أمراض الركبة والساق

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الركبة والساق

امراض ركبه وساق

diseases of the knee and leg - maladies du genou et de la jambe

عمار العوا

الأجسام الحرة في الركبة	الفحص السريري
تورم الركبة الحاد	الأمراض
تورم الركبة المزمن	أذيات الغضاريف الهلالية
أذيات الجهاز الباسط injuries of the extensor apparatus	أذيات الرضفة (الداغصة)ء

الفحص السريري:

-1 الأعراض:

الألم هو أكثر الأعراض شيوعاً؛ وهو إما أن يكون موضّعاً كما في الرضوض، وإما منتشراً كما في الأمراض التنكسية والالتهابية، واليبوسة المفصلية؛ وهي إما صباحية وإما دائمة، والتورم قد يكون موضّعاً أو منتشراً، والانعقال، وهو عدم بسط الركبة فجأة مع استطاعة عطفها، كما يحدث في تمزق الغضروف الهلالي حين تتوضع القطعة المتمزقة بين السطوح المفصلية، وعدم ثبات الركبة الذي ينجم عن ضعف عضلي أو عن أذية رباطية أو ميكانيكية، والتشوه كما في الركبة الفحجاء وتقوس الساق.

فحص سائل الركبة: أ- بعطف الركبة تظهر انخفاضات في الحالة الطبيعية، غيابها دليل وجود سائل في الركبة. ب- النهز الداغصي دليل وجود سائل في الركبة. ج- الضغط على الجبس فوق الداغصة يفرغه من السائل. د- الضغط على الناحية الإنسية للركبة يفرغها من السائل، ويتجمع بالوحشي. ه- الضغط على الناحية الوحشية للركبة يفرغها من السائل، ويتجمع بالإنسي.

- 2 العلامات:

- التأمل: يلاحظ لون الجلد وما إذا كان محمراً أو متنوسراً أو عليه ندبات، كما يلاحظ ضمور العضلات؛ ولا سيما مربعة الرؤوس الفخذية.

- الجس: تُجس حرارة الجلد، وتقارن بحرارة الركبة الثانية، ويُتحرى وجود السائل في الركبة، وذلك بأن تضغط إحدى اليدين على أعلى الجيب الداغصي في حين تحيط اليد الثانية بمقدم المفصل أسفل الداغصة، في أثناء الضغط المتناوب ينتقل نبض السائل عبر المفصل. يُجمَّع سائل الركبة باليدين تحت الداغصة، ويضغط بالسبابة على الداغصة، فيشعر بصدمة الداغصة على الفخذ.

- الحركة: الحركة الطبيعية للركبة هي بين البسط التام والعطف حتى زاوية 150 حيث تقابل الربلة الوجه الخلفي للفخذ.

فحص حركة الركبة: أ- الطرف بوضعية البسط التام. ب- العطف حتى 50درجة، ج - وجود عطف بسيط بالركبة.

- اختبار الدوران: يجرى بعطف الركبة 90 درجة، وتثبت الركبة بإحدى اليدين، وتدير الأخرى القدم، ويكرر الدوران بعد ذلك بدرجات مختلفة من العطف، وسماع طقة يدل على تمزق الغضروف الهلالي (علامة ماك ماري).

- اختبار الأربطة الإنسية والوحشية: يُجرى ببسط الركبة التام، ثم يُزوّى الساق على نحو متناوب بالتبعيد والتقريب، وزيادة تبعيد الساق أو تقريبها أكثر من الطبيعي (مقارنة بالطرف السليم) تدل على وجود تمزق الرباط أو تمططه.

فحص الأربطة الإنسي والوحشي والأربطة المتصالبة.

- اختبار الأربطة المتصالبة: اختبار الجارور: تعطف الركبة 90 درجة، وتثبت القدم بجلوس الفاحص عليها، ثم تمسك النهاية العلوية للظنبوب بكلتا اليدين، وتجر للأمام والخلف، فحدوث انزلاق أمامي يدل على تمزق الرباط المتصالب الأمامي، وحدوث انزلاق خلفي يدل على رخاوة الرباط المتصالب الخلفي أو تمزقه.

- فحص المفصل الداغصي الفخذي: تُجس الداغصة، ويُتحرى شكلها ووضعيتها وسطحها الأمامي وارتباطات وتر مربعة الرؤوس الفخذية والوتر الداغصي، ويُجس سطحها الخلفي (المفصلي) بدفعها لأحد الجانبين ثم للجانب الآخر. وتُحرك الداغصة للأعلى والأسفل في أثناء الضغط عليها قليلاً باتجاه الفخذ (اختبار الاحتكاك).

أ- فحص السطح المفصلي للداغصة. ب- اختبار الاحتكاك. ج- اختبار التوجس: تُجسّ الناحية المأبضية لتحري الكتل والكيسات المأبضية.

- اختبار التوجس: ويجرى بضغط الداغصة نحو الوحشي والركبة معطوفة قليلاً؛ مما يسبب مقاومة، وهذا الاختبار مشخص لخلع الداغصة المتكرر أو تحت الخلع.

- اختبار الطحن: يستلقي المريض على بطنه، وتعطف الركبة 90 درجة، وتطبق قوة ضاغطة، فيشعر المريض بألم إذا كان الغضروف متمزقاً.

- اختبار الافتراق: يستلقي المريض على بطنه، وتعطف الركبة 90 درجة، وتشد الساق للأعلى وركبة الجراح تثبت فخذ المريض للأسفل، ويدل حدوث الألم على وجود إصابة رباطية.

-3 التصوير الشعاعي:

تفيد الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية والجانبية، والصورة الداغصية الفخذية، وصورة الركبة والمريض بوضعية الوقوف لجني معلومات مهمة عن الإصابات العظمية، ويفيد التصوير المفصلي الظليل والتصوير بالرنين المغنطيسي MRI في تشخيص أذيات الأربطة وتمزق الغضاريف الهلالية.

-4 التنظير المفصلي:

يفيد التنظير المفصلي لتأكيد التشخيص السريري، واستئصال الأجسام الحرة والغضاريف المتمزقة.

الأمراض:

أولاً- الركبة الروحاء والركبة الفحجاء في الكهول:

الركبة الروحاء شائعة في الذكور، وقد تؤدي مع الزمن إلى التهاب عظم ومفصل تنكسي (فُصال عظمي) في الحجرة الإنسية. أما الركبة الفحجاء فشائعة في الإناث، وتؤدي إلى تنكس في الحجرة الوحشية. وقد يسبب مسار الداغصة الشاذ إلى التهاب عظم ومفصل في المفصل الداغصي الفخذي. وقد يكون التشوه ثانوياً لالتهاب المفصل التنكسي أو الروماتوئيدي أو الأذيات الرباطية واندمال الكسور المعيب.

المعالجة: جراحية بإجراء خزع عظمي أعلى الركبة في التشوه الفحجي؛ وأسفل الركبة في التشوه الروحي، وذلك بعد دراسة الصور الشعاعية وتحديد مكان التشوه في الفخذ أو الظنبوب.


فحج في الركبتين قبل الإصلاح وبعده.	رَوَح بالركبة قبل الإصلاح وبعده.

ثانياً- داء بلونت:

هو نمو القسم الخلفي الإنسي لمشاشة الظنبوب الدانية نمواً شاذاً، يشاهد في الأطفال، وهو ثنائي الجانب عادة، وبالصورة الشعاعية تبدو مشاشة الظنبوب العلوية مسطحة إنسياً؛ وبصلة العظم المجاور منقارية الشكل، الشفاء العفوي نادر.

المعالجة المحافظة باستعمال جبائر مبطنة من الناحية الوحشية مع وجود قوة موجهة نحو الإنسي لتصحيح التقوس. وحين إخفاق المعالجة المحافظة يلجأ إلى الإصلاح الجراحي بخزع العظم بمستوى النهاية الكردوسية الدانية للظنبوب وإحداث فرط إصلاح فحجي نحو 6-10 درجات.

داء بلونت ثنائي الطرفين مع صورة شعاعية لداء بلونت.

ثالثاً- تقوس الركبة الولادي للخلف congenital genu recurvatum:

يعتقد أن تقوس الركبة الخلفي يحدث نتيجة وضعية الجنين داخل الرحم، وغالباً ما يشفى تلقائياً. تكون الإصابة وحيدة الجانب، والساق في الطرف المصاب أقصر من الساق السليمة، يمكن السيطرة على تفاوت الطول إما برفع كعب حذاء الطرف المصاب؛ وإمّا بإيثاق مشاش الظنبوب في الطرف السليم، وحين يزيد فرق الطول بين الساقين أكثر من 5 سم يستطب تطويل الظنبوب والشظية في الطرف المصاب.

رابعاً- أذيات الغضاريف الهلالية:

الغضروف الهلالي semilunar cartilage هو غضروف إسفيني له شكل C. في الركبة غضروفان إنسي ووحشي يتوضعان بين اللقم الفخذية والظنبوبية، ولهما دور مهم في ثبات الركبة وتعميق السطوح المفصلية للطبق الظنبوبي؛ كي يتلاءم مع اللقم الفخذية، وتوزيع الثقل في أثناء الحركة، كما أنه يخدم مستقبِلاً الحس العميق. الغضروف الهلالي الإنسي نصف دائري، والغضروف الهلالي الوحشي أكثر استدارة، وحركة الغضروف الإنسي أقل بكثير من حركة الغضروف الوحشي، ومع هذا فإن تمزق الإنسي يشاهد أكثر من تمزق الوحشي بسب ارتباطاته بالمحفظة المفصلية.

-1 تمزق الغضاريف الهلالية:

آلية تمزق الغضروف: يتمزق الغضروف بقوة تطحنه بين الفخذ والظنبوب والركبة بوضعية العطف والدوران، وهذا ما يحدث في لاعبي كرة القدم. ولتمزق الغضروف عدة نماذج:

- تمزق عنق السلة يحدث التمزق عمودياً على امتداد الغضروف، وتبقى القطعة المفصولة مرتبطة من الأمام والخلف بالقطعة المحيطية للغضروف.

- تمزق القرن الأمامي وتمزق القرن الخلفي: تبقى القطعة المتمزقة متصلة بالغضروف في الأمام أو في الخلف.

- التمزقات الأفقية: وهي غالباً تنكسية.

أ - تمزق الغضروف الهلالي بقوة انتقالية والركبة بوضعية العطف الخفيف. ب - ج - د - هـ- نماذج تمزق الغضروف الهلالي.

الغضروف الهلالي غير موعى إلا في الثلث المحيطي الذي يأخذ ترويته من المحفظة.

المظاهر السريرية: المريض عادة لاعب كرة قدم تعرض لحركة دوران الركبة مع عطفها يشكو ألماً شديداً يمنعه من متابعة اللعب، وبعد عدة ساعات يظهر تورم في الركبة. وبالفحص يلاحظ وجود انصباب في الركبة مع انعقال locking، وهو عدم القدرة على بسط الركبة على نحو تام، وتبقى الركبة بوضعية عطف خفيف مع القدرة على العطف التام وضمور عضلة مربعة الرؤوس الفخذية، ويكون اختبار الطحن وعلامة ماك ماري واختبار الافتراق إيجابية. وتوجه القصة السريرية وتكرار الانعقال والانصباب والشعور بالسقوط المفاجئgiving way نحو تشخيص تمزق الغضروف.

الصورة الشعاعية البسيطة طبيعية، ولكن التصوير الظليل يؤكد التشخيص. والتصوير بالرنين المغنطيسيMRI أكثر دقة لوضع التشخيص؛ لأنه يظهر التمزقات الصغيرة، ويفيد تنظير المفصل لتأكيد التشخيص والمعالجة في الوقت نفسه.

اختبار تمزق الغضروف: أ-ب- اختبار ماك ماري. ج-د- اختبار الطحن. هـ-و- اختبار الافتراق.

التشخيص التفريقي: يجب تفريق الحالة عن الأجسام الحرة في المفصل التي تؤدي إلى الانعقال؛ وعن خلع الداغصة الناكس الذي يؤدي إلى الشعور بالسقوط المفاجئ، ويكون اختبار التوجس إيجابياً؛ وعن التمزق الجزئي للرباط الجانبي، وتمزق الرباط المتصالب الأمامي.

المعالجة: المعالجة المحافظة بإعطاء الأدوية المضادة للالتهاب اللاستيروئيدية، فإذا كان التمزق محيطياً قد يترمم؛ لأن هذه المنطقة موعاة، فيثبت المفصل بجبيرة لمدة 3 -4 أسابيع مع تمارين لتقوية العضلة مربعة الرؤوس.

المعالجة الجراحية: حين إخفاق المعالجة المحافظة وتكرر الأعراض والعلامات- ولاسيما الانعقال- يستطب العمل الجراحي باستعمال المنظار الذي يمكن بوساطته استئصال الغضروف الجزئي أو خياطة التمزقات القريبة من المحيط.

-2 تنكس الغضروف:

قد يصاب من تجاوز الأربعين من العمر بأعراض تمزق الغضروف من دون تعرضهم لرض، ويظهر تنظير المفصل انقلاعاً أفقياً في الغضروف الهلالي الإنسي، وهي آفة تنكسيّة مميزة، وقد يحدث انفصال القرن الأمامي أو الخلفي دون تمزق.

المعالجة: خياطة الأذية أو استئصال الغضروف إذا كان التمزق كبيراً.

-3 الغضروف القرصي:

يكون الغضروف في الأجنة قرصي الشكل، فإذا استمر هذا الشكل بعد الولادة شكا المصاب شعوراً بطقة في الركبة؛ وأحياناً قفزة في أثناء حركة المفصل والشعور بالسقوط المفاجئ مع سماع صوت خشخشة في أثناء الحركة، يصاب الغضروف الهلالي الوحشي عادة، ويؤكد التشخيص بالـ MRI، والمعالجة غير ضرورية إذا كان المريض لا يشكو ألماً. أما إذا كان الألم شديداً؛ فيستطب استئصال الغضروف أو استئصال القسم المشوه جزئياً تاركاً الغضروف بشكل طبيعي.

-4 كيسات الغضاريف الهلالية:

من المحتمل أن تكون كيسات الغضاريف الهلالية رضية المنشأ، أو تنشأ من خلايا الغشاء الزليل التي ترشح ضمن المنطقة الموعاة بين الغضروف والمحفظة، وتتكاثر. والكيسة عديدة الفجوات تحتوي على سائل جلاتيني محاط بنسيج ليفي ثخين.

كيس الغضروف الهلالي: أ- تورم أسفل سير الغضروف. ب - MRI يظهر الكيسة الناشئة من حافة الغضروف الهلالي الوحشي.

المظهر السريري: يصاب الغضروف الهلالي الوحشي أكثر من الإنسي. يشكو المريض وجود كتلة صغيرة بجانب الغضروف تصبح مؤلمة بعد الجهد، وبالفحص يلاحظ توضع كتلة على مسير الغضروف أو إلى الأسفل قليلاً، والكيسات الوحشية تكون ثابتة بشكل تورم صلب.

التشخيص التفريقي: تفرق عن الكيسات المصلية، والتوضعات الكلسية في الرباط الجانبي التي تكون مؤلمة بشدة، وعن الأورام المختلفة (في النسج الرخوة أو في العظم).

المعالجة: تستأصل الكيسة جراحياً (من دون استئصال الغضروف كما كان متبعاً) مع القسم المتمزق من الغضروف المصاب.

خامساً- أذيات الرضفة (الداغصة):

-1 خلع الرضفة الناكس recurrent dislocation of the patella: يحدث خلع الرضفة الناكس نتيجة جهد بسيط، فعطف الركبة في هذه الحالة يؤدي إلى خلع الداغصة نحو الجانب الوحشي. ومن العوامل المؤهبة للخلع الناكس: الرخاوة الرباطية ونقص نمو اللقمة الفخذية الوحشية وتسطح الثلمة بين اللقمتين والداغصة الصغيرة والمرتفعة، وفحج الركبة.

المظهر السريري: تصاب الفتيات أكثر من الفتيان، وغالباً ما تكون الإصابة ثنائية الجانب.

يحدث الخلع على نحو مفاجئ في أثناء عطف الركبة وتشنج العضلة مربعة الرؤوس، فيشعر المريض بألم شديد والركبة ثابتة بوضعية العطف، مع وجود ألم على الجانب الإنسي للمفصل، وتجس الداغصة في الناحية الوحشية للركبة. وفيما بعد يتورم المفصل، ويخرج ببزله سائل مدمى.

اختبار التوجس إيجابي.

الصورة الشعاعية تظهر داغصة صغيرة ومرتفعة.

المعالجة: جراحية، والهدف هو إعادة تمحور المركب الباسط إلى وضعية قريبة من الوضعية الطبيعية، وهناك عدة طرائق جراحية، ينتخب الجراح العملية المناسبة.

الخلع الجزئي الناكس recurrent subluxation: هو أكثر شيوعاً من الخلع المتكرر، ويكون اختبار التوجس إيجابياً، وقد يحدث تلين داغصة.

أ- تحت خلع داغصي في الركبة اليمنى. ب- صورة شعاعية لتحت الخلع. ج- اختبار التوجس.

المعالجة: جراحية كما في الخلع الناكس المتكرر.

الأنماط الأخرى من الخلع غير الرضي:

أ- الخلع الخلقي: الخلع الخلقي نادر جداً، تتوضع الرضفة في الناحية الوحشية على نحو دائم. والمعالجة جراحية.

ب- الخلع الاعتيادي: الصفة الوصفية لهذا الخلع هي خلع الرضفة في كل مرّة تعطف فيها، ويرتد عند بسط الركبة، وفي بعض الحالات تنخلع الداغصة دائماً، والسبب هو انكماش العضلة مربعة الرؤوس نتيجة الحقن المتكررة في العضلة. المعالجة تكون بتقوية العضلة مربعة الرؤوس، وقد يجب أحياناً خزع المتسعة الوحشية.

-2 تلين غضروف الرضفة chondromalacia of the patella:

من المحتمل أن يكون سبب تلين الرضفة صدمة فجائية على مقدمة الركبة، والأكثر احتمالاً هو الضغط على المفصل الرضفي الفخذي المتكرر الذي يعود إلى سوء تطابق السطوح الفخذية الرضفية، أو شذوذ في محور الجهاز الباسط أو ضعف العضلة المتسعة الإنسية الذي يؤدي إلى انزياح الداغصة أو إلى حدوث تحت خلع فيها؛ مما يؤدي إلى تغيرات في كل من الغضروف المفصلي والعظم تحت الغضروف.

المظهر السريري: المريض شاب رياضي أو فتاة مراهقة، يشكو ألماً فوق مقدمة الركبة يزداد في أثناء الجهد وصعود الدرج أو بعد الجلوس المديد. ويشكو أحياناً تورماً وانعقالاً. يظهر الفحص السريري سوء تمحور أو انحرافاً في الرضفة، وضمور مربعة الرؤوس الفخذية، وانصباباً في الركبة، وألماً تحت حافتي الرضفة الإنسية والوحشية.

الفحص الشعاعي: تجرى عدة صور شعاعية للركبة وصور مائلة للرضفة وصور للركبة وهي بوضعية نصف معطوفة؛ لرؤية الرضفة إن كانت عالية أو صغيرة. التصوير المقطعي المحوسبCT هو الأكثر دقة لرؤية سوء التوضع الرضفي والركبة بوضعية البسط وقياسه.

المعالجة: المعالجة المحافظة: يُوصى المريض بتجنب الفعاليات الشديدة وإجراء المعالجة الفيزيائية لتقوية العضلة مربعة الرؤوس الفخذية.

المعالجة الجراحية: تستطب إذا وجد شذوذ قابل للإصلاح أو أخفقت المعالجة المحافظة أو كان الألم شديداً والمريض غير قادر على تحمله، والهدف من العمل الجراحي هو تحسين تمحور الداغصة واستقامتها والتطابق الرضفي الفخذي، ومن العمليات المستخدمة لتحقيق هذه الأهداف: التحرير الوحشي وإعادة التمحور وتقشير السطح المفصلي الداغصي واستئصال الرضفة، وينتخب الطبيب العمل الجراحي المناسب لكل حالة.

-3 الرضفة المنشطرة:

تتصف الداغصة المنشطرة بتعظم جزء من الرضفة تعظماً ناقصاً، وأكثر ما تصاب الزاوية العلوية الوحشية، وتكشف عرضاً في صورة شعاعية للركبة.

المظهر السريري: يشعر المريض بألم أمام الداغصة بعد الجهد، وبالجس يشعر المريض بمضض موضعي في أثناء جس الانشطار، وتظهر الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية قطعة عظمية في الناحية العلوية الوحشية للداغصة منفصلة عنها.

المعالجة: لا حاجة للمعالجة إلا إذا سببت الإصابة ألماً مزعجاً، ونادراً جداً مايحدث، وعندها تكون المعالجة الجراحية باستئصال القطعة العظمية المنفصلة.

سادساً- التهاب العظم والغضروف المسلخ osteochondritis dissecans:

هو تنخر قطعة عظمية من القسم الوحشي للقمة الفخذية الإنسية، وغالباً ما يحدث ذلك نتيجة الرض المتكرر، فتصبح منطقة العظم تحت الغضروف غير موعاة، وتنفصل عن المحيط. في البداية يكون الغضروف سليماً، وتكون القطعة ثابتة، وبعد عدة شهور تنفصل القطعة، وتصبح جسماً حراً في المفصل، وتمتلئ الحفرة الصغيرة ببطء بغضروف ليفي.

التهاب عظم غضروفي مسلخ: أ- القطعة العظمية المحدودة ما تزال في مكانها. ب- الـ MRI يؤكد التشخيص، وتبدو المنطقة المصابة أوسع مما يشاهد بالصورة البسيطة.

المظاهر السريرية: المريض عادة شاب بعمر 15 -20 سنة يشكو ألماً وتورماً بعد سقوط مفاجئ، وبالفحص يلاحظ ضمور العضلة مربعة الرؤوس الفخذية وانصباب في مفصل الركبة، وألم موضع فوق اللقمة الفخذية. وعند عطف الركبة وبسطها مع دوران إنسي يشعر المريض بألم يزول بالدوران الوحشي (علامة ويلسونWilson).

التصوير الشعاعي: تظهر الصورة البسيطة وجود خط يحدد موقع الإصابة، ويظهر الموقع أفضل في الصورة السهمية، وحين تنفصل القطعة، وتصبح جسماً حراً ضمن المفصل؛ يظهر فراغ مكان القطعة المنفصلة، ويظهر الرنين المغنطيسيMRI منطقة منخفضة الكثافة، والعظم المجاور يبدو أيضاً شاذاً.

يكشف تنظير المفصل في المراحل الباكرة القطعة ملتصقة باللقمة، وبسبر مكان الإصابة يظهر الغضروف المفصلي طرياً. أما إذا كانت القطعة منفصلة، فيشاهد جسم حر في الركبة. يجب تفريق هذه الآفة عن النخرة الجافة للقمة الفخذية.

المعالجة: في المراحل الباكرة في الشباب الصغار حين يكون الغضروف سليماً والآفة ثابتة يُوصى المريض بالراحة مدة 6 - 12 شهراً. أما إذا كانت القطعة غير ثابتة ومحاطة بحدود واضحة مع تصلب عظمي، أو كانت القطعة صغيرة؛ فتستأصل. وإذا كانت القطعة كبيرة تثبت بلولب هيربيرت مع تثقيب العظم المتصلب. أما إذا كانت منفصلة ومتطابقة مع الحفرة؛ فتجرف الحفرة، وتثقب وتثبت القطعة في مكانها بوساطة لولب، وتستأصل إذا كانت مفتتة.

سابعاً- الأجسام الحرة في الركبة:

تنجم الأجسام الحرة عن الرض أو التهاب العظم والغضروف المسلخ أو التهاب العظم والمفصل أو داء شاركو أو الداء الغضروفي الزليل.

المظهر السريري: الشكوى الرئيسة هي الانعقال المتكرر والمفاجئ، ويستطيع أكثر المرضى فك الانعقال بتحريك المفصل، ويمكن أحياناً جس الجسم الحر الذي ينزلق في أثناء الجس.

التصوير الشعاعي: معظم الأجسام الحرة ظليلة شعاعياً، كما أنها تظهر الشذوذ المفصلي المستبطن.

المعالجة: يستأصل الجسم الحر العرضي بالتنظير.

-1 الورام الغضروفي الزليلي synovial chondromatosis:

مرض نادر يتصف باحتواء الركبة عدداً كبيراً من الأجسام الحرة، سببه توضع غضروفي على رأس الزغابات الزليلة، ثم انفصال الزغابات وسقوطها في الركبة وتكلسها أو نمو خلايا غضروفية في السائل الزليل ثم توضعها على الغشاء الزليل.

تظهر صورة الركبة الشعاعية أعداداً كثيرة من الأجسام الحرة.

أ- جسم حر ينزلق تحت ضغط الأصبع. ب- القطعة الكبيرة هي عظم سمسماني (الشظوي)، والقطعة الصغيرة هي جسم حر بالركبة. ج- أجسام حرّة متعددة في الداء الغضروفي الزليل.

المعالجة: استئصال الأجسام الحرة بوساطة المنظار واستئصال الجزء غير الطبيعي من الغشاء الزليلي.

-2 متلازمة الطيّة plica syndrome:

الطيّة هي بقية حجاب الغشاء الزلالي الجنيني الذي يستمر بالبقاء، وهي تُلفى في 50% من الأشخاص بشكل ثنية إنسي الداغصة، والطيّة ليست مرضية، ولكن الرضوض الشديدة والإجهاد المتكرر يؤدي إلى توذمها وتليفها، وبذلك تعمل عمل وتر يصطدم بتراكيب المفصل.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً في مقدمة الركبة وسماع فرقعة والشعور بالسقوط المفاجئ. بالفحص يلاحظ وجود ضعف عضلي وانصباب خفيف، وتجس الطيّة أحياناً كالحبل، وقد تصبح مزعجة، أو قد تؤهب إلى سوء تمحور داغصي وتلين داغصة.

المعالجة: يُوصى المريض بالراحة والابتعاد عن إجهاد الركبة، ويعطى مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية. أما إذا استمرت الأعراض فتستأصل الطيّة بوساطة التنظير المفصلي.

-3 متلازمة سيندينغ - لارسن - جوهانس:

سبب هذه المتلازمة الرضوض المتكررة على أحد قطبي الداغصة العلوي أو السفلي، يشكو المريض ألماً موضعاً في الناحية من دون وجود أي أعراض أو علامات أخرى، الصورة الشعاعية طبيعية، المعالجة بتحديد النشاطات التي تتطلب الركض أو القفز، ويكفي ذلك؛ ليزول الألم في 2-4 أسابيع، وإذا أجريت صورة شعاعية بعد الشفاء يلاحظ وجود زيادة في تعظم القطب الداغصي المصاب مع زيادة المحور الطولي للداغصة، ولا حاجة لأي معالجة لهذا التعظم.

-4 التكلس والتعظم حول الركبة:

تكلس الرباط الإنسي: هو توضع كلسي بين ألياف رباط الركبة الجانبي الإنسي يؤدي إلى ألم موضعي وجس كتلة صغيرة مؤلمة. المعالجة جراحية باستئصال الكتلة التي تزيل الألم.

- 5داء بيليغريني- شتيدا Pellegrini-Stieda:

هو تكلس يتوضع بجانب اللقمة الفخذية الإنسية تحت الرباط الجانبي الإنسي، عزي إلى تعظم ورم دموي عقب تمزق الرباط الإنسي.

المظاهر السريرية: يكون أحياناً مؤلماً، وغالباً ما يظهر عقب إجراء صورة شعاعية لمرض آخر، ولا يحتاج إلى المعالجة.

ثامناً- تورم الركبة الحاد:

-1 الانصباب الدموي في المفصل:

تورم الركبة بعد الرض دليل وجود دم في المفصل، يشعر المريض بألم شديد، ويلاحظ بالجس توتر مؤلم، وتحدد الحركة. التصوير الشعاعي ضروري لتأكيد وجود كسر في العظام أو عدم وجوده.

المعالجة يجب بزل المفصل وتثبيته برباط ضاغط أو جبيرة وإجراء تمارين لتقوية العضلة المربعة الفخذية.

-2 التهاب المفصل القيحي:

تدخل العناصر الممرضة مفصل الركبة بطريق مباشرة (حقن المفصل أو تنظير مفصلي) أو بطريق الدم، والجرثوم المسبب المكورات العنقودية المذهبة أو المكورات البنية في الشباب.

المظاهر السريرية: يتظاهر الخمج بألم حاد وانصباب وحرارة موضعية وحمى وعرواءات.

الفحص المخبري: يجب بزل الركبة وإرسال القيح للزرع والتحسس، ويكون عدد الكريات البيض مرتفعاً وكذلك سرعة التثفل.

تبدي الصورة الشعاعية وجود سائل داخل المفصل، ويكون ومضان العظام إيجابياً، ومع الزمن يتخرب الغضروف المفصلي بالإنزيمات الحالة التي تفرزها الكريات البيض.

المعالجة: البزل المتكرر وغسل المفصل وإعطاء المضادات الحيوية المناسبة مدة 3 - 6 أسابيع، ويُوصى بعض الجراحين بالفتح الجراحي.

- 3التهاب الزليل الرضي:

يرتكس الغشاء الزليلي للرض، فيحدث انصباب في الركبة وتورم يظهر بعد عدة ساعات، ويزول تلقائياً في عدة أيام. الصورة الشعاعية طبيعية.

المعالجة: بزل الركبة وتثبيتها بجبيرة خلفية مع تشجيع المريض على الحركة وتقوية مربعة الرؤوس الفخذية.

-4 التهاب الزليل اللا رضي العقيم:

يوحي وجود تورم الركبة من دون رض أو علامات التهابية تشخيص النقرس. يجرى بزل المفصل ويفحص مجهريّاً، فتبدو بلورات حمض البول.

المعالجة: هي معالجة النقرس.

تاسعاً- تورم الركبة المزمن:

- 1التدرن: يحدث تدرن الركبة في أي عمر؛ ولكنه أكثر شيوعاً في الأطفال.

تدرن المفصل: أ- صورة شعاعية جانبية لركبتين يبدو فيها نقص كثافة عظمية وضخامة المشاشة في الركبة المصابة. ب- تأكل السطوح المفصلية.

المظاهر السريرية: الألم والعرج والتورم والضعف العضلي، ويلاحظ بالجس ارتفاع حرارة الركبة قليلاً وتحدد الحركة.

الفحوص المخبرية: ارتفاع سرعة التثفل، واختبار التوبركولين إيجابي.

الصورة الشعاعية: تبدي علامات نقص كثافة عظمية، وفي المراحل المتقدمة تأكل السطوح المفصلية.

المعالجة: تعطى الأدوية المضادة للتدرن مدة 3 - 6 أشهر، وتثبت الركبة بجبيرة حتى تهدأ الحالة الالتهابية.

-2 التهاب المفصل الروماتوئيدي:

يمر التهاب المفصل الروماتوئيدي بعدة مراحل:

- المرحلة الأولى: يشكو المريض ألم الركبة وتورمها وضعفاً عضلياً وانصباباً في الركبة.

- وفي المرحلة الثانية: يزداد الضمور العضلي وتحدد الحركة، ويبدو عدم ثبات المفصل. تظهر الصورة الشعاعية انقراص المسافة المفصلية وتأكلات هامشية.

- في المرحلة الثالثة: يكون الألم والعجز شديدين مع يبوسة مفصلية شديدة، والحركة ضعيفة ومؤلمة، ويزداد عدم ثبات الركبة وتشوهها بالعطف والفحج. تظهر الصورة الشعاعية تخرب المفصل.

المعالجة: إضافة إلى المعالجة العامة الدوائية يثبت الطرف بجبيرة، ويحقن المفصل بمثيل بريدينزولون، ويتحسن معظم المرضى بالمعالجة المحافظة.

المعالجة الجراحية: حين إخفاق المعالجة المحافظة يستأصل الزليل بالتنظير المفصلي، ويُبدأ بتحريك المفصل مباشرة بعد زوال الألم. إذا وجد تشوه فحجي في الركبة الثابتة يجرى خزع العظم فوق اللقمتين، وتثبت العظام بمثبت داخلي مع جبيرة خلفية مدة 4 - 6 أسابيع، ويشجع المريض بعدها على الحركة. ويُسمح بالوقوف والمشي على الطرف المصاب حين يصبح الاندمال جيداً. وحين يكون التخرب المفصلي شديداً يستبدل بالمفصل مفصل اصطناعي.

- 3التهاب العظم والمفصل (الفصال العظمي):

الركبة هي أكثر المفاصل إصابة بالتهاب العظم والمفصل، وهناك سبب مؤهب كالرضوض والعمليات الجراحية السابقة والبدانة وتشوه الركبة (كالرَّوَح والفحج)؛ مما يؤدي إلى تخرب الغضروف المترقي، وتشكل كيسات تحت الغضروف وتصلب العظم، وتشكل نابتات عظمية (مناقير) وتليف المحفظة.

التهاب عظم ومفصل: أ-ب- تشوه روحي في الركبة اليسرى حيث يبدو انقراص المسافة المفصلية؛ ولاسيما في الناحية الإنسية مع تشكل نابتات عظمية على الحافة الإنسية للركبة. ج- إصابة المفصل الداغصي الفخذي. د- تنكس المفصل الداغصي الفخذي مع نابتات عظمية وتكلس أنسجة رخوة فوق الداغصة.

المظاهر السريرية: المريض فوق 50 سنة من العمر، بدين يشكو ألماً بعد الجهد أو صعود الدرج، ويشعر بعد الراحة بتيبس المفصل وألم حين النهوض، ويلاحظ وجود تورم بسبب زيادة السائل الزليلي في المفصل، ويلاحظ بالفحص تحدد الحركة وألم، وقد تجس النابتات العظمية، ووجود ندبات عمليات جراحية سابقة، وطقطقة في أثناء الحركة، وبإجراء ترويح وتفحيج الركبة يشعر المريض بألم في الناحية المصابة، ويؤدي الضغط على الداغصة إلى شعور المريض بألم، ومع تقدم الإصابة يلاحظ وجود تشوه في الركبة (روح أو فحج) وعدم ثبات الركبة أحياناً.

يبدي التصوير الشعاعي تضيق المسافة المفصلية بين عظمي الظنبوب والفخذ (غالباً بحجرة واحدة) مع وجود تصلب عظمي تحت الغضروف، ونابتات عظمية على حواف السطوح المفصلية، وتشاهد أحياناً كيسات داخل العظم وتكلس أنسجة رخوة في المنطقة فوق الداغصة، وتظهر الصورة الشعاعية للركبة في أثناء الوقوف انقراص المفصل بوضوح.

المعالجة: المعالجة المحافظة بمسكنات الألم، وإعطاء مضادات الالتهاب اللاستيتروئيدية يخفف الألم. وتجرى تمارين لتقوية العضلة المربعة الفخذية، وتطبق الحرارة الموضعية على الركبة. وتؤدي المعالجة بالحرارة النفوذ بالأمواج القصار إلى نتائج جيدة؛ وكذلك دعم المفصل بمشدات بسيطة يخفف الألم كثيراً، تزيل الحقن الستيروئيدية ضمن المفصل الألم؛ ولكنها لا تشفي الإصابة، والحقن المتكرر يؤهب لتخرب عظمي وغضروفي مترقيين.

المعالجة الجراحية: إن غسل الركبة بالتنظير المفصلي واستئصال النسيج الغضروفي المتنكس والنابتات العظمية والأجسام الحرة يريح المريض، ويزيل الألم مؤقّتاً. يستطب خزع العظم لإعادة استقامة الركبة في المرضى تحت الخمسين من العمر. أما خزع النهاية العلوية للظنبوب وإزالة إسفين مثلثي قاعدته في الوحشي لتصحيح محور الطرف؛ فإنه يريح المريض لزوال الضغط عن الحجرة الإنسية. ولا تستطب هذه العملية في المرضى البدينين، وفي الركب غير الثابتة، والركب المشوهة بالعطف الثابت أكثر من 15 درجة مع عدم ثبات الركبة. يستطب استئصال الداغصة في الحالات النادرة التي يكون فيها التهاب العظم والمفصل مقتصراً على المفصل الداغصي الفخذي.

يستطب تبديل مفصل اصطناعي بالمفصل في المسنين المصابين بتخرب مفصلي شديد. ونتائج العملية جيدة؛ إذ يزول الألم مع حركة عطف 90 درجة، وهي تسمح للمريض بالمشي من دون ألم، ويدوم التحسن أكثر من 12 سنة.

يجرى إيثاق المفصل حين وجود مانع لتبديل المفصل كالالتهاب وإخفاق المعالجة بتبديل المفصل، فتزال السطوح المفصلية، ويثبت العظم حتى يندمل، فيزول الألم والحركة. ومضاعفات هذه العملية قليلة.

-4 داء شاركو:

مرض نادر، يفقد فيه حس الألم؛ مما يسبب تخرب المفصل وتتوضع قطع العظم والغضروف على الزليل، وقد تنمو وتصبح كبيرة الحجم، وتتمطط المحفظة المفصلية، وتصبح رخوة مع عدم ثبات المفصل.

المظهر السريري: يشكو المريض عدم ثبات المفصل من دون ألم، ويتشوه المفصل، ويتورم، ويبدو مثل كيس مملوء بالعظام والسائل، الحركة ضمن الحدود الطبيعية، تبدي الصورة الشعاعية تحت خلع المفصل وتخرباً عظمياً واضحاً وقطعاً عظمية متكلسة وغير منتظمة.

المعالجة: المعالجة المحافظة بتثبيت الركبة بأجهزة خاصة ومشدات. أما في الحالات المؤلمة؛ فيُوصى بإجراء إيثاق المفصل على الرغم من صعوبة العمل الجراحي وبطء الاندمال.

-5 التهاب المفصل الناعوري:

تتعرض الركبة للنزف المتكرر الذي يؤدي إلى التهاب الزليل المزمن وتخرب السطوح الغضروفية وتحدد الحركة على نحو مترقٍّ وتشوه المفصل وتيبسه.

تورم الركبة المزمن: أ- تدرن. ب- التهاب مفصل روماتيزمي. ج- داء شاركو. د- التهاب الزليل الصباغي. هـ- الناعور. و- ورم الغشاء الزليلي.

المظاهر السريرية: يسبب النزف ألماً وتورم الركبة، وبين فترات النزوف تظل الركبة مؤلمة ومتورمة مع تحدد الحركة وميل للتشوه بوضعية العطف.

الصورة الشعاعية: يرى فيها نقص كثافة عظمية وفي الحالات المتقدمة يشاهد تضيق المسافة المفصلية ووجود كيسات كبيرة وتأكّل في العظم تحت الغضروف.

المعالجة: إضافة إلى معالجة الناعور من قبل طبيب الأمراض الدموية؛ قد يحتاج المفصل إلى البزل تحت تغطية بالعامل المخثر المناسب، والأفضل تثبيت المفصل حتى تستقر الأعراض الحادة. وتهدف المعالجة العظمية إلى منع التشوهات باستخدام الجبائر والمشدات المناسبة، ولا يجرى تبديل المفصل إلا بعد مناقشة مفصلة مع المريض وشرح كل المخاطر والمضاعفات؛ وبحضور طبيب الأمراض الدموية وإشرافه.

-6 النخرة الجافة osteonecrosis:

المكان المنتخب للنخرة الجافة هو قمة اللقم الفخذية ونادراً طبق الظنبوب الإنسي. ويميز عدة أنواع للنخرة:

- النوع الأول: هو نتيجة عوامل مؤهبة كالمعالجة بالكورتيزون وإدمان الكحول، وفقر الدم المنجلي وداء غوشر.

- النوع الثاني: التنخر العفوي الذي يحدث نتيجة كسر بسيط على قمة اللقمة المصابة بنقص كثافة عظمية، والتروية الدموية للقطعة المصابة مشكوك فيها.

- النوع الثالث: التنخر عقب استئصال الغضروف الهلالي.

النخرة الجافة: أ- صورة شعاعية تظهر النخرة الجافة محاطة بتصلب عظمي. ب- خزع عظمي تفحيجي لتحويل ثقل الجسم للطرف السليم.

المظاهر السريرية: تصاب النساء أكثر من الرجال فوق الستين من العمر، يشكو المصاب ألماً حاداً ومفاجئاً باللقمة الإنسية أو طبق الظنبوب، وبالفحص السريري يلاحظ وجود انصباب في الركبة وانعقال، وضغط المنطقة المصابة مؤلم.

التصوير الشعاعي: في المراحل الأولى يبدي التصوير بالنظائر المشعة فعالية زائدة على الجانب الإنسي للمفصل، ويظهر الـMRI الآفة خلال التطور الحاد، وبعد 2 - 3 أشهر تظهر الصورة الشعاعية البسيطة النخرة العظمية على قمة اللقمة المصابة شكل تسطح في اللقمة، وبتقدم الإصابة يتحدد مكانها مع تصلب عظمي. وفي المرحلة الأخيرة تبدو النخرة متكلسة ومحاطة بهالة تصلبية، ثم تظهر علامات التهاب العظم والمفصل.

التشخيص التفريقي: يجب أن تفرق الإصابة عن التهاب العظم والغضروف المسلخ الذي يظهر في الشباب وفي الناحية الإنسية للقمة؛ وعن كسور النابتات العظمية التي تسبب ألماً مفاجئاً وألماً موضعياً فوق منطقة الكسر؛ وعن تمزق الغضروف التنكسي.

الإنذار: كلما كانت القطعة المتنخرة كبيرة كان الإنذار أسوأ.

المعالجة المحافظة: بتخفيف الضغط عن المفصل وإعطاء المسكنات، وحين تشتد الأعراض يجب إجراء معالجة جراحية بتنظير المفصل وتثقيب الآفة وغسل المفصل واستئصال الأجسام الحرة.

ويجرى خزع العظم لإعادة محور الطرف وتحويل ثقل الجسم إلى المنطقة السليمة. أما في الحالات المتأخرة فيستطب تبديل المفصل.

عاشراً- أذيات الجهاز الباسط injuries of the extensor apparatus :

قد يمزق البسط المقاوم للركبة الجهازَ الباسط، تكون الإصابة في المسنين فوق الداغصة، ويتمزق الرباط الداغصي في الشباب، وينقلع مشاش النتوء الظنبوبي العلوي في اليفعان.

أذية الجهاز الباسط: أ- شكل ترسيمي للأذيات مع العمر المناسب. ب- داء أوسغود شلاتر. ج- كسر معترض بالداغصة. د- تمزق وتر مربعة الرؤوس الفخذية فوق الداغصة. هـ- تمزق المستقيمة الأمامية، ويلاحظ وجود كتلة في منتصف الفخذ وتحتها انخفاض طولي.

- 1التمزق فوق الداغصة:

يحدث التمزق في العضلة المستقيمة الفخذية، فتتباعد العضلة المتمزقة، وتشكل كتلة في الفخذ مع انخفاض أسفل الكتلة، وظيفة الطرف جيدة، ولذلك لا حاجة إلى المعالجة. يخاط التمزق إذا حدثت الأذية عند الوصل الوتري العضلي في الشباب.

يشاهد انقلاع وتر مربعة الرؤوس من القطب العلوي للداغصة في المسنين وفي المرضى المعالجين بالكورتيكوستيريدات، والترميم الجراحي ضروري.

-2 كسر الداغصة: ذكر في بحث أذيات الركبة.

-3 التمزق أسفل الداغصة:

يحدث في الشباب فقد يتمزق الرباط، أو ينقلع من القطب السفلي للداغصة، والترميم الجراحي ضروري، يبدو بألم في الجزء الأوسط من الرباط الداغصي. وقد يحدث عند الرياضيين، والتصوير المقطعي المحوسب والأمواج فوق الصوتية يظهران المنطقة المصابة.

المعالجة: بالراحة والابتعاد عن الرياضة والأعمال المجهدة.

داء جوهانس لارسن: ينقلع الرباط الداغصي من القطب السفلي للداغصة نتيجة التهاب الوتر والشد عليه، ويشفى بالراحة.

-4 داء أوسغود- شلاتر Osgood -Schlatter&https://www.arab-ency.com.sy/medical/details/630/15#39;s disease:

هذا الداء شائع في اليفعان، ويحدث بسبب الشد على النتوء المشاشي الذي يرتكز عليه الوتر الداغصي. ويشكو المصاب ألماً موضعاً بعد الجهد، وكتلة ممضّة فوق الحدبة الظنبوبية، وقد يثير الألم أحياناً البسط الفاعل للركبة مع المقاومة. وتظهر الصورة الشعاعية تجزؤ النتوء المشاشي وانشطاره.

داء أوسغود- شلاتر: أ- كتلة تحت الركبة. ب- صورة شعاعية تظهر انقلاع النتوء المشاشي الظنبوبي.

المعالجة: بتخفيف الإجهاد عن المنطقة، وقد يشفى تلقائياً مع مرور الزمن. أما إذا استمر الألم؛ فيجب تثبيت الطرف بجبيرة جبسية.

-5 التورم أمام الركبة swelling in front of the joint:

أ- الجراب أمام الرضفة: هي جراب سببه الاحتكاك المستمر بين الجلد والرضفة، يشاهد في خادمات المنازل، ويكون التورم متموجاً ودائرياً.

المعالجة: بوضع رباط ضاغط لتجنب الركوع، وفي الحالات المزمنة يفضل استئصال الكيسة

ب- التهاب الجراب تحت الرضفة infrapatellar bursitis: تتوضع الكيسة على الرباط الداغصي، والمعالجة مشابهة لمعالجة الكيسة أمام الرضفة.

-6 تورم خلف الركبة swelling at the back of the knee:

جراب العضلة الغشائية النصف semimembranous bursa تظهر في الأطفال بشكل كتلة غير مؤلمة خلف الركبة قريبة من الجانب الإنسي للخط المتوسط، وهي متموجة، ولا علاقة لها بالمفصل، وقد تكون مؤلمة، وتحتاج إلى استئصال جراحي.

-7 الكيسة المأبضيةpopliteal cyst :

هي فتق الغشاء الزليلي، ومن أسبابها التهاب العظم والمفصل والداء الروماتوئيدي، تبدو بشكل كتلة على الخط المتوسط، متموجة وغير مؤلمة، ولا حاجة لاستئصالها؛ لأن النكس شائع. وقد ترشح الكيسة، أو تتمزق، ويسير السائل ضمن الربلة إلى الأسفل التي تصبح متورمة ومؤلمة.

-8 كيسة أم الدم المأبضية popliteal aneurysm:

هي أكثر أمّات الدم شيوعاً في الأطراف، والألم واليبوسة في الركبة قد يسبقان أعراض الداء الشرياني المحيطي، وبالجس يشعر بالنبض؛ إلا إذا كانت خثارية، فلا تكون نابضة، بل صلبة.

كتلة حول الركبة: أ- أمام الركبة. ب- كيسة أمام الرضفة. ج- كيسة أسفل الرضفة. د- داء أوسغود- شلاتر في جانب الركبة. هـ- كيسة غضروف هلال وحشي. و- كيسة غضروف هلال إنسي وعرن عظمي في الخلف. ز- جراب العضلة الغشائية النصف. ح- تصوير الكيسة المأبضية الظليل. ط- ارتشاح الكيسة المأبضية.

المعالجة: جراحية يقوم بها الطبيب الاختصاصي بجراحة الأوعية.