دور المخبر الجرثومي في تشخيص الأمراض الخمجية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

دور المخبر الجرثومي في تشخيص الأمراض الخمجية

دور مخبر الجرثومي في تشخيص امراض خمجيه

Role of bacterial laboratory in the diagnosis of infectious diseases - rôle du laboratoire bactérien dans le diagnostic des maladies infectieuses

أساسيات الأمراض الخمجية

دور المخبر الجرثومي في تشخيص الأمراض الخمجية

أحمد درويش

مهام المخبر الجرثومي وواجباته على النحو التالي

إجراءات تجميع العينات

1ً - اختصاصي الأحياء الدقيقة هو جزء مهم من الفريق الطبي المسؤول عن تشخيص الأمراض الخمجية وعلاجها والحد من انتشارها.

ويمكن تحديد مهام المخبر الجرثومي وواجباته على النحو التالي:

-1 العمل مع الأطباء السريريين واختصاصي الأمراض الخمجية على القيام بالزروعات والتحاليل المناسبة لمحاولة إيجاد العامل الممرض وتشخيصه بأسرع وقت ممكن للحد من الإمراضية ومعدل الوفيات.

-2 المساعدة على إيجاد العلاج المناسب للعامل الممرض ولا سيما فيما يتعلق بتحديد المقاومة الجرثومية للصادات بأسرع وقت ممكن؛ إذ إن إعطاء المضاد الحيوي المناسب والمحدد للحالة مبكراً يرفع من معدل نجاح العلاج ويقلل من معدل البقاء الطويل في المستشفى والتعقيدات الأخرى.

-3 يجب أن يكون المخبر الجرثومي على تواصل دائم مع الفريق الطبي ولا سيما مع الذين يتعاملون مع الأمراض الخمجية، وتكون لديه معلومات دقيقة عن المعطيات السريرية والمخبرية للمريض وتاريخه العلاجي، مما يسهم في أخذ القرارات الصحيحة فيما يخص تحديد أنواع الزروع أو الفحوص الأخرى الموجهة لحالة المريض ذاته.

-4 المخبر الجرثومي عنصر مهم في الدراسات الوبائية التي تتم في المستشفى لتحديد وجود عامل ممرض متكرر كجرثوم مقاوم للصادات في مكان ما في المستشفى كالعناية المشددة أو المرضى الموضوعين على التهوية الآلية على سبيل المثال.

-5 المخبر الجرثومي مسؤول عن إنتاج مخطط الصادات Antibiogram الموجود في المستشفى، وهو الذي يحدد بدقة أنواع الجراثيم والمقاومة للصادات الحيوية بحسب نوع الجرثوم ومكان الخمج في الجسم وفي أي قسم من أقسام المستشفى.

-6 العاملان السابقان يجعلان مسؤول المخبر الجرثومي عضواً مهماً في لجنة ضبط العدوى بالمنشأة بسبب ما يملكه من معلومات موثقة عما يجري فيها.

-7 المخبر الجرثومي مسؤول عن المشاركة في متابعة عمل شركات التعقيم المسؤولة في المستشفى وأخذ مسحات تعقيم دورية أو على نحو مفاجئ وعشوائي للتأكد من فعالية التعقيم.

-8 تقع على عاتق المخبر الجرثومي مسؤولية تثقيف الفريق الطبي بالإجراءات الصحيحة لأخذ العينات للدراسات الجرثومية لتحقيق الظروف المثلى لإيجاد العامل الممرض، ويتم ذلك بالمحاضرات المستمرة أو بتوزيع مطبوعات تحدد إجراءات أخذ العينات بدقة وهو ما سيأتي ذكره في القسم التالي.

2ً- إجراءات تجميع العينات:

يتطلب جمع العينات المرضية من أجل التشخيص المخبري وجود خمج فعال في موقع أخذ العينة. قد يتضمن أخذ العينة من المريض انتزاع أنسجة، أو جمع قشع، أو جمع بول أو براز، أو رشف (شفط) سوائل، أو بزل وريد، أو مسحة سطحية. يعتمد اختيار طريقة الجمع على منطقة أخذ العينة والعامل الممرض المشتبه به مع الانتباه لتجنب التلوث بالنبيت الجرثومي الطبيعي والبيئة المحيطة أو تلوثها من قبل أخذ العينة. عند جمع العينة المرضية لابد من مراعاة الآتي:

أ- يجب أن تُجمع العينة ضمن حاويات مانعة للتسرب وضمن بيئة ملائمة للحفاظ على عيوشية viability محتويات العينة من المكروبات.

ب - عنونة العينة من فور جمعها بجميع المعلومات بما فيها اسم المريض، ورقم التعريف، وموقع أخذ العينة، ووقت الجمع وتاريخه، والأحرف الأولى من اسم جامع العينة.

ج - من المفضل إيصال العينة إلى المخبر بأسرع ما يمكن. يجب إيصال العينات الجرثومية خلال ساعتين إن أمكن، وقد تصبح العينة غير مفيدة بعد 24 ساعة.

د - فحص العينة من فور وصولها المخبر، ويكون التبريد مقبولاً في بعض الحالات لكسب الوقت ريثما يتم الفحص.

-1 مسحة البلعوم Throat swab :

تؤخذ مسحات البلعوم بفرك المناطق الملتهبة أو المتحوصلة أو المتقيحة من البلعوم الخلفي باستعمال ماسحة جافة وعقيمة؛ مع تجنب لمس اللسان أو المخاطية الفموية أو الأسنان أو اللثة.

-2 عينات القشع Sputum samples :

يجب أن تخرج عينة القشع عميقاً من الرئة لكي تكون مفيدة، كما يجب أن تكون كميتها كافية وتُقدر بـ15 مل للتمكن من تعريف العامل الممرض. وتجمع عينات القشع بالطرق التالية:

> التقشّع Expectoration :

يستطيع المرضى الذين يسعلون سعالاً قوياً وضع كمية وافرة من القشع في عبوة معقمة. يُوجّه المريض بالإرشادات التالية عند وضع العينة:

-1 يُطلب من المريض شرب السوائل بكثرة مساء يوم الفحص لتجنب حالات نقص السوائل، والتأكد من الحصول على عينة جيدة، إضافة إلى أن زيادة المأخوذ من السوائل يدعم إنتاج القشع في الليل.

-2 توضع العينة صباحاً قبل أي شيء للحصول على أفضل النتائج، إن لم يكن ذلك بالإمكان يجب الانتظار ساعة على الأقل بعد الإفطار لوضع العينة.

-3 يُطلب من المريض المضمضة بالماء أو بمحلول ملحي قبل التقشع.

-4 للحصول على عينة جيدة يأخذ المريض نفساً عميقاً ثلاث مرات، ثم يسعل قسراً سعالاً عميقاً. يُشرح للمريض أن التنفس العميق يساعد على سهولة خروج المفرزات إلى خلف الحلق، ويؤكد له أن العينة المطلوبة هي المفرزات السميكة الصادرة من الرئة وليس المفرزات الرقيقة من الفم (اللعاب).

- إذا لم يتم الحصول على كمية ملائمة في المحاولة الأولى يُطلب من المريض إعادة المحاولة باستمرار حتى الحصول على 15ml على الأقل. تُقبل عينة القشع إذا كان مظهرها قيحياً أو مخاطياً أو مدمى، ولا تقبل إذا كانت مائية رقيقة أو مكونة بمعظمها من الفقاعات.

> التقشّع المحرّض expectoration Induced :

يمكن مساعدة المرضى الذين لم يتمكنوا من إنتاج القشع تلقائياً باستخدام طريقة الإرذاذ، وذلك باستنشاق المريض رذاذ قطرات من محلول يحتوي على 15% كلوريد الصوديوم و 10% غليسيرين (يساعد على إرخاء المفرزات الصلبة) مدة 10 دقائق تقريباً أو حتى بدء حدوث منعكس سعال قوي.

تظهر المفرزات الناتجة بهذه الطريقة مائية تشبه اللعاب لكنها تكون حاوية مواد ناتجة من الفراغات السنخية، هذه العينات ملائمة للزرع وتُقبل في المخبر من دون فحص مبدئي.

> عينات شفط (مص) مفرزات القصبة الهوائية Tracheostomy suction specimens :

لا يستطيع المرضى الذين خضعوا لإجراء فغر الرغامى والموصولون بجهاز شفط المفرزات وضع عينة القشع بالطريقة التقليدية، لكن يمكن جمع المفرزات بسهولة في مصيدة Lukens بوصلها بجهاز الشفط وسحب المفرزات. تعامل المفرزات الناتجة معاملة عينة القشع الاعتيادية.

> تنظير القصباتBronchoscopy :

في أثناء التنظير يمكن جمع إحدى العينات التالية: غسالة قصبية(BW) bronchial wash، أو غسالة قصبية وسنخية bronchoalveolar lavage (BAL)، أو فرشاة قصبية محمية protected bronchial brush (PBB)، أو خزعة قصبية transbronchial biopsy. يكون الغسيل القصبي بضخ كمية من السائل الملحي الفيزيولوجي العقيم ضمن الشجرة القصبية ثم سحب السائل حينما تصبح المفرزات القيحية غير مرئية. يقوم الطبيب المختص بهذا الإجراء ضمن بيئة عقيمة مجهزة بجميع الأدوات والمواد اللازمة.

- يمكن حفظ عينة القشع أو الغسالة أو الفرشاة مدة 24 ساعة بدرجة حرارة أربع مئوية قبل البدء بفحصها.

-3 مسحة الأنف Nasal swab :

تدوّر الماسحة المبللة بمحلول فيزيولوجي بلطف ولكن على نحو ثابت وكامل حول السطح الداخلي لكل منخر. يمكن استخدام ماسحة واحدة للمنخرين.

-4 مسحة العين Eye swab :

في حالات التهاب الملتحمة conjunctivitis تُجمع المادة القيحية من سطح الكيس الملتحمي الأسفل lower conjunctival sac ومن الزاوية الداخلية للعين بوساطة ماسحة قطنية عقيمة من كل عين على حدة.

- وفي حالات التهاب القرنية يقوم الاختصاصي العيني بجمع سحيجات scrapings من القرنية (عينات نسيجية) بوساطة ملوق (spatula) بلاتيني معقم حرارياً.

- وفي حالات التهاب باطن المقلة endophthalmitis تُجمع العينة من قبل الاختصاصي العيني من البيت الأمامي والخلفي للعين، أو من جرح فيه خراج.

-5 مسحة الأذن Ear swab :

لأخذ عينات الأذن الخارجية تُنظف الأذن الخارجية قبل جمع العينة بمعقم لطيف (مثل المحلول المائي 1:1000 من كلوريد البنزالكونيوم) للتقليل من التلوث بالنبيت الجلدي الطبيعي. تُجمع عينات الأذن من قبل اختصاصي أذن: ولاسيما في حالات انثقاب غشاء الطبل التلقائي أو الناتج من إدخال إبرة لرشف سائل الأذن الوسطى وذلك باستعمال أدوات عقيمة.

-6 القيح والنضحات Pus and Exudates :

يُفضل أخذ عينات من القيح السائل أكثر من أخذ مسحات للقيح؛ إذ يمكن سحب عينات القيح أو النضحات بمحقنة من عمق الجرح. عند أخذ العينة بالماسحة تُدوّر الماسحة بلطف ولكن على نحو ثابت على كامل السطح مباشرة في مكان الاشتباه بوجود الخمج. لا تؤخذ المسحات من التقرحات أو النسج المتنخرة السطحية؛ وإنما من قاعدة الآفة ومن عمق الأنسجة؛ وذلك بعد تعقيم الأنسجة المحيطة بالجرح أو بالآفة.

-7الأنسجةTissue :

تجمع عينات الأنسجة على نحو عقيم وترسل إلى المخبر ضمن عبوات عقيمة. ينصح باستعمال زجاجات أو عبوات لدائنية (بلاستيكية) واسعة الفتحة ومحكمة الإغلاق. يمكن إضافة كمية صغيرة من محلول ملحي عقيم غير كابح لنمو الجراثيم nonbacteriostatic للحفاظ على رطوبة العينة. إذا كانت عينة الأنسجة كبيرة يمكن تقطيعها إلى أجزاء صغيرة ملائمة للزرع باستخدام مقص أو ملقط عقيم.

وفي عملية تبديل صمام لمريض مصاب بالتهاب شغاف القلب يجب أن تتضمن الأنسجة قسماً من الصمام والتنبتات.

من المهم أن يحتفظ المخبر في العينات الجراحية بجزء من العينة الأصلية (إن كانت كافية)؛ لأن العينات صعبة الجمع ومكلفة وخطرة على المريض؛ ويصعب جمع عينات أخرى داعمة. توضع العينة ضمن كمية صغيرة من مرق عقيم في البراد وفي المجمدة بدرجة -°70 (أو عند الضرورة -°20) مدة أربعة أسابيع على الأقل إذا طلب لها اختبارات أخرى. وإذا استخدمت العينة كلها في الزرع يحتفظ بكمية صغيرة من المعلق الجرثومي الناتج منها في أنبوب عقيم في البراد.

-8 عينات السائل الدماغي الشوكي (CSF) Cerebrospinal fluid :

حجم عينة السائل الدماغي الشوكي مهم جداً في كشف وجود الجراثيم، والتعامل مع أحجام صغيرة منها يؤدي إلى خفض حساسية الزرع ومن ثمّ إلى نتائج سلبية كاذبة.

يتم تسليم عينة CSF مباشرة إلى المخبر باليد ويُفضّل أن يتم فحصها من فور وصولها، وإلا يمكن حضن العينة في درجة حرارة 35?C أو تترك في درجة حرارة الغرفة ريثما يتم فحصها. يجب الانتباه لعدم وضع هذا النوع من العينات في البراد؛ لأن بعض الجراثيم مثل Streptococcus pneumoniae لا يمكن كشفها بعد تبريد ساعة أو أكثر إلا حين استخدام طريقة كشف مستضداتها.

العمل على عينات الـ CSF:

-1 تُثفّل العينات التي حجمها أكبر من 1 مل مدة 15 دقيقة بسرعة g * 1500.

-2يُنقل الطافي إلى أنبوب عقيم ويُترك حجم 0.5 مل من السائل لتعليق الراسب فيه قبل الفحص المباشر أو الزرع.

-3 يُمزج الراسب مع ما تبقى من الطافي جيداً وبقوة باستخدام ممص معقم pipette عدة مرات لبعثرة الرسابة التي بقيت ملتصقة بأسفل الأنبوب.

-4 يمكن استعمال الطافي في اختبارات كشف وجود المستضد أو في الدراسة الكيميائية.

-9 مفرزات الإحليل Urethral secretions :

تدخل الماسحة مسافة سنتيمترين تقريباً ضمن الإحليل وتدوّر بلطف قبل سحبها، ولما كانت بعض الجراثيم كالمتدثرات chlamydia جراثيم داخل خلوية كان من الضروري إزالة بعض الخلايا الظهارية من مخاطية الإحليل بوساطة الماسحة. وحين تكون المفرزات الإحليلية غزيرةً - ولا سيما في الرجال- يمكن جمعها خارجياً من دون إدخال أداة جمع العينة داخل الإحليل.

- قد تساعد بضع قطرات من أول دفعة بول على كشف المكورات البنية عند الذكور.

-10 زرع الدمBoold cultutre :

بما أن مستنبت زرع الدم هو مرق مغذِّ للعديد من الجراثيم وقادر على تحفيز نمو جرثومة واحدة وتضاعفها إن وجدت في المستنبت، فلابد من الانتباه الشديد لعدم تلوثه بالجراثيم الطبيعية الموجودة على الجلد في أثناء سحب العينة.

حين وجود أنبوب تسريب وريدي (IV line) يسحب الدم من أسفل أنبوب التسريب؛ لأن السحب من أعلاه يؤدي إلى تمدد الدم بالسوائل المسرّبة، يفضل عدم سحب الدم من تحويلة وعائية vascular shunt أو قثطرة؛ لأنه من الصعب تعقيم الأدوات الصنعية على نحو كامل.

- البزل:

-1 يجب ارتداء القفازات حين البزل.

-2 يُعقم مكان السحب جيداً بعد تحديد نقطة البزل بالكحول الإيزوبروبيلي 70% بشكل دائري بقطر 5 cm ابتداءً من المركز إلى الأطراف ويترك الموقع ليجف.

-3 يوضع البوفيدون اليودي (povidone-iodin) على نقطة البزل ويترك دقيقة على الأقل حتى يجف.

-4 إذا كان لا بد من إعادة الجس بعد التحضير للبزل يجب تعقيم القفازات بالطريقة نفسها.

-5 تُعقّم فوهة زجاجة المستنبت أيضاً لتجنب حدوث التلوث.

- حجم العينة: يُبزل الدم بالكميات التالية:

البالغون 10-20 مل / زجاجة (الزجاجة لمستنبت هوائي أو لاهوائي).

الرضع والأطفال 1-5 مل / زجاجة (الزجاجة المخصصة للأطفال).

- عدد زروع الدم وتوقيتها:

يجب الانتباه لنمط تجرثم الدم لتحديد المعايير المناسبة لعدد زروع الدم وتوقيتها. يجري عادة بزل 2-3 زروع دم، وتعد كافية لتحقيق الحساسية الملائمة في زرع الدم. كما يبين الجدول التالي على سبيل المثال:

النمـــط	حساسية عدد الزروع
النمـــط	×1	×2	×3
التهاب شغاف القلب من دون معالجة ^*	90-95%	98%
الحالات الأخرى	65.1%	80%	95.7%

في حالات التهاب شغاف القلب بعد إعطاء المضادات الحيوية تبزل 3 عينات منفصلة، وعينة أو اثنتان في اليوم التالي.

- ملاحظة: يُفضّل أخذ مجموعات الزجاجات من أماكن مختلفة (مثلاً المجموعة الأولى من اليد اليمنى والمجموعة الثانية من اليد اليسرى).

- بسبب عدم القدرة على توقع توقيت البزل في تجرثم الدم المتقطع يُقبل عادة بزل 2-3 زروع دم بفاصل ساعة. على نحو عام حجم الدم الكلي المزروع أكثر أهمية من التوقيت لزيادة الحصيلة الجرثومية.

في الحالات التي تستوجب فيها حالة المريض البدء بالمعالجة لن يتوفر الوقت الكافي لبزل عدة عينات بفواصل زمنية، لذا يمكن بزل 40 مل دم مرة واحدة من موقعي بزل مختلفين، 20 مل من كل موقع مع استخدام إبرتين ومحقنتين مختلفتين.

- يجب إيصال عينات الدم مباشرة إلى المخبر لحضنها بأسرع ما يمكن، وقد يؤدي تأخير الحضن ضمن جهاز زرع الدم لأكثر من ساعتين إلى تأخير كشف الزروع الإيجابية.

-11 عينة البول Urine specimen:

> عينة منتصف البول Mid-stream urine:

يقوم المريض بتنظيف المنطقة المحيطة بالإحليل جيداً بالماء والصابون أو بأي منظف آخر لطيف وذلك لتجنب التلوث، وعليه أن يتأكد بعدها من زوال آثار المنظفات قبل وضع العينة؛ لأن لبعضها تأثيراً مثبتاً للجراثيم. بعد التنظيف التام تُجتنب أول دفعة من البول وتُجمع العينة من منتصف الجريان ضمن عبوة معقمة مانعة للتسرب.

> عينة البول المأخوذة بالقثطارStraight catheterized urine :

التلوث في هذه العينة أقل حدوثاً، لكن احتماله يبقى موجوداً بسبب انتقال الجراثيم من الإحليل إلى المثانة حين إدخال القثطار.

> رشافة المثانة من فوق العانة Suprapubic baldder aspiration:

يُسحب البول مباشرة من المثانة الممتلئة بوساطة محقنة وإبرة تُدخَل عبر الجلد مما يحفظ العينة بعيداً عن التلوث. يمكن تطبيق هذه التقنية في الأطفال الرضع، والأطفال الصغار، والمرأة الحامل، والبالغين حين يكون من الصعب جمع عينة البول.

> القثطار المستقر Indwelling catheter :

يحتاج جمع العينة من المرضى المركّب لهم قثطار مستقر إلى تقنية تعقيم دقيقة. يجب على من يجمع العينة ارتداء القفازات. يطوى أنبوب القثطار فوق منفذ البول ليسمح بجمع بول عقيم طازج، يُعقّم منفذ القثطار بقوة باستخدام الإيتانول 70% ويُسحب البول يوساطة إبرة ومحقنة. يجب عدم جمع العينات من كيس تجميع البول بسبب تكاثر الجرثومة فيه مما يخفي عددها الحقيقي.

- تُزرع عينة البول خلال ساعتين من الجمع على الأكثر، ويمكن حفظها في البراد بدرجة حرارة 4? C مدة 24 ساعة لتساعد على بقاء العدد الجرثومي ثابتاً في العينة.

-12 جمع العينات للدراسة الفطرية:

> الجلد:

يُمسح جلد المريض وأظفاره بالكحول 70% قبل جمع العينة، وذلك مهم ولاسيما لإزالة آثار الكريمات والغسولات والمساحيق .powder تحتوي حافات آفات الجلد الكميات الأكبر من الفطور الحية. تُكشط الآفات باستخدام شفرة مبضع كليلة، إذا كانت كمية العينة غير كافية بالكشط يمكن استخدام شريط لاصق بضغطه على مكان الآفة ثم نقله إلى صفيحة زجاجية نظيفة.

> الأظافر:

تؤخذ العينة من الأجزاء العديمة اللون أو الحثلية أو الهشة من الظفر. ينبغي قص الظفر المصاب من أبعد نقطة ممكنة وبكامل ثخانته، ويجب أن تتضمن العينة المواد المفتتة إن وجدت. يمكن كشط الظفر بمكشط عندما تؤخذ العينة من سطح الظفر.

> الشعر:

يجب أن تتضمن العينات المأخوذة من فروة الرأس القشور الجلدية وجذور الشعر، ولا يجوز قص الشعر لإجراء الفحص المباشر؛ لأن المنطقة المصابة تكون عادة قريبة من سطح فروة الرأس. يمكن استعمال فرشاة الشعر (اللدائنية) البلاستيكية، أو فرشاة الأسنان البلاستيكية حين تكون القشور الواضحة قليلة للحصول على العينة، لكنها لا تغني عن الكشط للفحص المباشر.

-13 معايير رفض العينات:

ترفض العينات في الحالات التالية:

-1 حين وجود تسرب من العبوة.

-2 إذا كانت العينات غير معنونة أو معنونة على نحو خاطئ أو عينات غير متطابقة.

-3 العينات المثبتة.

-4 العينات بكميات غير كافية.

-5 العينات غير الملائمة للفحص المطلوب.

-6 العينات المتسلَّمة بعد نقل طويل.

-7 العينات الجافة.

-8 العينات المكررة للفحص ذاته في اليوم ذاته (ما عدا عينات CSF، وزرع الدم، والأنسجة، وسوائل البدن العقيمة).