أمراض العمود الفقري الخلقية والتنكسية والخمجية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض العمود الفقري الخلقية والتنكسية والخمجية

امراض عمود فقري خلقيه وتنكسيه وخمجيه

diseases of the vertebrarium (congenital, degenerative and infectious diseases) - maladies de la colonne vertébrale (maladies congénitales, dégénératives et infectieuses)

بشار مير علي

الانحلال الفقري والانزلاق الفقري	تقييم العمود الفقري سريرياً
تضيق القناة الشوكية القطنية	الاضطرابات التنكسية في العمود الرقبي
أخماج العمود الفقري	تضيق القناة الشوكية الرقبية
scoliosisالجنف	congenital torticollis الصَّعَر (الإجل) الخلقي
Kyphosis الحدب	متلازمة مخرج الصدر (الضلع الرقبية)
	فتق النواة اللبية في العمود القطني

أولاً- تقييم العمود الفقري سريرياً:

-1 مقاربة العمود الرقبي: يجب أن تشتمل المقاربة السريرية على النقاط التالية:

أ- التأمل: يلاحظ تمادي الأنف مع القص على الخط المتوسط للجسم، ويلاحظ الإجل إن وجد، ويدور الرأس عادةً نحو الجهة المعاكسة لجهة ألم العنق.

ب- فحص الحركة: تفحص الحركة الفاعلة والمنفعلة وحركة المفاصل المجاورة، ويبلغ مدى حركات العمود الرقبي الدرجات التالية: عطف أمامي نحو 08˚، وبسط نحو 06˚ - 07˚ . ودوران نحو 08˚، وعطف جانبي 03˚.

ج- فحص القطاعات العصبية العضلية myotomes: الجذور العصبية المسؤولة عن حركات العنق هي التالية: الرقبيان الأول والثاني C1 - C2 للعطف، والرقبي الثالث C3 للعطف الجانبي. أما في الطرف العلوي فإن الرقبي الرابع C4 هو المسؤول عن رفع الكتف، والرقبي الخامس C5 لتبعيد العضد، والرقبي السادس C6 لعطف المرفق وبسط المعصم، والرقبي السابع C7 لبسط المرفق وعطف المعصم، والرقبي الثامن C8 لبسط الإبهام، والصدري الأول T1 لتبعيد الأصابع وتقريبها.

د- فحص المنعكسات الوترية: الجذر الرقبي الخامس C5 مسؤول عن المنعكس الذقني، والجذر السادس C6 مسؤول عن منعكس ذات الرأسين والعضدية الكعبرية، والجذران السابع والثامن C7 و C8 مسؤولان عن منعكس مثلثة الرؤوس.

ه- اختبارات خاصة: أهمها اختبار الضلع الرقبية الذي يلاحظ فيه غياب النبض الكعبري بدوران الرأس نحو جهة الإصابة. وهناك اختبارات ضغط الثقوب الفقرية المحوري والجانبي واختبارات الشريان الفقري.

و- فحص الحس والقطاعات الجلدية الجذرية بحسب التوزع الخاص بكل جذر عصبي.

ز- الدراسة الشعاعية: وتشمل الوضعيات التالية:

> الصورة الأمامية الخلفية لدراسة النواتئ المعترضة والضلع الرقبية.

> الصورة الجانبية لدراسة الانحناء الرقبي والمسافات القرصية، والحيز أمام الفقرات، وعلاقة الفقرتين الرقبيتين الأولى والثانية.

> الصورة المائلة لدراسة الثقوب بين الفقرات.

-2 مقاربة العمود الصدري: تراعى النقاط التالية في الفحص:

أ- التأمل: البحث عن الحدب أو الجنف ومقارنة ارتفاع الكتفين، ووجود حدبة أو عدم تناظر ضلعي.

ب- فحص الحركة: يقدر العطف في العمود الصدري بنحو 02 - 54˚، وهو يقدر بقياس المسافة بين الصدرية الثانية عشرة والرقبية السابعة C7-T12. وأما العطف الجانبي فهو نحو 03˚، وهناك حركة دوران بسيطة جداً، كما يجب قياس سعة الحركة الضلعية في أثناء التنفس.

ج- فحص القطاعات الحسية: يشمل الجذر الصدري الرابع T4 حلمة الثدي، ويشمل الجذر الصدري العاشر T10 منطقة السرة. أما العانة فتكون ضمن نطاق الجذر الصدري الثاني عشر T12. وأما الجذور الصدرية من السابع حتى الصدري الثاني عشر T7-T12 فمسؤولة عن المنعكسات الجلدية البطنية.

- 3مقاربة العمود القطني:

أ- دراسة سعة الحركة: تمتلك الفقرات القطنية سعة حركية كبيرة، ويصل العطف حتى 60 درجة، والبسط حتى 30 درجة، والعطف الجانبي حتى 20 درجة.

ب- فحص القطاعات العضلية: الجذران القطنيان الأول والثاني L1 و L2 مسؤولان عن عطف الورك، والجذر القطني الثالث L3 مسؤول عن بسط الركبة، والقطني الرابع L4 عن عطف القدم الظهري، والقطني الخامس L5 عن بسط الإبهام، والعجزي الأول S1 عن عطف القدم الأخمصي وعطف الركبة وبسط الورك.

ج- فحص المنعكسات الوترية: ولا سيما الداغصيان القطنيان الثالث والرابع L3 و L4، ووتر آشيل العجزي الأولS1.

د- اختبارات خاصة تفيد في التقييم العصبي:

> اختبار تراندلنبرغ لدراسة ضعف الإليوية الوسطى والمسؤول عن ذلك القطني الخامس L5.

> اختبار لازك Lasegue لدراسة تخريش الجذر العصبي برفع الطرف الممدود.

> علامة بابنسكي، ويكون المنعكس الأخمصي بالبسط في إصابة العصبون (النورون) العلوي.

هـ- الدراسة الشعاعية: الزوايا التالية ذات أهمية في الدراسة: القعس القطني 05˚ - 06˚، الزاوية العجزية القطنية 041˚، درجة زاوية مدخل الحوض وميلانه 03˚.

ثانياً- الاضطرابات التنكسية في العمود الرقبي:

هي مجموعة من الاضطرابات التي تحدث نتيجة للتبدلات المزمنة في بنية الأقراص بين الفقرات والمفاصل الوجيهية. وأكثر ما تحدث في المستوى السفلي من العمود الرقبي. وكثيراً ما يرافقها حدوث المناقير العظمية، وحدوث الضغط على الأم الجافية والبنى العصبية.

الأعراض والعلامات: المريض في العقد الخامس من العمر، يشكو ألماً ويبوسة رقبية مع انتشار الألم أو من دون ذلك، أو أعراضاً عصبية كاضطرابات الحس والضعف العضلي.

يحدث عادة اعتلال جذري radiculopathy بسبب تضيق الثقوب الفقرية، ويحدث الاعتلال النخاعي myelopathy في الحالات المتقدمة بسبب تضيق القناة الفقرية.

الدراسة الشعاعية: يلاحظ بالأشعة البسيطة تضيق المسافات القرصية بين الفقرات وتشكل مناقير أمامية وخلفية، ويفيد الرنين المغنطيسي في تحديد الإصابات الجذرية والنخاعية.

التشخيص: تشاهد هذه الآفات في معظم الناس بعد سن الأربعين، ولكن نفي الأسباب الأخرى للآلام الرقبية والآلام والأعراض العصبية في الطرف العلوي مهم في تأكيد التشخيص. إن أهم النقاط الواجب إدراجها ضمن التشخيص التفريقي هي:

-1 متلازمات الانضغاطات (الانفخاخات) العصبية المحيطية entrapment syndrome.

-2 أذيات الكم المديرة للكتف.

-3 الأورام الرقبية ولا سيما الانتقالات الورمية إلى العنق.

- 4متلازمة مخرج الصدر.

العلاج: العلاج عرضي غالباً، وقد يفيد العلاج الفيزيائي والقبة الرقبية في الحفاظ على سعة الحركة في العمود الرقبي. نادراً ما يستطب العلاج الجراحي، والاستطباب الأساسي له وجود أعراض وعلامات عصبية ناجمة عن انضغاط جذري بمستوىً وحيد. أما الانضغاطات الجذرية العديدة فإن نتائج المعالجة الجراحية فيها ليست أفضل من نتائج العلاج المحافظ.

ثالثاً- تضيق القناة الشوكية الرقبية:

تتضيق القناة الشوكية بسبب وجود التنكس القرصي غالباً وتشكل المناقير الخلفية، كما تسهم الإصابة المفصلية للوجيهات الفقرية وتسمك الرباط الأصفر في حدوث هذه التضيقات. ويعد قياس القطر الأمامي الخلفي للقناة على الصورة البسيطة وسيلة جيدة للتشخيص؛ إذ إن المسافة الطبيعية يجب أن تزيد على 11 مم على الصورة الجانبية. وتحدث الأعراض عادة بسبب الضغط المباشر أو بسبب الأذية الفقارية.

المظاهر السريرية: يشكو المريض آلاماً رقبية مزمنة وأعراضاً عصبية في الأطراف الأربعة غالباً، تزداد ببسط العمود الرقبي مع وجود ضعف عضلي وتشنج في الأطراف الأربعة، واضطراب المصرات في الحالات الشديدة من الإصابة. تترقى هذه الإصابة ببطء، ولكن التراجع الحاد والمفاجئ قد يحدث في بعض المرضى بعد فترة طويلة من الأعراض متوسطة الشدة.

الدراسة الشعاعية: قد يفيد مشعر Pavlov على الصورة الجانبية في تقييم التضيق، إذ إنه لا يتأثر بتكبير الصورة الشعاعية. وهو نسبة قياس القطر الأمامي الخلفي للقناة إلى القطر الأمامي الخلفي لجسم الفقرة الموافقة، ويجب أن يكون أكثر من 0.8 في الحالة الطبيعية. وقد يفيد التصوير الطبقي المحوري مع الحقن ضمن القناة في دراسة التبدلات العظمية، ويفيد الرنين المغنطيسي في تحديد السويات العصبية والقرصية المصابة.

العلاج: العلاج المحافظ مجدٍ غالباً مع تسكين جيد والاستعانة بالقبة الرقبية، ويجب تجنب المناورات الحركية والشد الرقبي.

تتطلب الحالات المترقية إزالة الضغط جراحياً، ونسبة النجاح عالية. وتعد الجراحة إسعافية حين حدوث علامات عصبية لاعتلال نخاعي. إن وجود تضيق لا عرضي في بعض الأشخاص يستدعي المراقبة خشية ظهور الأعراض العصبية على نحو مفاجئ.

رابعاً- الصَّعَر (الإجل) الخلقي congenital torticollis:

هو تشوه خلقي يتميز بميلان الرأس إلى الجانب مع دورانه باتجاه الجانب المعاكس، ويرافقه غالباً عدم تناظر نمو الوجه، وهو ناجم عن انكماش العضلة القصية الترقوية الخشائية ولادي المنشأ.

أما الأسباب الثانوية للصَعَر فهي:

-1 شلل العضلات في أحد جانبي الرأس مع فرط فعالية العضلات في الجانب المقابل.

-2 التشوهات الخلقية في الفقرات الرقبية.

-3 التهاب العقد البلغمية الرقبية - خراج حول اللوزة.

-4 آفات الفقرات الخمجية (السل الفقري)، والتهاب الفقار المقسط.

-5 الاضطرابات البصرية.

-6 التهاب الأنسجة وحيد الجانب والتهاب العضلات.

-7 أورام العنق.

-8 الأورام ضمن النخاع الشوكي الرقبي، وأورام القحف ولاسيما أورام الحفرة الخلفية.

ثمة نموذجان من الصَعَر الخلقي:

-1 صَعَر وصفي خلقي: يظهر حين الولادة مباشرة ويزول تلقائياً، ولا يحتاج إلى أي إجراء جراحي.

-2 صَعَر عضلي خلقي: يظهر بعد نحو أسبوعين من الولادة، ويرافقه غالباً ورم في العضلة القصية الترقوية الخشائية.

يتطور الصَعَر الولادي الخلقي بحدوث تورم في العضلة القصية الترقوية الخشائية يتبعه تليفها، وأول ما يشاهد هذا الورم في اليوم العاشر من الولادة.

هناك نظريتان أساسيتان في تفسير حدوث هذا التشوه:

-1 النظرية الرضية: التي تفترض وجود أذية أولية حين الولادة ترافقها قصة مخاض عسير، أو مجيء مقعدي، أو استخدام ملقط الجنين.

-2 نظرية الإقفار الوعائي: التي تفترض حدوث إقفار وعائي في العضلة القصية الترقوية الخشائية، ناجم عن انسداد شرياني أو انسداد وريدي.

واعتقد آخرون أن النظريتين الرضية والإقفارية تحدثان في أثناء الولادة.

المظاهر السريرية: قد يلاحظ تورم واضح قاسٍ في اليوم العاشر من الولادة، ويشمل رأساً واحداً أو رأسين من العضلة القصية الترقوية الخشائية. وهو مؤلم في محاولات الإصلاح أو تمطيط العضلة.

وفي هذه المرحلة لا يوجد تشوه أو تحدد في الحركة، وقد يختفي التورم بمدة أشهر ويظهر بعدها التشوه بقصر العضلة وانكماشها فينحرف الرأس إلى الطرف المصاب، والأذن تكاد تلامس الكتف، ويدور الذقن باتجاه الكتف المقابل. قد تبدو العضلة في جانب الميلان قاسية ومشدودة، وقد يكون هناك عدم تناظر في نمو الوجه، وتزداد هذه المظاهر وضوحاً مع نمو الطفل.

إن السن المناسبة لظهور التشوه ووضوحه أكثر هو بعمر سنة إلى سنتين.

يلاحظ في حالات قليلة حدوث التشوه مع ظهور تورم العضلة، وفي حالات أخرى يتطور التشوه بعد أشهر قليلة من الولادة من دون ملاحظة تورم العضلة، وهناك حالات لا تظهر فيها بعد الولادة ولا يمكن كشفها إلا بعد سنوات من عمر الطفل.

الصَعَر الخلقي في الأطفال وفي الكبار

الحالات التي قد ترافق الصَعَر الخلقي:

-1 عسر تصنع الورك الولادي developmental dysplasia of hip.

-2 تقريب مقدم القدم metatarsus adductus.

-3 القدم القفداء الروحاء club foot.

التشريح المرضي: يلاحظ حين الولادة تورم مغزلي الشكل قاسٍ ضمن العضلة القصية الترقوية الخشائية ولا سيما في قسمها السفلي في أحد رأسي العضلة أو في رأسيها. وهو مؤلف من نسيج ليفي غير ناضج، حدوده واضحة مميزة من النسيج العضلي الطبيعي. وقد يشمل هذا التورم كل العضلة حتى الداخل.

مجهرياً: تلاحظ استحالة العضلة بكاملها إلى نسيج ليفي ناضج مع فقدان الألياف العضلية المميزة.

يساعد انكماش هذه العضلة على شد العنق إلى الجهة المصابة وانكماش باقي العناصر المجاورة مثل الصفاق الرقبي والعضلات الأخمعية، وكذلك يصبح نمو الوجه غير متناظر، ويتشوه الرأس نتيجة الشد المتواصل على مدى سنوات، ويختلف مستوى العينين الأفقي.

تتشوه الفقرات الرقبية كذلك في أثناء سنوات النمو وفقاً لتشوه العنق، ويعني هذا أن تأخير العلاج سيخلف عقابيل غير قابلة للعكس.

العلاج:

-1 العلاج المحافظ: يجب البدء بالعلاج باكراً ما أمكن. ويكون في السنة الأولى من العمر بالرد اليدوي والنتائج جيدة.

ويتكون الرد اليدوي من تدوير الذقن باتجاه الجانب المصاب وإمالة الرأس إلى الجانب الآخر، ويمكن للوالدين إجراء هذه التمارين يومياً وبلطف. ويفضل أن تجرى والطفل على جانبه مع تحريض الطفل على النظر إلى الجانب المعاكس وذلك بوضع لعبة له. ويجب أن تجرى المناورة اليدوية مرتين في اليوم.

وفي الحالات المتوسطة الشدة تستعاد كامل الحركة بعد ثلاثة أشهر من العلاج المحافظ، وفي الحالات الشديدة قد تحتاج إلى أكثر من ستة أشهر.

وقد تصل نسبة نجاح هذا العلاج المحافظ إلى 90%.

-2 العلاج الجراحي: لا تنجح المعالجة المحافظة في الحالات الشديدة، وفي الأطفال المصابين بعدم تناظر قسمي الوجه، ويستطب لذلك العلاج الجراحي.

يفضل إجراء الجراحة بعمر دون ست سنوات، ويفضل كذلك عدم إجراء الجراحة بأعمار صغيرة بسبب احتمال النكس الناجم عن عودة انكماش العضلة.

تتضمن الجراحة:

أ- تطويل المرتكز الترقوي للعضلة بشكل حرف Z.

ب- تحرير المرتكز القصي أو خزعه.

ج- تحرير المرتكز الخشائي مع الانتباه لعدم أذية العصب اللاحق.

ويجري بعضهم خزع المرتكز الترقوي وتطويل المرتكز القصي بشكل Z.

بعد الجراحة تثبت الرقبة بقبة أو جبس، ويُبدأ بالتمارين حين زوال الألم وشفاء الجرح.

خامساً- متلازمة مخرج الصدر (الضلع الرقبية)(thoracic outlet syndrome cervical rib):

قد تحدث الأعراض والعلامات العصبية والوعائية في الطرفين العلويين بانضغاط الجزء السفلي من الضفيرة العضدية الرقبية الثامنة والصدرية الأولى C8 و T1 والأوعية تحت الترقوة.

يمر الشريان تحت الترقوة والجذع السفلي للضفيرة العضدية عبر مثلث قاعدته على الضلع الأولى، يتحدد بالعضلة الأخمعية الأمامية والمتوسطة. تنحني هذه التراكيب الوعائية العصبية حين تتدلى الذراع جانباً حتى في الظروف الطبيعية. ووجود زائدة أو ناتئ ضلعي أو عضلة أخمعية شاذة يضيق الزاوية ويسبب ضغط الأوعية والأعصاب.

ومع أن جميع هذه الشذوذات ولادية فإن الأعراض نادرة قبل سن الثلاثين.

من المحتمل أن يكون السبب ارتخاء الكتفين مع تقدم العمر مما يؤدي إلى زيادة انثناء الحزمة الوعائية العصبية، إضافة إلى أن الأكتاف الهابطة قد تسبب المتلازمة وحدها. فنتيجة التزوي الزائد قد يتمطط العصب الصدري الأول أو ينضغط محدثاً تبدلات حسية على طول الساعد واليد مع ضعف عضلات اليد الداخلية.

والشريان تحت الترقوة نادراً ما ينضغط، ولكنه قد يتضيق نتيجة تخريش تعصيبه الودي أو نتيجة تأذي جداره.

التظاهرات السريرية: لا توجد أعراض عامة أو رقبية. والمريض عادة أنثى في الثلاثين من العمر.

الأعراض:

-1 ألم وخدر في الجانب الزندي للساعد واليد، يسوء بعد القيام بالأعمال المنزلية أو بعد حمل الأشياء.

-2 ضعف حركات الذراع.

-3 تعرق مفرط أو ازرقاق وبرودة الأصابع.

-4 قد تجس كتلة فوق الترقوة نابضة وممضة (الشريان تحت الترقوة مرتفع ارتفاعاً شاذاً)، والضغط عليها قد يزيد الأعراض.

-5 قد يوجد تمخلب خفيف في يد واحدة أو في كلتا اليدين، وهزال خفيف في العضلات بين العظام وعضلات ضرة اليد.

-6 المنعكسات طبيعية، وينقص الحس في منطقة توزع الجذرين؛ الرقبي الثامن والصدري الأول C8 وT1.

-7 العلامات الوعائية غير شائعة، وقد توجد زرقة وتعرق زائد.

المناورات التشخيصية: تبعد الذراع 90 درجة مع تدويرها إلى الخارج وعطف العنق نحو الجانب المقابل، تؤدي هذه المناورة إلى تلاشي النبض.

شد الذراع نحو الأسفل والخلف، في حين يدفع العنق بعيداً مما يؤدي إلى تلاشي النبض.

ومن المعلوم أن سعة النبض تتغير بحسب وضعية الذراع في معظم الأشخاص الطبيعيين. حركات الرقبة والكتف طبيعية.

شعاعياً: قد تبدو بالتصوير الشعاعي رقبة طويلة، وتشاهد أحياناً ضلع رقبية متشكلة، وغالباً ما يوجد تضخم في الناتئ المعترض للفقرة الرقبية السابعة.

الضلع الرقبية

التشخيص التفريقي:

-1 آفات العمود الرقبي: فتق نواة لبية- قسط فقاري - تدرن.

-2 متلازمة نفق الرسغ (انضغاط العصب المتوسط).

-3 متلازمة النفق الزندي.

-4 شواش حس النهايات: ويكون الاضطراب هنا في كلتا اليدين وأحياناً في القدمين.

-5 متلازمة بانكوست (أورام قمة الرئة(.

-6 آفات الحبل الشوكي مثل تكهف النخاع.

-7 آفات الكفة المدورة: وتكون حركات الكتف هنا متحددة ومؤلمة.

المعالجة: يمكن تدبير معظم المرضى بالمعالجة المحافظة: بإجراء تمارين لتقوية عضلات الكتف، وتعطى المسكنات حين الضرورة.

تستطب المعالجة الجراحية إذا كان الألم شديداً وكان الهزال العضلي واضحاً، أو إذا وجدت اضطرابات وعائية.

يزال انضغاط مخرج الصدر باستئصال الضلع الرقبية، مع الانتباه لعدم أذية الضفيرة العضدية والأوعية تحت الترقوة، وتجنب انثقاب الجنب.

سادساً- فتق النواة اللبية في العمود القطني:

يحدث التنكس في الأقراص بين الفقرية مع تقدم العمر، وهو ناجم عن فقدان جزيئات الماء والبنية الجيلاتينية للقرص، ومع استمرار الجفاف تحدت تمزقات في الحلقة الليفية ولا سيما في المناطق المجاورة للصفائح الانتهائية للفقرات. تحدث تبدلات مرافقة عادة في المفاصل الوجيهية، وقد تمتد الإصابة لتسبب تشكل المناقير العظمية وتضيق القناة الشوكية وتضيق الثقب العصبية. هذه التبدلات المزمنة والمترقية ببطء هي الأكثر شيوعاً. أما فتق النواة اللبية الحاد فهو نادر الحدوث نسبياً، وتكون أعراضه حادة مفاجئة تخرج فيها مكونات النواة نحو الخلف، ويمكن أن تسبب أعراضاً عصبية شديدة كانضغاط ذيل الفرس أو انضغاط أحد الجذور العصبية انضغاطاً حاداً.

المظاهر السريرية: يحدث فتق النواة اللبية الحاد في أواسط العمر، وهو نادر في المسنين والشباب. ويذكر المريض قصة آلام ظهر مترددة متوسطة الشدة، ويحدث الألم المفاجئ الشديد عند وضعية معينة خاصة في أثناء الانحناء نحو الأمام وحمل الوزن، وترافقه آلام في الإليتين مع انتشار إلى الطرف السفلي أو من دون ذلك. يزداد الألم بالسعال والوقوف وقد تظهر الأعراض العصبية الموافقة للجذر العصبي المضغوط أو متلازمة ذيل الفرس. إن أكثر ما يشاهد هو انضغاط الجذر القطني الخامس والعجزي الأول، يتظاهر انضغاط القطني الخامس L5 باضطرابات حسية على الوجه الأمامي الوحشي للساق وظهر القدم، وضعف بسط الإبهام وعطف الركبة، وقد يشتد المنعكس الداغصي الناجم عن ضعف العضلات المعاكسة، أما انضغاط S1 فيتظاهر باضطراب الحس على الحافة الوحشية للقدم، وضعف العطف الأخمصي وانقلاب القدم الداخلي.

الدراسة الشعاعية: تفيد الصورة البسيطة في كشف الآفات العظمية المسببة للآلام القطنية، ويمكن أن يلاحظ في الحالات المترقية انقراص المسافات القرصية في المستويات المصابة. ويفيد الرنين المغنطيسي والتصوير الطبقي المحوري في تقييم حالة الأقراص والجذور المصابة على نحو أفضل حين وجود استطباب جراحي خاصة.

التشخيص التفريقي: تكون الصورة السريرية العامة للإصابات القرصية واضحة عادة، لكن النقاط التالية مهمة في التشخيص التفريقي:

- 1يصيب فتق النواة اللبية مستوىً عصبياً واحداً أو مستويين اثنين على الأكثر، وحين وجود مستويات عديدة مصابة يجب البحث عن آفة عصبية أخرى.

-2 يسبب فتق النواة اللبية أعراضاً حادة ومتقطعة مع فترات من الراحة النسبية. والألم الشديد والمستمر يدعو إلى التفكير بالأورام والآفات الالتهابية.

-3 يصيب فتق النواة اللبية الناس في أواسط العمر. وفي اليافعين يجب الانتباه للانحلال الفقري والآفات الالتهابية والأورام، وفي المسنين يجب نفي الكسور الانضغاطية والآفات الخبيثة.

العلاج: يفيد العلاج المحافظ في أكثر من 90% من حالات فتق النواة اللبية، ولا يستطب العلاج الجراحي إلا في الحالات التالية:

-1 وجود متلازمة ذيل الفرس لم تتحسن بمدة 6 - 8 ساعات من العلاج المحافظ والراحة التامة بالسرير، وتكون الجراحة إسعافية عادة.

-2 تدهور العلامات العصبية في مريض مستقر عصبياً ويخضع لعلاج محافظ.

-3 استمرار العلامات والأعراض العصبية المحيطية والانتشارية مدة 4-5 أسابيع على الرغم من العلاج المحافظ، وهذا الاستطباب نسبي.

سابعاً- الانحلال الفقري والانزلاق الفقري:

يعرف الانزلاق الفقري بأنه تبدل العمود الفقري للأمام في مستوىً معين ولا سيما بين القطنية الرابعة L4 والقطنية الخامسة L5، وبين القطنية الخامسة L5، والعجز. وهو يحدث بسبب اضطراب وظيفة المفاصل بين الوجيهات الفقرية والسويقات التي تعمل على توفير ثباتية العمود الفقري الأمامية الخلفية.

التصنيف: يصنف الانزلاق الفقري إلى عدة أنماط:

-1 النمط البرزخيisthmic : ويؤلف 50% من الحالات، يحدث بسبب انحلال الوصل بين المفصلي ولا سيما للفقرة القطنية الخامسة L5، وقد يظهر من عمر 7 سنوات، ويتطاول القسم المصاب ولا يظهر الانزلاق إلا بعد عدة سنوات.

-2 النمط التنكسي: ويؤلف نحو 25% من الحالات، ويحدث عادة في مستوى القطنية الرابعة L4 والقطنية الخامسة L5 بسبب الإصابة المفصلية التنكسية للمفاصل بين الوجيهية.

- 3ويؤلف النمطان الخلقي والرضي بقية الحالات.

الإمراضية: يتطاول البرزخ في النمط الانحلالي ثم يحدث نسيج ليفي مكان الإصابة. ونتيجة التعرض المستمر للإجهاد على المستوى المصاب تنزلق الفقرة المصابة انزلاقاً أمامياً مع بقاء الوجيهات المفصلية والنواتئ الشوكية ثابتة. تُضغط السحايا وذيل الفرس نتيجة لهذا التبدل، وقد تنضغط الجذور العصبية ويحدث فتق النواة اللبية.

المظاهر السريرية: يشكو المريض آلام ظهرٍ مترددة مع أعراض جذرية تمتد إلى أحد الطرفين السفليين أو كليهما أو من دون هذه الأعراض الجذرية. وتظهر أعراض الانحلال الفقري في الشباب واليافعين، في حين يكون لا عرضياً في الأطفال الأصغر سناً. أما الانزلاق التنكسي فتظهر أعراضه في النساء في العقد الرابع والخامس من العمر، وهو أقل حدوثاً في الذكور.

العلاج: غالباً ما يكون العلاج محافظاً بالأدوية والمعالجة الفيزيائية والأحزمة الداعمة. أما العلاج الجراحي فيستطب في الحالات التالية:

-1 وجود انزلاق أكثر من 50% يستمر في التطور.

-2 وجود أعراض معوقة للفعالية اليومية.

- 3وجود علامات توضع عصبي ذات أهمية لم تتحسن بالعلاج المحافظ.

ثامناً- تضيق القناة الشوكية القطنية:

هو تضيق غير طبيعي في قناة العمود الفقري المركزية إلى درجة تُضغط العناصر العصبية ضمنها. أسبابه عديدة، فقد يكون خلقياً نتيجة عسرة تصنع فقرية، أو يحدث مرافقاً فتق النواة اللبية والانزلاق الفقري. وقد يكون تسمك الرباط الأصفر وتكلسه وضخامة الوجيهات المفصلية أسباباً شائعة للتضيق.

المظاهر السريرية: أكثر ما يشاهد في الذكور بعمر فوق 50 سنة، وتتظاهر الإصابة بآلام قطنية تخف بالانحناء للأمام والجلوس، ووجود العرج المتقطع العصبي أحياناً.

الدراسة الشعاعية: تعد أقطار القناة المأخوذة على الصورة البسيطة غير سوية إذا نقص القطر المعترض عن 16 مم (الطبيعي 20 مم)، والقطر الأمامي الخلفي عن 11 مم (الطبيعي 15 مم). ويفيد الرنين المغنطيسي والتصوير الطبقي المحوري في الدراسة الدقيقة .

العلاج: غالباً ما يفيد العلاج المحافظ، وتستطب الجراحة في الحالات الشديدة والمعوقة للنشاط اليومي، ويجب أن يجرى خزع صفائح فقرية على مستويات كافية وإيثاق مرافق إذا لزم الأمر ولا سيما في المرضى الأصغر سناً.

تاسعاً- أخماج العمود الفقري:

طرق وصول الأخماج إلى العمود الفقري:

-1 خمج القرص الفقري نفسه مباشرة إما بوساطة مداخلة جراحية مباشرة، وإما عبر الجلد (تصوير ظليل أو بزل سائل دماغي شوكي).

-2 انتقال الخمج من أنسجة رخوة مجاورة.

-3 الخمج من مصدر دموي، وهو الأكثر شيوعاً، وينتقل من بؤرة خمجية في مكان آخر من الجسم وتصل العوامل الجرثومية الممرضة بطريق الدوران الدموي إلى شرايين الصفيحة الانتهائية وتنتشر إلى جسم الفقرة وإلى القرص المجاور.

سرعان ما تهاجم الأخماج الجرثومية الأقراص بين الفقرات. أما التدرن والأخماج الأخرى غير الجرثومية فإنها تعف عنها لفترة، وقد تفيد هذه الملاحظة في تمييز العامل الممرض.

الآلية المرضية: تصل العوامل الممرضة إلى العمود الفقري بطريق الدم قادمة من بؤرة خمجية في مكان ما في الجسم، أو من بؤرة خمجية في الحوض عبر الضفائر الوريدية الفقرية، أو بالانتشار من بؤرة خمجية مجاورة في البطن.

تندفع الجراثيم الممرضة أولاً في الصفائح الانتهائية لأجسام الفقرات وتتكاثر مؤدية إلى التهاب قيحي وتشكل أنسجة نخرية وتخرب بنية جسم الفقرة مع انخماص وانهدام في جسم الفقرة، ثم يمتد الخمج إلى اتجاهات عديدة، وأحياناً إلى الخلف مؤدياً إلى خراج خارج الجافية، أو يخترقها مؤدياً إلى التهاب سحايا، وأحياناً إلى الأمام مسبباً جيوباً قيحية جانب العمود الفقري أو خارجه، أو يمتد الخمج بشكل طولاني مؤدياً إلى تخرب وخمج في جسم الفقرة وخمج القرص الفقري.

ومع تطور الخمج ينهدم جسم الفقرة وبتخرب القرص الغضروفي.

أما التظاهرات العصبية فتنجم عن:

-1 امتداد الخمج إلى السحايا ذاتها، أو بسبب الضغط الناجم عن الخراج خارج الجافية.

-2 انضغاط النخاع الشوكي بسبب كسور الفقرات المرضية، أو بسبب تخثر الشرايين الدموية المغذية للنخاع الشوكي.

يعتمد تطور الآفة الخمجية على نوع العامل الممرض ومقاومة المريض، فحين وجود مقاومة جيدة تكون نسبة الشفاء عالية.

قد يكون الشلل بسبب خمج العمود الفقري مبكراً أو متأخراً:

- ينجم المبكر عن خراج حول الجافية.

- وينجم المتأخر عن تطور حدب شديد، أو انخماص جسم الفقرة، أو كسر مرضي مع انفصال قطعة عظمية لداخل القناة الشوكية.

ولوحظ أن معدل حدوث الشلل في خمج العمود الفقري يزداد تبعاً لعوامل الخطر التالية:

-1 العمر.

-2 مستوى الفقرة المصابة، وهو أعلى في الرقبي.

-3 وجود مرض منقص للمناعة (سكري - التهاب مفاصل رثواني - كحولية مزمنة - تناول ستيروئيدات مديد).

-4 نوع الجرثوم الممرض: العنقوديات المذهبة.

العوامل الممرضة: هي المكورات العنقودية المذهبة والعصيات الزرق والعصيات الدرنية والسالمونيلا والبروسيلا.

أكثر مناطق العمود الفقري إصابة هي العمود الظهري أو القطني.

أما التدرن فأكثر المناطق إصابة به هي الوصل الظهري القطني.

أخماج الجهاز البولي التناسلي هي المصدر الأول للخمج الدموي، وكذلك تكثر بعد الإجهاضات والولادات.

-1 أخماج العمود الفقري القيحية:

الذكور أكثر إصابة من الإناث، والبالغون أكثر إصابة من الأطفال.

العامل الممرض الأكثر إحداثاً للمرض هو المكورات العنقودية المذهبة، في حين تشيع العصيات الزرق في متعاطي المخدرات، ويعد الشلل الخطر الأهم.

أ- أخماج العمود الفقري في الأطفال: العمر 6-7 سنوات (وتحت عمر ست سنوات قد يكون السبب فيروسياً)، والصورة السريرية مميزة، وتتضمن: الحمى والتعرق - صعوبة المشي والوقوف - الدعث ونقص الشهية - الألم والإيلام الموضع - تحدد حركات العمود الفقري.

مخبرياً: ارتفاع تعداد الكريات البيض مع صيغة معتدلات، وارتفاع سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي CRP.

زرع الدم قد يكون مفيداً، ولكنه ليس بالضرورة إيجابياً.

شعاعياً:

- تظهر الصورة البسيطة تضيق المسافات بين الفقرات لآفة مخربة للعظم.

- يظهر الومضان منطقة زائدة القبط (بؤرة حارة).

العلاج:

- الراحة في السرير، وتحديد النشاط الجسدي، ومسكن وخافض حرارة.

- علاج وريدي بالصادات بحسب نتيجة الزرع والتحسس. ويستمر العلاج الوريدي حتى تتحسن حالة المريض العامة وتعود سرعة التثفل إلى قيمتها الطبيعية، ثم يُتابع العلاج الفميّ مدة 4 أسابيع أخرى.

- الجراحة: تستطب حين عدم الاستجابة للعلاج المحافظ وتشكل خراجات قيحية، وحين ظهور أعراض انضغاط نخاع شوكي.

الإنذار: تتراجع الأعراض في معظم الأطفال في بضعة أشهر، وتنتهي في 25% منهم بإيثاق فقري تلقائي، وقد يبقى في بعض الأطفال شكوى كالألم القطني المزمن.

ب- خمج العمود الفقري في البالغين: تكون الأقراص بين الفقرات في الأعمار فوق 20 سنة غير موعاة؛ لذلك يستحيل حدوث خمج بدئي فيها، ينتقل إليها الخمج ثانوياً من فقرة مجاورة، لذلك يأتي الخمج في هذه الأعمار بالطريق الدموي عبر بؤرة خمجية في مكان ما في الجسم، ثم يخرب الصفيحة الانتهائية وينتقل إلى جسم الفقرة والقرص الفقري المجاور.

أما الخمج الذي يبدأ في البالغين في الأقراص بين الفقرات فهو تالٍ لتداخل جراحي طبي، إذ يحدث بنسبة 1-2.5% بعد استئصال القرص، وبنسبة 0.5% بعد البزل القطني أو التصوير القطني الظليل، ويحدث كذلك بعد خمج جرح القرص.

سريرياً: الألم هو العرض المسيطر، ويكون موضعاً فوق الفقرة المصابة، ويسبب تشنجاً عضلياً حول الفقرات أو قد يكون مبهماً مع امتداده إلى الصدر والبطن.

يرافق الألمَ ترفعٌ حروري - نقص شهية - دعث - تعرق ليلي - نقص وزن.

وعموماً تذكر أربع متلازمات ألمية ناجمة عن خمج الفقرات:

- (1) متلازمة مفصل الورك: ألم حاد في الورك - عطف ثابت - تحدد الحركة.

- (2) متلازمة ألم بطني: أعراض وعلامات تقلد التهاب الزائدة الدودية الحاد.

- (3) متلازمة سحائية: أعراض وعلامات تقلد التهاب السحايا الدرني أو القيحي بصلابة النقرة.

- (4) متلازمة ألم أسفل الظهر: حاد أو تدريجي، متوسط أو شديد.

وقد تشاهد تظاهرات عصبية لانضغاط الجذور العصبية، أو ربما شلل ناجم عن خراج حول الجافية أو انخماص أجسام الفقرات أو الحدب أو خمج السحايا أو تخثر الشرايين المغذية للنخاع، ويزداد تواتر الأعراض العصبية كلما كانت الإصابة أعلى باتجاه الفقرات الرقبية. وحين تشكل خراج حول الجافية قد يمتد على طول العضلة الحرقفية القطنية مشكلاً خراج البسواس.

التشخيص:

- (1) يرتفع تعداد الكريات البيض على حساب المعتدلات، غير أنها ليست نوعية ولا سيما في ناقصي المناعة.

- (2) ارتفاع سرعة التثفل.

- (3) زرع الدم: ليس من الضروري أن يكون إيجابياً.

- (4) خزعة بالإبرة وأخذ عينة من القيح وإرسالها إلى الزرع والتحسس.

- (5) قد يكون من المفيد عيار أضداد العنقوديات المذهبة.

- (6) تحري تفاعل فيدال ورايت.

شعاعياً: لا تبدأ العلامات الشعاعية بالظهور إلا بعد أسبوعين حتى ثلاثة أشهر من بداية الخمج وتتضمن:

- (1) ضيق المسافة بين الفقرية.

- (2) عدم انتظام الصفيحة الانتهائية لجسم الفقرة.

- (3) فقد الانتظام الطبيعي لمحيط جسم الفقرة.

- (4) تصلباً عظمياً جديداً ناجماً عن تشكل عظمي جديد.

- (5) أحياناً ظلاً مغزلياً لخراج حول أجسام الفقرات على الصورة الأمامية الخلفية.

- (6) وفي المراحل المتقدمة: يحدث انخماص جسم الفقرة - حدب موضع - قد يشاهد قسط عظمي تلقائي بين الفقرات المصابة.

الومضان: يظهر بؤرة حارة في منطقة الخمج.

المرنان: يبدي صورة واضحة لحالة جسم الفقرات والصفيحة الانتهائية والقرص بين الفقري، ويكشف توضع الخراجات حول السيساء أو حول الجافية وانضغاط النخاع الشوكي.

التشخيص التفريقي: يجب التفريق بين الآفة و:

- (1) الأورام البدئية أو النقائل.

- (2) آفات العمود الفقري الاستقلابية.

- (3) الكسور المرضية.

- (4) أمراض الورك أو البطن أو الجهاز البولي التناسلي.

- (5) التهاب فقار رثواني أو فقار مقسط.

- (6) الإيدز.

- (7) فتق النواة اللبية.

- (8) تضيق القناة الشوكية.

- (9) الحمى المالطية أو التيفية.

العلاج: المبادئ الأساسية في العلاج هي: الصادات الحيوية والراحة بالسرير والتثبيت والجراحة.

ج- خمج الفقرات الرقبية والأقراص بين الفقرات بالجراثيم المقيحة: تصل الجراثيم إلى الفقرات الرقبية بطريق الدم (من بؤرة إنتانية في الجسم كالبلعوم أو الأذن)، أو بالطريق الوريدي (من الحوض)، وتتخرب أجسام الفقرات والأقراص بين الفقرات مؤدية إلى انخماص أجسام الفقرات وأحياناً تشكل خراجات، أو قد ينضغط النخاع الشوكي بالخراجات وانهدام الفقرات، أو نتيجة لانسداد أوعية متخثرة.

سريرياً: البدء حاد بارتفاع الحرارة وألم وتحدد حركات العمود الرقبي.

شعاعياً:

- (1) تخرب المسافة المفصلية وانقراصها.

- (2) تخرب أجسام الفقرات وتصلب موضع.

- (3) تكون عظم جديد.

- (4) حدب متأخر.

مخبرياً: ارتفاع سرعة التثفل وتعداد الكريات البيض ويجرى البزل مع الزرع والتحسس.

العلاج:

- (1) الصاد الحيوي المناسب.

- (2) تثبيت الفقرات الرقبية بوساطة قبة.

- (3) تفجير الخراج إن حدث.

- (4) كثيراً ما تشفى الآفة بحدوث التحام تلقائي بين الفقرات المصابة.

د- الخمج حول الجافية:

- يؤلف نسبة 0.2 - 1.2% من أخماج الفقرات، وترتفع النسبة في الأشخاص مثبطي المناعة.

- الخطورة كبيرة والمضاعفات العصبية خطرة.

- يحدث غالباً في المنطقة الصدرية والقطنية، ويتوضع الخراج على الأوجه الجانبية والخلفية للكيس السحائي، ونادراً على الوجه الأمامي.

- يمتد الخراج إلى مسافة 3-5 قطع عصبية.

- الصورة السريرية مشابهة لخمج الفقرات مع وجود أربع مميزات:

> تطور الأعراض العصبية تطوراً سريعاً (أيام).

> ارتفاع حرارة أشد.

> علامات تخريش سحائي: ألم جذري مع صلابة نقرة .

> في النهاية قد يحدث شلل يؤدي إلى الموت.

العلاج: صادات وريدية بحسب الزرع والتحسس، جراحي لتفجير الخراج بحسب موقعه مع خزع صفائح لإزالة الضغط الخلفي وإغلاق الجرح ثانوياً ومتأخراً.

-2 الحمى المالطية:

تتظاهر البروسيلا المالطية في عظام الفقرات كافة حالةً للعظم مسببةً حبيبومات من دون تجبن، مقاومةً للحمض.

العامل المسبب: عصية سلبية الغرام لها 3 أنواع:

أ- بروسيلا مالطية تصيب الماعز والخراف وتنتقل إلى الإنسان.

ب- بروسيلا مجهضة تصيب البقر.

ج- بروسيلا خنزيرية.

طريقة العدوى والإمراضية: يصاب الإنسان بتناول المشتقات الحيوانية غير المبسترة، أو بتناول لحوم الحيوانات المصابة نيئة.

حين يصل الجرثوم إلى الدم ينتشر إلى الجملة الشبكية البطانية (طحال - كبد - نقي العظم - عقد لمفاوية) حيث يتكاثر، ويحدث ارتكاس حبيبومي مشابه لما يحدث في التدرن والساركوئيد. وتبقى هذه الآفة صامتة حتى يتكاثر الجرثوم إلى درجة يطفو فيها إلى الدم فتحدث الحمى للمرة الأولى.

سريرياً:

- تصيب كل الأعمار ولا سيما الشباب، وتراوح مدة الحضانة بين الأسابيع والأشهر، وتتضمن الأعراض:

أ- الحمى: تبدأ تدريجياً، وتبقى على غير انتظام مدة ثلاثة أسابيع، ثم تصبح وصفية متموجة مع ذروة يومية، أي تصعد وتهبط بالشكل ذاته، وقد تحدث عرواءات في ذروة الحمى.

ب- التعرق: غزير ذو رائحة حامضة وقد يرافقه طفح جلدي.

ج- الألم المفصلي: يتركز في العمود الفقري ولاسيما القطني مع آلام مفصلية في الأطراف، وقد يكون الألم المفصلي معزولاً أو يرافقه انتباج مفصلي وألم واحمرار.

د- الصداع والدعث ونقص الشهية: قد تحدث في حالات الإزمان ولاسيما في المسنين مع أعراض نفسية وإهلاس.

- ضخامة كبد بالفحص.

- خراج البسواس يشاهد في 12 % من الحالات.

- أكثر ما يصاب في الجهاز الهيكلي هو العمود الفقري.

الصورة الشعاعية: يتطلب ظهور التغيرات الشعاعية في جسم الفقرة الانتظار مدة 2-3 أشهر، وهي:

أ- تضيق المسافات بين الفقرات.

ب- تصلب فقري وعدم انتظام الجزء الأمامي لأجسام الفقرات، ومهاميز عظمية أمامية.

ج- قسط فقري مشابه للتغيرات التي تحدث في ذات العظم والنقي في الفقرات.

د- قد يشاهد انزلاق فقري.

التشخيص: يُشك بالتشخيص في شخص مصاب بترفع حروري مديد وتعرق ودعث وآلام مفصلية.

زرع الدم قد يكون إيجابياً في بعض الحالات، ولكن الأهم زرع النقي، ويجب حفظ الزرع مدة 2-3 أسابيع، أي فترة أطول من الحمى التيفية لأن التكاثر الجرثومي أبطأ.

الاختبارات المصلية كتفاعل رايت يصبح إيجابياً بعد أسبوع من بداية المرض.

ومخبرياً يشاهد نقص الكريات البيض مع انقلاب الصيغة لمصلحة اللمفيات، وارتفاع سرعة التثفل.

العلاج:

- بروكسيسيكلين 200 ملغ يومياً مقسمة على جرعتين مدة شهر ونصف.

- ريفامبيسين 900 ملغ يومياً مدة 3 أسابيع.

ويجب في أثناء العلاج تكرار إجراء تفاعل رايت لأن النكس وارد.

تستطب الجراحة حين تشكل خراج، أو تخرب عظمي وتشكل حداب شديد، أو خزل سفلي.

-3 الأخماج الفطرية:

الأخماج الفطرية في العمود الفقري نادرة الحدوث، وتعد أخماجاً جهازية في الأشخاص مضعفي المناعة، وتطور الأعراض عادة بطيء. والألم هو العرض الأهم وعلى نحو أقل مما هو في بقية أخماج العمود الفقري.

الدراسة المخبرية والشعاعية مشابهة لباقي أنواع أخماج العمود الفقري القيحية.

ويدخل التدرن والأورام في التشخيص التفريقي الأكثر أهمية، إذ تشكل حبيبومات خمجية يصعب تمييزها من التدرن.

والزرع المباشر والخزعة هما الطريقتان الجيدتان للتشخيص الأكيد.

الرشاشيات الدخنية: هي أكثر أنواع الفطور إحداثاً للأخماج الفطرية، وهي فطور انتهازية، ترى في معظم الحالات في مضعفي المناعة، وتحدث الخمج الفطري في العمود الفقري بنسبة 63%، وتتظاهر سريرياً: بألم ومضض وارتفاع سرعة التثفل. يتطلب التشخيص إجراء خزعة، ومعظم المرضى لا يحتاجون إلى جراحة، وتستطب الجراحة في حالات الشلل وحالات تشكل خراجات ثانوية.

-4 التهاب القرص الفقريdiscitis :

قد يكون العامل الممرض محمولاً بالدم، وفي بعض الحالات ثمة مصدر معروف للخمج ومع ذلك من المحتمل أن يكون الخمج المباشر أكثر شيوعاً. وفي كثير من الحالات يدخل العامل الممرض من منشأ علاجي في أثناء تطبيق بعض الإجراءات مثل تصوير القرص أو استئصاله.

التظاهرات السريرية:

- حين ينتقل الخمج بطريق الدم يكون المريض غالباً طفلاً قد توجد لديه قصة وعكة تشبه الإنفلونزا، يتبعها ألم ظهري ومضض موضع وتشنج عضلي وتحدد الحركة الشديد.

- أما حين يكون الخمج مباشراً فهناك دائماً قصة بعض الإجراءات التشخيصية.

- المظاهر الجهازية عادة خفيفة لكن تزداد سرعة التثفل.

- تظهر الصور الشعاعية البسيطة والتصوير الومضاني المظاهر ذاتها الموجودة في التهاب الفقار المقيح وكذلك المرنان.

المعالجة: الوقاية مهمة ولا سيما حين إجراء الحقن ضمن القرص بإعطاء الصادات واسعة الطيف. يتحدد التهاب القرص من منشأ غير علاجي بنفسه وتزول الأعراض والعلامات تدريجياً في أشهر قليلة.

ينصح في أثناء المرحلة الحادة بالراحة بالسرير وإعطاء المسكنات والصادات الحيوية، وتستطب الجراحة حين تشكل خراج أو انضغاط جذر عصبي أو ضغط النخاع الشوكي.

-5 التدرن:

يعد العمود الفقري المكان الأكثر شيوعاً والأكثر خطورة للإصابة بالتدرن الهيكلي.

المرضيات: يتوضع الخمج المحمول بالدم في جسم فقري مجاور للقرص بين الفقرات. يتلو انتشارَ الخمج إلى المسافة القرصية وإلى الفقرة المجاورة حدوثُ التخرب العظمي والتجبن. حين تنهدم الأجسام الفقرية يحدث التزوي الحاد.

قد يمتد التجبن والخراج البارد إلى فقرة مجاورة أو يرتشح ضمن الأنسجة الرخوة المجاورة للفقرات، وهناك خطورة كبيرة لتأذي الحبل الشوكي بسبب انضغاطه بالخراجة أو بالعظم المتبدل أو بالإقفار من خثار الشرايين الشوكية.

التظاهرات السريرية: ثمة عادة قصة طويلة لحالة عامة سيئة وألم ظهري، وفي بعض الحالات يكون التشوه هو المظهر المسيطر. ويأتي المريض أحياناً بشواش حسي وضعف في الساقين.

التظاهرة المميزة في العمود الصدري هي الحدبة الزاوية، أما في العمود القطني فترى هذه الحدبة بصعوبة.

يلاحظ تحدد حركات العمود الفقري ولا سيما في العمود القطني، وتكون الحركات مؤلمة.

يجب فحص الطرفين السفليين لتحري الإصابات العصبية.

التصوير الشعاعي: يجب إجراء تصوير شعاعي لكامل العمود الفقري؛ لأن الإصابة قد تكون في أكثر من موقع.

العلامات الباكرة: تخلخل عظمي موضع في فقرتين متجاورتين، وتضيق المسافة القرصية بين الفقرات،

ثم تظهر علامات التخرب العظمي وانهدام الأجسام الفقرية المتجاورة مؤدياً إلى تشوه العمود الفقري تشوهاً مزوياً.

وتعود ظلال الأنسجة الرخوة حول الفقار إما إلى الوذمة والتورم وإما إلى الخراجة المجاورة للفقرة، وهذا المظهر مميز للداء الصدري.

حين شفاء الآفة تزداد الكثافة العظمية، وقد تتكلس الخراجة حول الفقرة.

المرنان أكثر دقة في إظهار الآفة، ويفيد في استقصاء انضغاط الحبل الشوكي.

الاستقصاءات: يكون اختبار المانتوكس إيجابياً وترتفع سرعة التثفل، وإذا بقي الشك حول التشخيص تجرى خزعة بالإبرة.

المضاعفات:

- شلل بوت Pott النصفي: الشلل النصفي هو المضاعفة المخيفة في التدرن الفقري.

- الخزل ذو البدء الباكر: يعود إلى الانضغاط بخراجة أو بمادة جبنية أو بشظية عظمية. يتظاهر بضعف الطرفين السفليين وعلامات العصبون المحرك العلوي وسوء وظيفة حسية. قد يظهر المرنان انضغاط الحبل الشوكي.

- الخزل ذو البدء المتأخر: يعود إلى زيادة التشوه، أو إلى عودة فعالية الداء، أو إلى القصور الوعائي للحبل الشوكي. تثبت الاستقصاءات الدموية والتصوير الشعاعي التشخيص الدقيق.

التشخيص التفريقي: يجب تمييز التدرن الفقري من الحالات الأخرى المسببة للتخرب الفقري، ومن الحداب ولا سيما من الخمج المقيح والداء الخبيث.

قد تحدث الانتقالات انهدام الجسم الفقري، لكن المسافة القرصية تكون محمية عادة بخلاف التهاب الفقار التدرني.

إذا راجع المريض بشلل نصفي ينبغي نفي الأسباب الأخرى لانضغاط الحبل الشوكي.

المعالجة: أهداف العلاج هي:

أ- إيقاف الداء.

ب- منع التشوه أو تصحيحه.

ج- منع حدوث مضاعفة الشلل النصفي أو معالجتها.

تكفي الأدوية مضادة التدرن الحديثة وحدها لمعالجة الداء الباكر أو المتحدد مع عدم تشكل خراجات. تستمر المعالجة من 6-12 شهراً، أو حتى تبدي الصورة الشعاعية البسيطة ثبات التبدلات العظمية.

في الحالات المتقدمة يضاف إلى العلاج الدوائي الراحة المستمرة في السرير.

استطباب المعالجة الجراحية:

أ- حين وجود خراجة.

ب- الداء المتقدم مع تخرب عظمي.

ج- الخزل السفلي.

مع استمرار المتابعة بالمعالجة الدوائية المضادة للتدرن.

عاشراً- الجنفscoliosis :

تبدلات العمود الفقري في الجنف

هو انزياح خط العمود الفقري الجانبي أكثر من 10 درجات.

يكون العمود الفقري الطبيعي على المستوى الإكليلي مستقيماً من دون انحراف. أما على المستوى السهمي فهناك نوعان من الانحناء: الحدب الظهري والعجزي، والبزخ الرقبي والقطني.

والجنف هو تشوه يتألف من 3 مركبات:

-1 بسط بين الفقرات على المستوى السهمي يؤدي إلى بزخ مكان الجنف.

-2 ميلان جانبي بين الفقرات في المستوى الإكليلي.

-3 دوران حول محور الفقرات.

أنواع الجنف:

أ- الجنف الأولي: يؤلف نحو 80% من الحالات، وهو جنف ليس له سبب أو تفسير. قد يبدأ في أي عمر مع وجود 3 ذروات لظهوره (السنة الأولى من العمر، 5-6سنوات، 11 سنة)، يصنف الجنف البدئي إلى:

- جنف طفلي infantile: من الولادة حتى 3 سنوات.

- الجنف اليفعي juvenile: 4-10 سنوات.

- الجنف في سن المراهقة adolescent: 10 سنوات حتى البلوغ، وهو الأكثر شيوعاً.

ب- الجنف الثانوي: وهو ناجم عن سبب قد يكون (خلقياً أو عصبياً أو عضلياً أو هيكلياً).

- الجنف الخلقي: سببه تشوه عظمي في العمود الفقري حين الولادة، قد يكون عسرة تصنع.

- الجنف العصبي العضلي: سببه اضطراب عصبي في الجهاز المركزي أو العضلات.

- الجنف الهستريائي: وهو غير بنيوي، يتطور بسبب اضطراب فيزيولوجي.

-1 الجنف في الأطفال:

من الولادة حتى عمر 3 سنوات، وهو جنف أيسر في 90% من الحالات، وإصابة الذكور به أكثر من إصابة الإناث.

تحدث معظم حالاته في الأشهر الستة الأولى، ويشفى 90% منها تلقائياً.

القصة والفحص والاستقصاءات:

- حين وجود جنف في طفل بعمر أقل من 3 سنوات يجب التفريق بينه وبين الجنف الخلقي والجنف العصبي العضلي والجنف التالي لأذية الفقرات.

- يجب فحص كامل العمود الفقري، وإجراء فحص عصبي، وفحص كامل الجسم لكشف التشوهات الولادية المرافقة المحتمل وجودها ولا سيما في الورك.

- إجراء صورة شعاعية أمامية خلفية وجانبية لقياس بعض الزوايا التي تفيد المختص لوضع التشخيص ووضع خطة العمل.

- إجراء رنين مغنطيسي لنفي تشوهات النخاع الشوكي.

العلاج: يختلف باختلاف نتائج الفحوص السريرية والشعاعية، فيكون بالمراقبة كل 4- 6 شهور في الحالات البسيطة حتى شفاء الآفة تلقائياً، أو باستعمال جبائر جبسية، أو اللجوء إلى المداخلات الجراحية في الجنف المترقي.

-2 الجنف اليفعي مجهول السببjuvenile idiopathic scoliosis :

من 4-10 سنوات، الإناث أكثر إصابة به من الذكور، ويكشف الجنف وسطياً في الذكور بعمر 5 سنوات، وفي الإناث بعمر 7 سنوات.

يميل نحو الترقي (تترقى70% من الحالات وتحتاج إلى علاج).

الفحص السريري والاستقصاءات:

- فحص الظهر لكشف وجود تحدبات أو كيسات شعرية.

- فحص المنعكسات.

- صورة أمامية خلفية وجانبية دورياً لمراقبة تطور الآفة.

- رنين مغنطيسي لنفي تشوهات مرافقة في النخاع الشوكي.

-3 الجنف الأساسي في اليافعين:

يصيب الإناث أكثر من الذكور، ويكشف في الفحص المنوالي في المدارس، وهو لا عرضي، ويجب حين الشك به أو تشخيصه تحديد درجة النضج الهيكلي ولا سيما في الإناث.

ويجب بسماع القصة وبالفحص السريري استبعاد بعض الآفات التي ترافق الجنف مثل: اضطرابات النسج الضامة -بعض المتلازمات الخلقية - الاضطرابات العصبية العضلية.

العوامل التي تشير الى احتمال زيادة الجنف: الجنس - فترة النمو المتبقية - حجم الانحناء - نمط الانحناء.

الشكوى: يراجع المريض بسبب التشوه وليس بسبب الألم. وقد يرافقه الألم، وأكثر أسباب الألم شيوعاً: الانحلال الفقري - الانزلاق الفقري - حداب شيرمان - فتق القرص الفقري - النخاع المشدود - الورم.

اضطراب الوظيفة التنفسية: لا توجد إلا إذا كان الجنف < 001˚وتكون السعة الحيوية أقل من 45%. كما تنقص السعة الحيوية حين وجود بزخ صدري ينقص القطر الأمامي الخلفي للقفص الصدري.

الفحص السريري:

- تأمل الجلد لكشف أورام دموية على الخط الناصف، أو خصلة شعر، أو غمازة في المنطقة القطنية العجزية. تشير هذه العلامات إلى وجود أذية نخاع شوكي مثل النخاع المشدود أو انشطار النخاع.

- تحري توازن الشوكين الحرقفيين الأماميين، وحين وجود عدم التوازن يجب التأكد من عدم وجود اضطراب في طول الطرفين.

- تأمل المريض من الجانب يبدي نقص الحدب في المنطقة الجنفية، ومع زيادة الجنف يظهر البزخ الذي يؤدي إلى نقص القطر الأمامي الخلفي للقفص الصدري.

- جس النواتئ الشوكية من الرقبة حتى العجز: يشير غيابها إلى شوك مشقوق.

- اختبار آدم: ينحني المريض إلى الأمام لدرجة يصبح معها العمود الفقري أفقياً، وينظر الفاحص من الخلف فيلاحظ تبارز إحدى الجهتين.

- فحص التوازن الفقري باستخدام نواس طويل يحمل على منتصف العظم القفوي، ويجب في الحالة الطبيعية أن يمر من منتصف العجز.

- تحري الأذيات العصبية: تقييم المنعكسات البطنية لتحديد الحاجة إلى إجراء رنين مغنطيسي لنفي تشوهات النخاع الشوكي.

- فحص القوة العضلية وحركة المفاصل.

التقييم الشعاعي:

- الصورة الخلفية الأمامية: تكشف نوع الجنف وقياسه والتوازن الفقري وتوازن الجسم والنضج الهيكلي وميلان الحوض، كما تحدد عليها مستويات التثبيت الجراحي.

- الصورة الجانبية: تكشف وجود حدب ظهري زائد، أو بزخ في منطقة الجنف، ووجود انحلال فقري أو انزلاق فقري.

- صورة الانحناء بالجهتينbending : توضح درجة ليونة الانحناء، وتحديد الاستطباب الجراحي أو العلاج بالجبائر.

تحديد النضج الهيكلي: بإجراء صورة للحوض لإظهار مشاش العرف الحرقفي.

PHV: هي قياس النمو الهيكلي الأقصى. ويقدر بنحو 8 سم/سنة في الإناث، و5.9 سم/سنة في الذكور. ويعد هذا التقييم الأدق للنمو الهيكلي.

قياس الانحناء:

- زاوية Cobb: هي الزاوية التي تقيس درجة التقوس على الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية. يرسم خط من الحافة العلوية لأعلى فقرة من التقوس، وخط آخر من الحافة السفلية لأسفل فقرة من التقوس، والزاوية الحاصلة من هذين الخطين تسمى زاوية Cobb.

- قياس دوران الفقرة (Nash -Moe): تدرس السويقات الفقرية على الصورة الشعاعية، فإذا كانت السويقتان على مستوى جسم الفقرة تكون زاوية الدوران (صفراً)، وبازدياد الدوران يتجاوز مقطع السويقة منتصف الفقرة في الدرجة الرابعة من الدوران.

تصنيفKing :

نماذج الجنف بحسب تصنيف King

King1-: يتجاوز الانحناء الصدري والقطني الخط الناصف - الانحناء القطني أكبر من الصدري. بصورbending الانحناء الصدري أكثر مرونة من الانحناء القطني.

King2-: يتجاوز الانحناء الصدري والقطني الخط الناصف - الانحناء الصدري أكبر من الانحناء القطني أو يساويه. بصور bending الانحناء القطني أكثر مرونة من الانحناء الصدري.

King3-: انحناء صدري لا تتجاوز نهايته السفلية الخط الناصف.

King4-:انحناء صدري طويل - L5 متمركزة فوق العجز - L4 مشمولة بالانحناء الصدري الطويل.

King5-: انحناء صدري مضاعف - T1 تكون في تحدب الانحناء العلوي.

المبادئ العامة للعلاج: حين اختيار نوع العلاج المناسب يجب أن يؤخذ بالحسبان (الفترة الباقية للنمو، وشدة الانحناء حين كشفه، ونوع الانحناء وتوضعه).

يختلف كذلك بحسب التقييم بين المراقبة والعلاج بالجبائر والعلاج الجراحي.

-4 الجنف الخلقي:

سوء تشكل الفقرات وتمايزها، تشاهد فيه أنصاف فقرات، أو جسر عظمي أحادي الجانب أو الاثنان معاً، وتشوهات أضلاع والتحام أضلاع.

قد ترافق الجنف الخلقي تشوهات أخرى في الجسم:

- تشوهات النخاع الشوكي: تكهف النخاع، انشطار النخاع، الحبل المشدود.

- اضطرابات في الجهاز البولي.

- اضطرابات في الجهاز القلبي الوعائي.

- قدم قفداء روحاء، خلع ورك، ارتفاع كتف خلقي، عدم انثقاب الشرج.

التقييم الشعاعي:

- الصورة البسيطة: تفيد في تحديد الصفات العظمية للفقرات، وشكل الفقرات المشوهة، والآفات المرافقة.

- الرنين المغنطيسي: يجب إجراؤه للمرضى كافة لنفي آفات نخاعية مرافقة.

- تصوير الجهاز البولي والقلبي الوعائي بالصدى: لنفي أي آفات مرافقة.

العلاج:

أ- العلاج المحافظ: لا يفيد العلاج المحافظ أبداً في الجنف الخلقي، ويجب عدم تجربته إلا في حالة واحدة هي استخدام الجبائر للسيطرة على انحناء معاوض لين طويل تحت مستوى التشوه.

الهدف من العلاج المحافظ هو كسب نمو العمود الفقري قبل إجراء الجراحة إذا أمكن.

ب- العلاج الجراحي:

- يجب إجراء الجراحة قبل حدوث تشوه شديد.

- الغاية من الجراحة منع تطور التشوه وليس التصحيح، إلا إذا كان التصحيح ممكناً فهو مفيد.

- الانحناءات المعالجة جراحياً يجب أن تراقب بدقة حتى البلوغ لاحتمال حدوث انحناء جديد فوق منطقة التثبيت أو تحته، وقد يحتاج إلى جراحة ثانية.

- غالباً ما يكون العلاج متضمناً: الإيثاق، واستخدام جبيرة بعد الجراحة.

-5 حالات مرضية ترافق الجنف:

أ- الورم الليفي العصبيneurofibromatosis :

- يكون جنفاً قصيراً حاد الزاوية، يصيب 4-6 فقرات فقط.

- وجود جنف حدبي kyphoscoliosis.

- العلاج غالباً لا ينجح بالطريقة المحافظة، يجب إجراء الجراحة أبكر ما يمكن.

- يجب إجراء رنين مغنطيسي لكل المرضى قبل الجراحة.

- يجرى إيثاق أمامي وخلفي وأطول ما يمكن، ومع ذلك هناك احتمال ترقي الانحناء على الرغم من الالتحام العظمي الجيد.

- من المحتمل شدة حدوث مفاصل موهمة إذا أجري إيثاق خلفي فقط مع التثبيت.

- حين وجود انضغاط عصبي ناجم عن الجنف الحدبي فإن خزع الصفائح لإزالة الانضغاط مضاد استطباب مطلق؛ لأنه يؤدي إلى تفاقم الحدب وإزالة الكتلة العظمية الخلفية التي تتضمن الإيثاق.

ب- متلازمة مارفان:

- استخدام الجبائر لتأخير الجراحة حتى عمر 5 سنوات لتجنب المشاكل القلبية.

- الحدب الصدري القطني أو القطني بحاجة إلى التداخل الأمامي للتحرير قبل التداخل الخلفي.

- احتمال حدوث المفاصل الموهمة احتمالاً عالياً.

- الحاجة إلى إجراء إيثاق أمامي في الأعمار المبكرة لتجنب حدوث تشوه دوراني في العمود الفقري crankshaft.

- مضادات استطباب الجراحة: القصور القلبي - أم الدم الأبهرية المسلخة، ولا تجرى الجراحة إلا بعد إتمام العلاج القلبي الوعائي.

ج- تشوه المفاصل الخلقي العديدarthrogryposis :

- نسبة حدوث الجنف 20%.

- الجنف قاسٍ بشكل حرف C.

- يفيد في الجراحة نظام Luque، ويجب أن يمتد التثبيت حتى الحوض.

- قد يكشف الجنف منذ الولادة أو في السنوات الأولى، وإن لم يظهر الجنف في هذه الفترة فلن يحدث بعد ذلك.

- لا يمكن إجراء تصحيح أكثر من 25% عادة.

د- آفات القلب الولادية: يجب إصلاح الآفة القلبية قبل أي إجراء جراحي.

-6 الجنف التالي للتشعيع:

وهو ناجم عن أذية مناطق النمو في الفقرات، وانكماش النسج الرخوة المحيطة بالفقرات.

-7 الجنف الهيستريائيhysterical scoliosis :

- عدم وجود دوران فقري شعاعياً.

- تغير شكل الانحناء واتجاهه وشدته من يوم إلى يوم، ويغيب الانحناء بالاستلقاء.

- يكون بشكل C.

- يجب نفي الأورام والخمج.

- العلاج نفسي فقط.

حادي عشر- الحدبKyphosis :

الحدب الصدري الطبيعي:T2-T12 ، ذروته T7 ، زاويته 02˚ - 54˚.

القعس القطني الطبيعي: L1-L4 ، ذروته L3، زاويته05˚ - 56˚.

يمكن تقسيم الحدب إلى:

فقرة طبيعية حدب شورمان

-1 الحدب الوضعيpostural : هو نمط سليم قابل للرد - لا ترى فيه شعاعياً تبدلات بنيوية في الفقرات - قد يكون معاوضاً لانحناء قطني قعسي - يعالج بتوعية المريض والأهل -نادراً ما يحتاج إلى العلاج بالجبائر.

-2 الحدب البنيويstructural: وهو نمط ثابت، وترافقه تبدلات فقرية بنيوية.

- في الأطفال: وهو حدب خلقي، أو ناجم عن سوء تكون عظم ناقص، أو عدم تكون غضروفي، أو يتلو التدرن TB.

- في المراهقين: السبب الأكثر شيوعاً هو داء شورمان.

- في البالغين: سببه الرضوض، والتهاب فقار لاصق، أو يتلو التدرن.

- في المسنين: سببه الترقق العظمي.

-1 داء شورمان:

يمكن تصنيفه وفق التوضع إلى:

أ- صدري: ذروة الانحناء فيه بين الفقرتين الصدريتين السابعة والتاسعة T9 - T7.

ب- صدري قطني: ذروة الانحناء فيه بين الفقرتين الصدريتين العاشرة والثانية عشرةT12 - T10 .

ج- قطني.

نسبة الحدوث (0.4 - 10%) بين عمر 10 - 14 سنة ، وحدوثه في الذكور أكثر قليلاً من حدوثه في الإناث.

السبب غير معروف، ويعتقد بعضهم أنه: التهاب عظم وغضروف مسلخ، أو اضطراب في تعظم الصفيحة المشاشية الغضروفية، أو ضعف الصفيحة الانتهائية بسبب نقص الكولاجين أو الرض.

سريرياً:

أ- يحدد اختبار Adam منطقة قمة الانحناء الحدبي.

ب- يبدو قعس قطني زائد، وقعس رقبي لمعاوضة التشوه.

ج- قد يشكو ألماً عند ذروة الانحناء وتعباً، يزولان حين البلوغ تلقائياً.

د- قد يشكو ألماً في المناطق المجاورة لمنطقة التشوه بسبب فرط الحركية فيها، (ولا علاقة للألم بحجم الانحناء).

ه- قد يظهر جنف خفيف.

و- قد يحدث سوء وظيفة قلبية رئوية في حالات نادرة شديدة.

ز- تتعلق خطورة تفاقم الداء بعدد السنوات الباقية للنمو وعدد الفقرات الإسفينية.

شعاعياً: لا يمكن إثبات داء شورمان أو نفيه قبل سن 10 سنوات، ويتظاهر بـ:

> فقرة إسفينية وانحدار أمامي <5˚ في 3 فقرات متتالية أو أكثر.

> حدب صدري زاويته <54˚ .

> تضيق المسافة القرصية.

> عدم انتظام الخط المشاشي الفقري.

> زيادة القعس القطني.

> تكون درجة التشوه الإسفيني في التوضعات القطنية أخف وأقل وضوحاً، وقد يحدث انحلال فقري.

> لا توجد أذية عصبية، وإن وجدت (فهي تبارز قرصي أو كيسات جافية أو انضغاط نخاع)، ويجب حين وجودها إجراء رنين مغنطيسي لتأكيد نوع الأذية.

> عقد شمورل: تشكل مناطق تأكل في العظم تحت الغضروف - شفافة قد تكون بسبب تبارز قرصي مركزي ضمن جسم الفقرة، وأكثر ما تشاهد في التوضع القطني.

داء شورمان في العمود القطني: يتميز بألم أسفل الظهر، أكثر ما يشاهد في الذكور، يرافق متلازمة فرط الاستخدام، عقد شمورل فيه أكثر وضوحاً وتشمل عدة مستويات، التوضع القطني أكثر مرونة وأكثر قابلية للتطور، ويصبح لا عرضياً حين تحديد الجهد والفعالية الفيزيائية.

العلاج: مراقبة كل 4- 6 أشهر حتى نهاية النمو، والتمارين لا تصحح الآفة لكنها تحافظ على المرونة، والألم والتعب يزولان حين البلوغ، والتشوه المتبقي غير معوق وظيفياً.

أ- العلاج بالجبائر: استطبابه : انحناء 06˚- 07˚ معوق وظيفياً أو جمالياً، رايسر >2.

الهدف من العلاج هو منع ترقي الانحناء ومحاولة استعادة الارتفاع الأمامي للفقرة مع النمو، يجب وضع الجبيرة 22 ساعة باليوم حتى يصبح رايسر = 5.

ب- العلاج الجراحي: الاستطبابات: زاوية الانحناء >07˚، وتطور الانحناء على الرغم من العلاج بالجبائر، وغاية تجميلية.

التشخيص التفريقي لداء شورمان:

- الحدب الوصفي: الصورة الشعاعية سوية - التشوه ردود.

- الخمج: التهاب قرص فقري - ذات عظم ونقي TB-.

- الكسور.

- التهاب فقار لاصق.

- الجنف الخلقي.

- أدواء عديدات السكريد المخاطية: مثل موركيو - هانتر.

- عسرة التصنع المشاشي الفقري.

-2 الحدب عند المسنين:

من أسبابه:

أ- الترقق العظمي بعد سن اليأس: كسور انهدامية في واحدة أو أكثر من الفقرات الصدرية - الشكوى ألم قطني عجزي ناجم عن الانحناء القعسي القطني المعاوض، العلاج بالإعاضة الهرمونية.

ب- الترقق العظمي الشيخي: العمر > 75 سنة، يتظاهر بآلام ظهرية وتشوه وكسور فقرية متعددة، ويجب نفي الانتقالات الورمية، والعلاج عرضي.

)الراحة في السرير والجبائر تزيد الترقق العظمي).

-3 الحدب التالي للمعالجة الشعاعية أو خزع الصفائح.

-4 عدم التصنع الغضروفي: والحدب فيه صدري قطني.

-5 عسرة التصنع المشاشي الفقري وأدواء عديدات السكريد المخاطية: الحدب صدري قطني.

-6 داء مارفان: يؤدي العلاج الجراحي إلى حدوث نسبة عالية من المفصل الموهم؛ لذلك يجب إجراء ايثاق أمامي وخلفي، ويجب أن يكون التثبيت الخلفي طويلاً حتى القطنية الرابعة L4 لتجنب حدوث حدب على النهاية البعيدة للتثبيت بسبب الرخاوة الرباطية.

-7 عسرة التكون الفقرية القطعية - التبدل الفقري - خلع الفقرات الخلقي: إيثاق أمامي وخلفي.

-8 الحدب الخلقي:

نمط نادر من أنماط الحدب - قد يكون مستقلاً، أو يرافق الجنف الخلقي - قد يتوضع في أي مستوىً، لكن أكثر ما يتوضع بين القطنية الأولى والصدرية العاشرة T10 - L1. يقسم إلى 3 أنماط:

- النمط الأول: عيوب تشكل: تتوضع الإصابة في القسم الأمامي مما يؤدي إلى استمرار نمو القسم الخلفي - يتوضع في العمود الصدري والصدري القطني - الاختلاطات العصبية أكثر ما تحدث عندما تكون الذروة بين (الصدريتين الرابعة والتاسعةT9 - T4 )- وإذا كانت ذروة الحدب عند الصدرية الثانية عشرة أو ما بعدها T12 فإن المصاب لا يعاني مشاكل عصبية.

- النمط الثاني: عيوب تمايز: أقل شيوعاً من النمط الأول - أقل احتمالاً للتطور- التشوه فيه غير حاد الزاوية - لا توجد فيه أذيات عصبية مرافقة - يتطور بمعدل 5˚ بالسنة.

- النمط الثالث: مختلط، وهو أكثر الأنماط احتمالاً، يليه في ذلك النمط الأول.

التشوهات التي ترافق الحدب الخلقي: قلبية ولادية، بولية، نخاعية تشريحية، كليبل فايل.

العلاج: العلاج المحافظ غير مجدٍ في الحدب الخلقي.

ويعالج كل نمط من الأنماط الثلاثة بالمداخلة الجراحية.

-9 الحدب الرقبي:

ويعد من التشوهات النادرة - قد يكون خلقياً (لارسن - كوناردي - سوء تصنع غضروفي - ورم عصبي ليفي)، وقد يكون مكتسباً بعد إجراء خزع الصفائح.

سريرياً: تكمن الخطورة في متلازمة لارسن بانضغاط النخاع في ذروة الحدب، وهو مهدد للحياة، والأكثر مشاهدة هو نقص المقوية وعدم قدرة الطفل على المشي.

- متلازمة كوناردي: نقص مقوية وقزامة ومظاهر جلدية وتكلسات على صورة الأشعة في الطفولة الباكرة.

- وفي الورم العصبي الليفي قد يحدث انضغاط النخاع في منطقة الحدب بسبب ورم ليفي عصبي، وماعدا ذلك يكون الحدب الرقبي لا عرضياً.

شعاعياً: تشاهد في متلازمة لارسن انحلالات فقرية متعددة تحت محورية، نقص تصنع فقرات غالباً في الفقرتين الرابعة والخامسة C5/C4، زاوية الحدب 53 - 001˚.

- في متلازمة كوناردي يشاهد: نقص تصنع فقري وسوء تعظم، يجب ألا يعتمد على احتمال النمو الأمامي في التصحيح بعد إجراء الإيثاق الخلفي.

- في الورم العصبي الليفي يشاهد: توسع في الثقب الفقرية، وتوسع أجسام الفقرات في قسمها الخلفي، وفقرات إسفينية، وعدم ثبات قد يؤدي إلى حدوث خلع وأذيات عصبية.

العلاج: يجب إجراء رنين مغنطيسي لجميع المرضى لتحديد عرض القناة واحتمال وجود انضغاط نخاعي.

في الحدب الخفيف من دون أعراض عصبية يمكن المراقبة.

وهناك احتمال لحدوث المفصل الموهم بعد الإيثاق في متلازمة لارسن وكوناردي.

الإجراء الجراحي المعتمد هو الإيثاق الخلفي، ويجرى الإيثاق الأمامي حين حدوث مفصل موهم بعد إيثاق خلفي.

- الحدب الرقبي التالي لاستئصال الصفائح: يكون سريع التطور ولا سيما في الأطفال، قد تحدث فيه أعراض انضغاطية إما بسبب انضغاط النخاع عند ذروة الانحناء وإما بسبب عدم كفاية التروية عبر الشريان الفقري الأمامي.

يتظاهر بأعراض عصبية وتشوه مرن يعالج بالرد والتثبيت، ويجب إزالة الضغط عن النخاع من الأمام ودعم عظمي أمامي وإيثاق خلفي.

وحين عدم وجود أعراض عصبية وتشوه مرن يجرى إيثاق خلفي.

أما حين عدم وجود أعراض عصبية مع تشوه قاسٍ فيجرى

تداخل أمامي وخلفي.