اعتلال العضلة القلبية الحاصر والتهاب التأمور العاصر القابل للعلاج.

يشير تعبير اعتلال العضلة القلبية الحاصر إلى مجموعة من الاضطرابات الاندخالية البدئية أو الثانوية التي تصيب العضلة القلبية، وتؤدي إلى عدم قدرة أجواف القلب على الامتلاء كما ينبغي، وعدم قدرتها على ضخ الدم بشكل كافٍ.

إن اعتلال العضلة القلبية الحاصر مرض نادر، وليس للوراثة علاقة مباشرة بحدوثه، لكن بعض الأمراض التي تحدثه قـد تنتقل وراثياً.

الفيزيولوجية المرضية

 المشكلة الفيزيولوجية في اعتلال العضلة القلبية الحاصر هي شذوذ الوظيفة الانبساطية حيث ترتفع ضغوط الامتلاء الانبساطية وينتهي الامتلاء باكراً نسبياً في الانبساط.

لا تتأثر الوظيفة الانقباضية في المراحل الباكرة من سـير المرض. وعلى الرغم من وجود أعراض قصور القلب وعلاماته لا تحدث ضخامة أو توسع في البطينات، ويبقى الجزء المقذوف للبطين الأيسر سوياً أو ينقص نقصاناً خفيفاً.

التواتر

اعتلال العضلة القلبية الحاصر نادر، وتقدر نسـبة حدوثـه بـ 1: 1000، ويصيب الأفراد في كل الأعمار، وإصابات الذكور والإناث متساوية.

التوقعات والإنذار

تبلغ نسبة البُقيا خمس سنوات 30%، والمعالجة غير فعالة عادة، وتهدف إلى السيطرة على الأعراض من دون أن تحسن الإنذار. وتميل الحالة إلى أن تزداد سـوءاً مع الزمن، لكن بعض المصابين باعتلال العضلة القلبية الحاصر قد يكونون مرشـحين لازدراع القلب، والإنذار في الأطفال أسوأ، ويموت المرضى عادة بسبب اللانظميات المميتة وترقي قصور قلب وسوء الوظيفة الكبدية.

التشريح

يبقى القلب صغيراً نسبياً في اعتلال العضلة القلبية الحاصر على الرغم من سيطرة أعراض قصور القلب الاحتقاني بخلاف اعتلالات العضلة القلبية الأخرى. وتعد ثخانة التأمور المفتاح في تمييز اعتلال العضلة القلبية الحاصر من التهاب التأمور العاصر، ويوجه تكلس التأمور نحو التهاب التأمور العاصر.

الأعراض والعلامات

تتضمن أعراض اعتلال العضلة القلبية الحاصر التعب والوذمة والسعال والزلة الجهدية ونقص تحمل الجهد والزلة الاضطجاعية والاشتدادية الليلية والغثيان ووذمات الطرفين السفليين والحبن.

الفحوص التشخيصية

تشمل الفحوص التشخيصية تخطيط كهربائية القلب والصدى القلبي وتصوير الشرايين الإكليلية الوعائي، وصورة الصدر الشعاعية والتصوير الطبقي المحوري المحوسب والرنين المغنطيسي.

تتضمن المعايير التشخيصية غياب الضخامة القلبية في صورة الصدر الشعاعية على الرغم من إمكان مشاهدة علامات تتفق وارتفاع الضغط الوريدي الرئوي. تظهر جدر البطين وحجومه بالصدى القلبي سوية مع وظيفة انقباضية سوية أو قريبة من السواء. يلاحظ توسع الأذينات مع توسع الأجوف السفلي وعدم تغير حجمه في أثناء الشهيق العميق (ينقص حجمه في الأحوال السوية إلى 50% في أثناء الشهيق)، ويلاحظ تسطح في حركة الجدار الخلفي خلال الانبساط بالصدى أحادي البعد، وعدم تسمك التأمور. يفيد الدوبلر النسيجي في التفريق بين اعتلال العضلة القلبية الحاصر والتهاب التأمور العاصر حيث تنقص سرعة موجة A و E بحركة حلقة التاجي بالأول وتزداد بالثاني.

تظهر القثطرة القلبية ارتفاع وتساوي الضغط الوسطي للأذينة اليمنى ونهاية الانبساط في البطين الأيمن والانبساطي الرئوي ونهاية الانبساط في البطين الأيسر (الشكل 10).

الشكل (10) مخطط ضغوط أجواف القلب لمريض لديه اعتلال عضلة قلبية حاصر.

الشكل (11) تكلس تأموري وجَنَبي بالتصوير الطبقي المحوري المحوسب عند مريض لديه التهاب تأمور عاصر.

ويلاحظ مظهر الغطسة والتسطح المسوى (الهضبة) «dip and plateau» في القسم الانبساطي من مخطط ضغط البطين.

يفيد التصوير الطبقي المحوسب والتصوير بالرنين المغنطيسي في تحري سماكة التأمور والتفريق بين اعتلال العضلة القلبية الحاصر والتهاب التأمور العاصر؛ إذ تكون السماكة بالأول أقل من 4 ملم (الشكل 11).

التشخيص التفريقي

قد يكون من الصعوبة بمكان تمييز اعتلال العضلة القلبية الحاصر من التهاب التأمور العاصر، ويعدّ التصوير بالرنين المغنطيسي وسيلة تشخيصية مفيدة وغير باضعة في هذه الحالة لأنه يظهر بوضوح ثخانة التأمور، ويمكن أن يزود بمعلومات إضافية للمساعدة على تشخيص بعض الحالات الاندخالية التي تسبب اعتلال عضلة قلبية حاصر.

وكذلك يفيد التصوير الطبقي المحوري في كشف التكلسات التأمورية التي تدل على التهاب التأمور العاصر؛ إلا أن أكثر من 50% من مرضى التهاب التأمور العاصر ليس لديهم تكلس تأموري، كما قـد يشـاهد تسـمك تأموري خفيف في بعض مرضى اعتلال العضلة القلبية الحاصر. وفي هذه الحالات قد يكون تحليل عينات خزعة العضلة القلبية ضرورياً لوضع التشخيص.

وأخيراً يبقى الاستقصاء الجراحي الوسيلة الوحيدة للتمييز الواضح بين اعتلال العضلة القلبية الحاصر والتهاب التأمور العاصر في بعض المرضى.

المعالجة

لا توجد معالجة نوعية لاعتلال العضلة القلبية الحاصر، والتفتيش عن السبب المؤدي إلى هذه الحالة ضروري. ولكن إن كشفت الحالة المسببة فقـد تكون غير قابلة للشفاء، وقد يكون من الضروري إجراء ازدراع القلب.

تستخدم عـدة أدوية للسيطرة على الأعراض وتتضمن: حاصرات قنوات الكلسيوم وحاصرات بيتا ومثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II والمركبات المانحة لأكسيد النتريك؛ وقد تستخدم المدرات لإزالة السوائل لكن استعمالها المفرط قد يسيء لأعراض المريض.

 

التصنيف : قلبية
النوع : قلبية
المجلد: المجلد الثالث
رقم الصفحة ضمن المجلد : 231
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 555
الكل : 29660410
اليوم : 40420