الأدواء الخمجية الناجمة عن اللولبيات

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأدواء الخمجية الناجمة عن اللولبيات

ادواء خمجيه ناجمه عن لولبيات

Infectious diseases caused by tubercles - maladies infectieuses causées par les tubercules

الأدواء الخمجية الناجمة عن اللولبيات

عبد الحميد خلف

اللولبيات الشاحبة

البَريميات

البورلية

1ً- اللولبيات الشاحبة

اللولبيات الشاحبة Treponema pallidum جراثيم حلزونية الشكل متحركة، تنتمي إلى جنس اللولبيات Treponema أحد أجناس فصيلة الملتويات Spirochaetaceae، وهي العامل المسبب لداء السفلس syphilis (الإفرنجي)، ويعد الإنسان الثوي الطبيعي لها على الرغم من احتمال إصابة الكائنات الحية الأخرى.

الوبائيات:

يُقدّر عدد الإصابات في العالم بنحو 12 مليون إصابة سنوياً، معظمها في المنطقة جنوبي الصحراء الكُبرى وأمريكا الجنوبية والصين وجنوب شرقي آسيا، ويقدر عدد الإصابات الخِلْقية congenital بنحو مليون إصابة سنوياً، وتكون معظم إصابات الإناث بعمر 15-30 سنة، وإصابات الذكور بعمر 15-55 سنة.

السراية (الانتقال)Transmission :

يحدث الانتقال في معظم الحالات بالاتصال الجنسي، وقد تحدث بالتقبيل أو نقل الدم أو داخل الرحم (من الحامل إلى الجنين)، وفي حالات نادرة بملامسة الآفات الجلدية. يكون الشخص مُعْدِياً ولا سيما في المراحل الأولى، لكنه يصبح عملياً غير مُعْدٍ بطريق الجنس بعد 4 سنوات من الإصابة ولو لم يعالج.

المسار الطبيعي:

تخترق اللولبيةُ الشاحبةُ الغشاءَ المخاطي السليم أو الجلدَ غير السليم بسرعة، وفي عدة ساعات تدخل الأوعية اللمفية والدم، وتنتشر في الجسم قبل ظهور الآفة الأولية primary lesion، ويكون الدم عادةً مُعْدِياً في هذه المرحلة. يُقدّر زمن الجيل (زمن التضاعف) generation time بنحو ثلاثين ساعة، وتتناسب فترة الحضانة عكساً مع عدد اللولبيات الداخلة إلى الجسم، ويصل عدد اللولبيات إلى نحو عشرة ملايين جرثومة في غرام واحد من النسيج قبل أن تظهر الآفة الأولية. تدوم فترة الحضانة هذه نحو 4-6 أسابيع ثم تظهر الآفة الأولية (السفلس الأولي primary syphilis ) التي تدوم 4-6 أسابيع ثم تختفي ولو من دون معالجة.

قد تظهر على المريض إن لم يُعالج أعراض السفلس الثانوي secondary syphilis وعلاماته بعد نحو ستة أسابيع من شفاء الآفة الأولية، ولكن قد يظهر السفلس الثانوي قبل شفاء السفلس الأولي في 15% من المرضى ولا سيما حاملي فيروس العوز المناعي البشري HIV. وقد يدخل المريض مرحلة السفلس الخافي latent syphilis من دون المرور بمرحلة السفلس الثانوي. يدوم السفلس الثانوي نحو 6 أسابيع ثم يختفي.

يدخل المريض إذا لم يُعالج مرحلة السفلس الخافي، ولا تشاهد هنا أعراض أو علامات سريرية، لكن الفحوص المخبرية تكون إيجابية، وتُقْسم هذه المرحلة مرحلتين، تُدْعى

الأولى الإفرنجي الخافي الباكر early latent تمتد حتى اثني عشر شهراً من الآفة الأولية، وتُدعى الثانية الإفرنجي الخافي المتأخر Late latent وتبدأ بعد اثني عشر شهراً من الآفة الأولية.

الشكل (1): قرحة في مصاب بالإفرنجي الأولي

يظهر الإفرنجي المتأخر late syphilis أو ما يُسمّى السفلس الثالثي syphilis tertiary في نحو ثلث المرضى غير المعالجين بعد سنوات من الإصابة بالإفرنجي.

وقد أصبحت رؤية المراحل المذكورة أعلاه نادرة ولا سيما السفلس المتأخر بعد أن توفرت الأدوية الفعالة ضد السفلس.

التظاهرات السريرية:

أطْلِقتْ قديماً على السفلس تسمية المُقلّد الأكبر the great imitator؛ لأنه يصيب جميع أعضاء الجسم تقريباً. وتختلف الأعراض والعلامات بحسب مراحل المرض وأشكاله.

> السفلس الأوليprimary syphilis : (الشكل 1) تبدأ الآفة بشكل حَطاطة papule وحيدة، غير مؤلمة، تَتَقرّح بسرعة وتصبح جاسّة صلبة indurated ذات قوام غضروفي بِالْجَس. تظهر هذه الآفة على المنطقة التي حدث فيها الاتصال الجنسي (الناحية التناسلية أو الفم)، لكن قد تُرى آفات غير نموذجية كأن تكون القرحات متعددة أو تظهر بشكل حَطاطة فقط، وربما لا تظهر أيّ آفة أبداً. تدوم القرحة نحو 4-6 أسابيع، ويرافقها تضخّم العقد اللمفية التي تُشاهد بعد أسبوع من ظهور الآفة الأولية، وتكون هذه العقد قاسية غير مؤلمة، وقد تدوم عِدّة أشهر.

يتضمن التشخيص التفريقي لهذه المرحلة عدة أمراض، منها: الحلأ (الهربس) البسيط herpes simplex، القُريح chancroid، داء الدونوفانيات donovanosis، داء بهجت Behget، الرضوض.

> السفلس الثانوي secondary syphilis: تظهر الأعراض والعلامات بعد نحو 6 أسابيع من شفاء السفلس الأولي، ولكنه قد يُرى مع السفلس الأولي أو مباشرةً بعده في 15% من المرضى ولا سيما المصابين بالإيدز AIDS. تشمل تظاهرات الإفرنجي الثانوي ضخامة العقد اللمفية المعممة، والتهاب السحايا، والصداع، ونقص الوزن، وألم البلعوم، والحمى، والتهاب الكبد، واعتلال الكلية nephropathy الذي قد يبدو ببيلة بروتينية، والتهاب المعدة، والتهاب المستقيم، والتهاب عصب البصر، والتهاب العِنَبية uveitis والتهاب القزحية iritis.

أما الآفات الجلدية في هذا الطور فتبدو بعدة أشكال: حمامية أو حطاطية papular، أو بَثرية pustular، ومن النادر جداً أن تكون حويصلية vesicular. تبدأ هذه الآفات بشكل بقع macula شاحبة، حمراء أو زهرية، وغير مؤلمة، تتوضّع على الجذع والأطراف، ثم تتطور إلى حطاطات تشمل جميع أنحاء الجسم بما فيها الراحتان والأخمصان، (الشكلان 2 و3)، ومن النادر حدوث آفات نخرية necrotic تُسَمّى السفلس الخبيث lues maligna، وقد تُرى حاصّة لَطْخِيّة patchy على الرأس أو الحاجبين أو اللحية تنجم عن إصابة جُريبات الأشعار hair follicles، وقد تحدث أورام لُقَميّة مسطحة Condylomata lata تكون بشكل حطاطات كبيرة تتوضّع في مناطق الثنيات الرطبة من الجسم مثل الفرج، والصفن، وحول الشرج. وقد تحدث تأكّلات erosions سطحية على اللسان أو الأغشية المخاطية التناسلية تُسمّى اللطخات المخاطية mucous patches، تكون ذات لون فضي - رمادي مُحاطة باحمرار وغير مؤلمة. تدوم أعراض الإفرنجي الثانوي عدة أسابيع وتشفى حتى من دون علاج.


الشكل (3): طفح في مريض مصاب بالسفلس الثانوي	الشكل (2): طفح حطاطي في مريض مصاب بسفلس ثانوي

> السفلس الخافي latent syphilis : وهو -كما ذكر سابقاً- وجود علامات السفلس المخبرية مع غياب الأعراض والعلامات السريرية، ومع سائل دماغي نخاعي طبيعي. ويقسم مرحلتين، الباكر والمتأخر مهم من الناحية العلاجية.

> السفلس المتأخر late syphilis أو الثالثي tertiary: يُشاهد بعد فترات طويلة من الإصابة الأولى، ويصيب الجلد والجهاز العصبي والجهاز القلبي الوعائي وأعضاء أخرى، ويشمل كذلك الصمغات.

> السفلس القلبي الوعائي cardiovascular : هو أحد أشكال السفلس المتأخر، يُشاهد بعد 10-40سنة من حدوث المرض، ينجم عن التهاب باطنة الشريان المُسِد endarteritis obliterans لِأوعية الأوعية vasa vasorum التي تغذي الأوعية الكبيرة مِمّا قد يُؤدي إلى حدوث التهاب الأبهر، والقلس الأبهري، وأم الدم الكيسية saccular aneurysm التي تحدث في الأبهر الصاعد ولا تتسلّخ، وتضيّق فوهة الشريان التاجي، وقد يُشاهد تكلّس الأبهر الصاعد على الصورة الشعاعية.

> الصمغات gummas : هي أحد أشكال السفلس المتأخر، وهِي آفات يراوح حجمها بين مجهرية إلى عدة سنتيمترات، تصيب الجهاز العصبي، والعظام والجلد الذي تبدو فيه بشكل عقيدات قد تَتَقرّح، أو انثقاب الحاجز الأنفي. تتظاهر هذه الصمغات مجهرياً بشكل التهاب حُبَيْبي granulomatous inflammation مع نخر مركزي.

> السفلس العصبي neurosyphilis : قد يصاب الجهاز العصبي في أيّ مرحلة من مراحل السفلس، وقد تكون إصابته من دون أعراض أو علامات، لكن السائل الدماغي النخاعي يكون غير طبيعي، ويُدعى هذا النوع السفلس العصبي عديم الأعراض، ويبدو بفحص السائل الدماغي النخاعي زيادة البروتين أو الخلايا، أو نقص السكر، أو أن يكون اختبار VDRL إيجابياً، تُشاهد تَغَيّرات السائل هذه في نحو 40 % من المصابين بالسفلس الأولي أو الثانوي، وفي 25% من المصابين بالسفلس الثالثي. يزيد احتمال الإصابة بالسفلس العصبي في المصابين بالإيدز، وغالباً ما يكون عيار rapid plasma reagin (RPR) في الدم أكثر من 1على 32 (32:1). أما حين حدوث الأعراض فقد تُشاهد عدة أشكال للسفلس العصبي تُقَسّم إلى:

أ- السفلس السحائي: الذي يظهر في أقل من سنة من بدء المرض، وغالباً مع السفلس الثانوي أو بعده، وتشمل الأعراض: حمى وصداعاً وقياءً وتيبّس الرقبة neck stiff (صلابة النقرة) ونوبات seizures أو إصابة أعصاب قحفية، وقد يُشاهد نقص السمع، والتهاب العنبية أو التهاب القزحية.

ب- السفلس السحائي الوعائي meningovascular syphilis : قد تحدث فيه سكتة stroke ناجمة عن إصابة الشريان المخّي الأوسط، وتتميز هذه السكتة بأنها تحدث ببطء بخلاف السكتة الناجمة عن أسباب أخرى، وتحدث على نحو فجائي.

ج - الخزل العام general paresis : تحدث فيه تغيرات الشخصية، واشتداد المنعكسات، وحدقة أركايل روبرتسون (غياب تفاعل الحدقة للضوء مع بقاء المطابقة accomodation)، وانخداعات illusions، ووُهامات delusions، وهَلْوَسات hallucinations وفقدان الذاكرة.

د - التابس الظهري tabes dorsalis: الذي ينجم عن زوال مِيالين demyelination الحبل الخلفي posterior column والجذور الظَهرية dorsal roots. قد تُشاهد فيه مشية عريضة القاعدة wide-based gait، وهبوط القدم، واضطرابات مثانية، وعنانة، وفقد المنعكسات، ونقص حس الحرارة والوَضْعة والألم العميق مما يؤدي إلى حدوث مفصل شاركو وتقرحات في القَدم، كما تشاهد حدقة أركايل روبرتسون.

> السفلس الخِلْقي: تستطيع اللولبيات المرور من الأم الحامل إلى الجنين عِبر المشيمة في جميع مراحل الحمل، لكن التظاهرات المُميتة لا تحدث إلا بعد الشهر الرابع للحمل، ويُعتَقدُ أن هذه التظاهرات تحدث بآلِيّة مناعية وليست بسبب تأثير اللّولبيات المباشر، وقد تمنع معالجة الأم معالجة جيدة قبل الأسبوع السادس عشر للحمل حدوث هذه التظاهرات، وقد تصل نسبة وفاة الأجِنّة إلى 40% إن لم تعالج الحامل، وإذا وُلِد الجنين حيّاً فقد يكون سليماً من الناحية السريرية حين الولادة ثم تظهر عليه الأعراض والعلامات مستقبلاً. وهناك تظاهرات مبكرة تحدث في السنتين الأوليين من العمر، وتظاهرات متأخرة تبدأ بعد سن السنتين.

تشبه التظاهراتُ المبكرة تظاهراتِ السفلس الثانوي، وقد يحدث كذلك التهاب الأنف rhinitis، وآفات جلدية مخاطية mucocutaneous، والتهاب العظم، والتهاب السمحاق، وضخامة الكبد والطحال، وضخامة العقد اللمفيّة، وفقر الدم، وقد تحدث الوفاة.

أمّا التظاهرات المتأخّرة فتكون تحت سريرية subclinical في نحو 60% من الحالات، وقد يحدث التهاب القرنية الخلالي interstitial keratitis، والصمم الناجم عن إصابة العصب الثامن، واعتلال المفاصل المتكرر، والتهاب السمحاق الصَمغي gummatous periostitis، والسفلس العصبي، وأسنان هوتشينسون Hutchinson‘s teeth، التي تصيب القواطع العليا المركزية، وتبدو بشكل أسنان عريضة مع ثلمة notch في المنتصف، وأنف سرجي saddle nose.

يجب الانتباه هنا إلى أن اختبارات السفلس قد تكون إيجابية في الوليد لِأُم كانت لديها الاختبارات إيجابية في أثناء الحمل، وقد تنجم هذه الإيجابية عن مرور الأضداد وليس اللولبيات من الأم إلى الجنين في أثناء الحمل إذا كانت الأم قد أُعْطِيت العلاج اللازم في الثلثين الأولين من الحمل، ويجب هنا إجراء عيار RPR دورياً لمراقبة تناقصه، وحين استمرار إيجابية RPR أو ارتفاع العيار في الطفل يجب معالجته بالبنسلين إن لم تكن الأم عولجت في أثناء فترة الحمل.

الفحوص المخبريّة:

يعتمد تشخيص السفلس على الاختبارات المصلية serologic tests، وتُجرى على مرحلتين، يُجْرى أوّلاً أحد الاختبارات غير المتعلقة باللولبيات nontreponemal test وأشهرها اختبار الراجنة البلازمية السريعة rapid plasma reagin أو اختصاراً RPR، واختبار Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) الذي يُجرى على السائل الدماغي النخاعي. وتدل النتيجة السلبية على أن الشخص غير مصاب على الأغلب (لكن ليس دائماً)، أما النتيجة الإيجابية فتُعطى على شكل نسبة معينة (1:2وتُقرأ هكذا: واحد على اثنين، أو 1:4 أو 1:8 أو 1:16) ثم يؤكد التشخيص بإجراء الاختبارات المتعلقة باللولبيات treponemal tests، وأشهرها MHA-TP و FTA-ABS، وتُعطى النتائج بالتقرير إما إيجابية وإما سلبية ( من دون أرقام أو نِسَب)، فإن كانت إيجابية كان المريض مصاباً على الأغلب بالسفلس، وإن كانت سلبية فالشخص غير مصاب به على الأغلب.

تفيد الاختبارات غير المتعلقة باللولبيات( VDRLو RPR )لمعرفة نتيجة المعالجة؛ إذ يجب أن ينخفض العيار بالمعالجة (من 1:32إلى 1:4 مثلاً). يكون اختبار RPR إيجابياً في نحو 80% من المصابين بالسفلس الأولي، و99% في السفلس الثانوي، و 60-98% في السفلس المتأخر. أما الاختبارات المتعلقة باللولبيات فتكون إيجابية في 90% من المصابين بالسفلس الأولي، و99% في السفلس الثانوي، و97-100% في السفلس المتأخر، وحين تكون إيجابية فإنها تبقى كذلك مدى الحياة ولا تتأثر بالمعالجة؛ لذلك لا تفيد لمتابعة المريض.

يجب الانتباه لظاهرة طليعة المنطقة prozone phenomenon في أثناء إجراء اختبار RPR أو VDRL؛ إذ يكون الفحص سلبياً أو ضعيفاً بالتمديدات الخفيفة لكنه يصبح إيجابِيّاً بالتمديدات العالية، كذلك يجب معرفة أن اختبار RPR أو VDRL قد يصبح سلبياً بعد العلاج (أو حتى من دون علاج) على النقيض من MHA-TP و FTA-ABS اللذَين يَبْقيان إيجابيّين مدى الحياة.

قد تُشاهد إيجابيّات كاذبة لِـ RPR و VDRL في المرضى المصابين بأحد أدواء المناعة الذاتيّة autoimmune diseases، ومدمني المخدرات الوريدية، والمسنّين، وفي المصابين بالتهاب الشغاف، وفي أثناء الحمل، وأمراض الكبد المزمنة. وقد تكون أيضاً إيجابية مع إيجابية MHA-TP و FTA-ABS في المصابين بالداء العُلّيْقي yaws، وقد تُشاهد سلبية كاذبة لِـ RPR و VDRL في بداية الإصابة بالسفلس أو بسبب ظاهرة طليعة المنطقة.

من الجدير ذكره أنه لا يمكن زراعة اللولبيات الشاحبة، وأن اختبار PCR لم يصبح شائعاً بعد.

يعتمد تشخيص السفلس العصبي مخبرياً على فحص السائل الدماغي النخاعي الذي يُظهر ارتفاع عدد الكريات البيض إلى أكثر من 5 ( حين تكون HIV أكثر من 20) كُرَيّة/ مكروليتر أو البروتين إلى أكثر من 45 ملغ/دل، أو أن يكون اختبار VDRL ايجابياً. يُعدّ اختبار VDRL في السائل الدماغي النخاعي نوعياً specific، أي لا توجد إيجابيات كاذبة، لكنه غير حساس sensitive (يوجد سلبية كاذبة)، في حين يكون اختبار FTA-ABS في السائل النخاعي الشوكي حسّاساً لكنه غير نوعي (يوجد إيجابية كاذبة).

المعالجة:

البنسلين هو الدواء النوعي للمرض، ومن حُسْن الحظ أنه لم تُسجّلْ حالات لولبيات شاحبة مقاومة للبنسلين حتى الآن. ومن الأدوية الأخرى ذات الفعالية التتراسايكلن والسَفلُسْبورِن cephalosporin . يُعالج السفلس الأولي والثانوي والخافي المبكر -مع سائل دماغي نخاعي طبيعي أو لم يفحص- بإعطاء جرعة عضلية وحيدة من بنسلين البنزاتين ج penicillin G benzathine مقدارها 2.4 مليون وحدة، وحين وجود أرجيّة allergy على البنسلين يعطى doxycycline بِمِقدار 100 ملغ مرتين يومياً بطريق الفم مدة أسبوعين.

أما في السفلس الخافي المتأخر أو الخافي غير معروف المدة أو القلبي الوعائي أو الثالثي من دون إصابة عصبية فيعطى penicillin G benzathine بمقدار 2.4 مليون وحدة حقناً في العضل أسبوعياً مدة ثلاثة أسابيع، وحين وجود أرجيّة على البنسلين يعطى doxycycline بمقدار 100 ملغ مرتين يومياً بطريق الفم مدة 4 أسابيع.

وفي السفلس العصبي أو حين يكون السائل الدماغي النخاعي غير طبيعي يعطى البنسلين المائي البِلوري ج aqueous crystalline penicillin G بمقدار 18-24 مليون وحدة يومياً إما بشكل تسريب وريدي مستمر وإما 3-4 ملايين وحدة كل 4 ساعات مدة 10-14يوماً، أو بإعطاء البنسلين بروكاين المائي ج aqueous procaine penicillin G بمقدار 2,4مليون وحدة عضليّاً مع probenecid بمقدار 500 ملغ 4 مرات يوميّاً مُدة 10-14 يوماً، وحين وجود الأرجية على البنسلين يجب إزالة التحسس desensitization للبنسلين.

يجب الانتباه لاحتمال حدوث تفاعل ياريش-هركسهايمر Jarisch-Herxheimer reaction الذي يحدث بنسبة 50% حين إعطاء البنسلين لمعالجة السفلس الأولي، و 95% حين معالجة السفلس الثانوي، وأقل من ذلك حين معالجة السفلس الثالثي.

المتابعة:

تشمل الفحص السريري وفحوص RPR أو VDRL دورياً؛ إذ يجب أن ينخفض العيار بمقدار أربعة أضعاف (من 32:1إلى 8:1 مَثَلاً) على الأقل، وقد تصبح الاختبارات لدى بعضهم سلبيةً، ويجب إجراء هذا الفحص بعد 6 شهور و بعد 12 شهراً من بدء علاج السفلس الأولي أو الثانوي، وبعد 6 شهور و 12 شهراً و 24 شهراً من بدء علاج السفلس الخافي أو المتأخر، وبعد 3 و 6 و 9 و 12و 24 شهراً إذا كان المريض مصاباً بـ HIV كذلك.

يجب إعادة العلاج ثانيةً حين عدم تناقص عيار RPR أو VDRL، أو حين استمرار وجود العلامات السريرية أو ظهورها مرة ثانية. ويجب الانتباه إلى أن التفاعلات النوعية لِلّولبيات مثل MHA-TP و FTA-ABS لا تفيد في المتابعة لأنها تبقى إيجابية مدى الحياة.

تقوم متابعة السفلس العصبي على فحص السائل الدماغي النخاعي كل 6 شهور حتى يعود تعداد الخلايا إلى الطبيعي. ويجب الانتباه لأن VDRL قد يبقى إيجابياً حتى بعد سنوات من الشفاء.

الوقاية:

تتم كما في جميع الأمراض المنتقلة بالجنس، و يجب إجراء اختبارات السفلس حين تشخيص أي مرض من الأمراض المنتقلة بالجنس، كذلك تحري الإصابة في الأشخاص الذين كان المريض يمارس الجنس معهم. وحين عدم وجود إصابة يُعالج هذا الشخص وكأنه مصاب بالسفلس الأولي.

لا تؤدي الإصابة بالسفلس إلى حدوث مناعة؛ لذلك قد يصاب الشخص بهذا المرض عدة مرات.

2ً- البَريميات

البريميات Leptospira جنس من الجراثيم ينتمي إلى فصيلة الملتويات Spirochaetales، تنتشر بكثرة في الطبيعة، ويضم هذا الجنس عشرين نوعاً ممرضاً أهمها الاستفهامية interrogans التي تضم بدورها أنماطاً مصلية متعددة، وتسبب في الإنسان مرضاً حيواني المصدر zoonosis، عالمي الانتشار -ولا سيما في المناطق المدارية- ذا مظاهر متعددة هو داء البريميات leptospirosis الذي يقدر عدد الإصابات به في العالم بنحو 873 ألف حالة سنوياً، وعدد الوفيات بنحو 48 ألف حالة سنوياً.

تصيب البريميات أنواعاً كثيرة من الحيوانات مثل الجرذان التي تصاب بالنمط المصلي المسمى البريمية اليرقانية النزفية L.icterohaemorrhagiae، وتعد القوارض rodent أهم مستودع لأنها قد تصاب بمرحلة مبكرة من الحياة وتستمر بطرح البريميات مع البول مدى العمر، وتبقى البريمية حية في التربة والمياه عدة أيام أو أشهر.

تنتقل البريمية إلى الإنسان إما مباشرةً من الحيوان، وإما على نحو غير مباشر بطريق الماء أو التراب الملوث، ولا تنتقل مباشرةً من إنسان إلى آخر. تدخل الجسم بطريق الجلد غير السليم أو الأغشية المخاطية أو الملتحمة conjunctiva .

المظاهر السريرية:

تكون معظم الحالات تحت سريرية subclinical أو خفيفة، ويكون بعضها شديداً جداً ومُميتاً. ويتظاهر بعضها بشكل مرض ثُنائي الطور biphasic.

تدوم فترة الحضانة incubation بين 2 و 25 يوماً، يتلوها حمى، ونافض rigor، وألم عضلي وصداع، وقد يحدث إسهال أو قُياء، أو يحدث مضض عضلي ولا سيما في الرَبْلة calf والمنطقة القَطَنية، والتهاب بلعوم، وضخامة العقد اللمفية والكبد والطحال أو طفح جلدي rash، ومن العلامات المميزة حدوث اسْترواء suffusion الملتحمة ( الشكل 4). تدوم الحمى في هذا الطور بين 3 و 10 أيام، ثم تزول وتختفي البريميات من الجسم، وهنا قد يشفى المريض، أو قد يحدث الطور الثاني.

الشكل (4) استرواء الملتحمة في مريض مصاب بِداء البريميات.

يحدث الطور الثاني في بعض المرضى، إذ تعود الحمى للظهور ثانيةً بعد 3 أيام، ويُسَمّى هذا الطور الطور المناعي إذ تبدأ الأضداد antibodies فيه بالظهور في الدم في حين تختفي البريميات منه. يدوم هذا الطور بين 4 و 30 يوماً.

هناك شكل شديد من المرض يُسَمّى داء ويل Weil، ينجم عن الإصابة بأنماط معينة من البريميات ولا سيما الاستفهامية واليرقانية النزفية. تحدث فيه حمى عالية قد تصل إلى 40 درجة، وقصور كبد يتطور سريعاً، ويرقان، وفشل كلوي، وهبوط ضغط أو نزف رئوي، وقد تحدث الوفاة في نحو 5% إلى 40% من الحالات.

المظاهر المخبرية:

قد يزيد عَدد الكريات البيض في الدم، وقد تنقص صفيحات الدم، والصوديوم، والبوتاسيوم على الرغم من ارتفاع البولة (اليورية) والكرياتينين، كما تشاهد بيلة بروتينية proteinuria، وارتفاع CPK، وارتفاع البيليروبين الذي قد يصل إلى 60-80 ملغ/دل، وارتفاع ناقلات الأمين transaminase ارتفاعاً متوسطاً، ونادراً ما تتجاوز كميته 200 وحدة/ل، وقد يبدي فحص السائل الدماغي النخاعي ارتفاع الكريات البيض على حساب الخلايا اللمفية، ويكون العدد أقل من 500/مم مكعب، وارتفاع البروتين إلى 50 -150 ملغ/مل، والسكر طبيعي.

التشخيص:

يعتمد على الموجودات السريرية و المخبرية وقصة التعرض والفحوص المصلية بالكشف عن الأضداد من نوع IgM بإجراء اختبار التراص المِجهري microscopic agglutination test، ولكنه غير متوفر إلا في المراكز المتطورة، وله نتائج إيجابية كاذبة، وقد يبقى إيجابياً بعد سنوات من العلاج. ويشخص المرض كذلك بالزرع الذي يُجرَى من الدم في الأسبوع الأول، ومن البول في الأسبوع الثاني.

العلاج:

يجب البدء بالعلاج مباشرة حين الشك بالمرض، تُعالَج الحالات الخفيفة بإعطاء دوكسِسايكْلِن doxycycline بمقدار 100 ملغ بطريق الفم مرتين يومياً مدة سبعة أيام أو أزيثرومايسن azithromycin 500 ملغ بطريق الفم يومياً مدة ثلاثة أيام. أما في الحالات الشديدة فَيعطى البنسلين 1,5 مليون وحدة كل 6 ساعات بطريق الوريد، يجب الانتباه هنا لاحتمال حدوث تفاعل ياريش-هركسهايمر Jarisch - Herxheimer، كذك يعطى سفترياكسن ceftriaxone 1-2 غرام وريدياً يومياً مدة سبعة أيام.

الوقاية:

يجب تجنب البيئة الملوثة، ومكافحة القوارض، وهناك لقاح للحيوانات لكنه يجب أن يعطى سنوياً، وهناك لقاح بشري في فرنسا وكوبا، وقد يعطى دوكسِسايكْلِن بمقدار 200 ملغ، أو أزيثرومايسن بمقدار 250 ملغ للأشخاص المُعرّضين للإصابة بشكل جرعة أسبوعية طوال فترة التعرض.

3ً- البورلية

البورليات Borrelia جراثيم من فصيلة الملتويات، حلزونية الشكل، لا ترى بالمجهر العادي بل بالمجهر ذي الساحة المظلمة dark- field microscope. ولها عدة أنواع، أهمها البورلية الراجعة B.recurrentis التي تنتقل إلى الإنسان بوساطة قمل الجسم الحامل للجرثوم مسببة الإصابة بالحمى الراجعة recurrent fever، وهناك شكل ثانٍ من الحمى الراجعة تسببه أنواع أخرى من البورليات التي تنتقل بالقراد منها البورلية الهرمسية B.hermsii.

الوبائيات:

يستوطن الشكل المنقول بِقَمل الجسم شرقي إفريقيا مثل السودان وإثيوبيا، ولا سيما بين اللاجئين، وتُعد الحروب والفقر والازدحام من العوامل التي تُساعد على انتشار المرض، ويحدث هذا الشكل غالباً بشكل وباء epidemic؛ لذا يُسمى الحمى الراجعة الوبائية Epidemic relapsing fever .

أما الشكل الثاني الذي ينقله القراد Ornithodoros ticks فإنه يحدث في جميع أنحاء العالم باستثناء أستراليا والقارة القطبية.

الإمراض:

ينتقل المرض بِالتماس المباشر مع القمل أو القراد الحامل للجرثوم، إذ تدخل البورلية المحمولة بِالقُراد حينما يعض القرادُ المريضَ. أما النوع المنقول بِقَمل الجسم فإنه يحدث بعد هرس crush القملة على الجلد.

قد يؤدي دخول جرثومة واحدة فقط إلى إحداث المرض. وتنتشر الجراثيم بالدم بعد دخولها الجسم مباشرة، وتبدأ المظاهر السريرية بالظهور حينما يصل العدد إلى مئة ألف - مئة مليون بورلية/مل دم، بعدها تتشكل الأضداد antibodies التي تقوم بِتَنْقِيَة الدم من هذه الجراثيم وعندها تزول الأعراض، إلا أن البورليات تتميز بِقدرتها على تغيير المستضدات antigens الموجودة على سطحها، وهنا تكون الأضداد التي تشكلت غير فعالة مما يسمح بعودة البورليات إلى الدم مرة ثانية وإحداث نوبة ثانية relapse من المظاهر السريرية التي تستمر حتى تتشكل أضداد جديدة، وهكذا.

المظاهر السريرية:

تمتد فترة الحضانة سبعة أيامٍ وسطياً، قد يشتكي المريض بعدها حمى، وصداعاً، ونافضاً chill وآلاماً عضلية ومفصلية وبطنية، وقُياءً، وإسهالاً، ورهاب الضوء photophobia، أو طفحاً rash، وقد يحدث التهاب سحايا وضخامة كبد وطحال. تستمر هذه الأعراض ثلاثة أيام وسطياً بالشكل المنقول بِالقُراد، وخمسة أيام وسطياً بالشكل المنقول بِالقمل، ثم تزول أعراض أول مرحلة بحدوث نوبة crisis تتميز بِحدوث نافض rigor وارتفاع درجة الحرارة وارتفاع ضغط الدم وتسرع القلب، تدوم هذه النوبة نحو 15-30 دقيقة، يتبعها هبوط الحرارة وهبوط ضغط الدم.

ثم يحدث نكس بعد سبعة أيام وسطياً بالشكل المنقول بِالقُراد، وتسعة أيام بالشكل المنقول بِالقمل، فتحدث الأعراض المذكورة أعلاه على نحو خفيف مرة واحدة فقط في الشكل المنقول بِالقمل، وعِدّة مرّات بالشكل المنقول بِالقُراد.

يتميز الشكل المنقول بِالقمل بالسعال وبِحدوث تظاهرات نزفية مثل الرُعاف، والحَبَرات petechiae والكدْمات ecchymoses، في حين تُرى التظاهرات العصبية مثل التهاب السحايا، والتهاب السحايا والدماغ meningoencephalitis، وشلل العصب القحفي السابع أو الصمم في الشكل المنقول بِالقُراد.

الموجودات المخبرية:

الشكل (5) لطاخة دم رقيقة تظهر بورلية الحمى الراجعة

غير نوعية، فقد يشاهد فقر الدم، وارتفاع عدد الكريّات البيض في الدم أو انخفاضه أو يبقى عددها طبيعياً، ونقص صفيحات الدم، وارتفاع إنزيمات الكبد والبيليروبين، وتطاول زمن البروثرومبين، وقد تحدث تغيرات في مخطط كهربائية القلب EKG، وإذا حدث التهاب السحايا فقد يرتفع عدد الكريات البيض أو البروتين مع بقاء الغلوكوز طبيعياً في السائل الدماغي النخاعي.

التشخيص:

يعتمد على فحص لطاخة الدم الرقيقة thin والسميكة thick بعد تلوينها بِمُلَوّن غيمزا أو رايت (الشكل 5)، وأفضل وقت لإجرائها هو حين ارتفاع الحرارة، ويمكن أيضاً رؤية البورلية في الدم بِاستخدام المجهر ذي الساحة المظلمة، وهناك اختبار PCR لكنه غير متوفر إلا في المراكز الكبيرة، كما يمكن إجراء الفحوص المصلية لكشف الأضداد بِطريقة ELISA.

المعالَجة:

يعطى البنسلين أو التتراسيكلين، ولا يوجد حتى الآن بورليات مقاومة resistant لِهذين الصادّيْن.

يعالج الشكل المنقول بِالقمل بِإعطاء جرعة واحدة من التتراسيكلين مقدارها 500 ملغ، أو دوكسِسايكْلِن doxycycline 200 ملغ بطريق الفم، أو بإعطاء بنسلين بروكائين ج بمقدار 400 ألف - 800 ألف وحدة unit عضليّاً.

أما الشكل المنقول بِالقُراد فيعالج بالتتراسيكلين 500 ملغ 4 مرّات يوميا،ً أو دوكسِسايكْلِن 100 ملغ مرتين يوميّاً مدة 10أيّام.

وتعالج إصابة الجهاز العصبي المركزي بالبنسلين ج بمقدار ثلاثة ملايين وحدة كل أربع ساعات وريدياً، أو سفترياكسن ceftriaxone بمقدار غرامين يومياً مُدّة 10-14يوماً.

يجب الانتباه لاحتمال حدوث تفاعل ياريش-هركسهايمر Jarisch - Herxheimer في أثناء المعالجة، وهو يحدث بمدة ساعتين من بدء المعالجة في نحو 80% من الحالات في أثناء معالجة الشكل المنقول بِالقمل، وبنسبة 55% بالشكل المنقول بِالقُراد.

الإصابة في أثناء الحمل:

قد تُؤدي إصابة الحامل إلى حدوث الإجهاض abortion أو الإملاص stillbirth، أو موت الجنين، وتكون الأعراض شديدة في الحامل، ولا تؤدي إصابة الجنين إلى حدوث تشوهات خلقية.

الوقاية:

تشمل التخلص من القمل والقراد، ولا يوجد بعد لقاح للداء، يعطى دوكسِسايكْلِن بعد عض القراد إذا شك في أن القرادة ناقلة للمرض، وتكون الجرعة 200 ملغ في اليوم الأول، ثم 100 ملغ يومياً مُدّة أربعة أيام، أو يعطى تتراسيكلين 500 ملغ أربع مرات يومياً مدة أربعة أيام، وتطبق هذه الوقاية أيضاً بعد حدوث وخز إبرة ملوثة بدم مصاب.

حمى عضّة الجرذ

حمى عضة الجرذ Rat- Bite Fever مرض نادر، ينتقل إلى الإنسان بطريق الجرذان حاملة الجرثوم، سببه نوعان من الجراثيم، يُسمى النوع الأول السِلْسِلِيّة الطّوقِيّة الشكل Streptobacillus moniliformis، وهي جراثيم متعددة الأشكال، تحتاج إلى أوساط مُعَيّنة للنمو، أما النوع الثاني فَيُسمّى الحُلَيْزِنة الصغيرة Spirillum minus، وهي جراثيم قصيرة لا يُمْكِنُ زرعها على الأوساط الصناعية.

الوبائيات:

تستوطن السِلْسِلِيّة الطّوقِيّة الشكل الأنفَ والبلعومَ الأنفي في الجرذان، ويصاب الإنسان بِعضة الجرذ أو خَدْشه، أو بسبب تناول طعام ملوث بِبِراز الجرذان. يُسَمّى هذا المرض كذلك حمى هافرهل Haverhill fever. يوجد هذا الشكل من المرض في أوربا وأمريكا الشمالية، أما المرض الناجم عن الحُلَيْزِنة الصغيرة فَيُشاهد في آسيا، ويُسَمّى في اليابان سودوكو Sudoko. ولا ينتقل عن طريق جهاز الهضم.

المظاهر السريرية:

تدوم فترة حضانة المرض الناجم عن السِلْسِلِيّة الطّوقِيّة 2-10 أيام، يشكو المريض فجأةً حمى وآلاماً مفصلية متنقلة وآلاماً عضلية وقياءً وصداعاً، يتلو ذلك ظهور طفح بُقَعي حطاطي maculopapular rash يتوضع على الأطراف، بيد أنه قد يكون بثرياً pustular، أو حَبَرِيّاً petechial أو فُرْفُرِيّاً purpuric، ثم يتلوه التهاب مفاصل في نحو 50% من الحالات، وتكون الحمى عادةً ناكِسة relapsed.

أما المرض الناجم عن الحُلَيْزِنة الصغيرة فَيتميز بِفترة حضانة أطول (1-3 أسابيع)، وتدوم الحمى 3-4 أيام ثم تختفي مدة 3-9 أيام ثم تتكرر، وتشفى الآفة تلقائياً في شهر أو شهرين.

التشخيص:

يعتمد على قصة التعرض للجرذان، وفي الإصابة بالسلسلية الطّوقِيّة يمكن زرع الدم الذي يحتاج إلى أوساطٍ خاصة. أما في الإصابة بالحُلَيْزِنة الصغيرة فيعتمد التشخيص على فحص الدم أو النسج بعد تلوينها بِمُلوّن غيمزا أو رايت، أو الفحص بالمجهر ذي الساحة المظلمة.

المعالجة:

يعالج مكان العضة، ويعطى المصاب البنسلين وريدياً بمقدار 200 ألف وحدة كل 4 ساعات مُدّة 5-7 أيام ثم يعطى أمْبِسلين ampicillin بمقدار 500 ملغ أربع مرّات يومياً مُدّة 7 أيام، وفي المتحسسين على البنسلين يعطى تتراسيكلين 500 ملغ أربع مرات يوميا،ً أو دوكسِسايكْلِن 100 ملغ وريدياً أو فموياً مرّتين يومياً.

الوقاية:

وتكون بالابتعاد عن الجرذان أو التخلص منها. أما عمال المخابر فيجب أن يرتدوا القفازات في أثناء التعامل مع الجرذان، والابتعاد عن تناول الأطعمة الملوثة، وحين حدوث عضة جرذ يمكن إعطاء البنسلين ف وقائياً 2-4 غرامات يومياً للبالغين مدة 3 أيام.