الموسوعة العربية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأدوية

ادويه

-

الأدوية

Drugs

علم الأدوية في المسنين	الأميودارون Amiodarone
قواعد وصف الأدوية Prescribing Rules	تسكين الألم Analgesia
أخذ القصة الدوائية	الستيروئيدات Steroids
الحساسية الدوائية	الوارفارين warfarin
التأثيرات الجانبية (غير المرغوب فيها) للأدوية	مثبطات مضخة البروتون
مثبطات الإنزيم القالب (المحول) للأنجيوتنسين ACEi	الأدوية العشبية

علم الأدوية في المسنين

تعد كتابة الوصفة الدوائية من أكثر المداخلات التي يقوم بها الطبيب شيوعاً. يصاب المرضى المسنون عادةً بأمراض متعددة؛ لذا من الشائع أن تتعدد الأدوية التي يتناولونها.

يؤلف المسنون الذين تزيد أعمارهم على ٦٥ سنة ١٤٪ من تعداد السكان وهم يستهلكون ٤٠٪ من ميزانية الأدوية.
يتناول ٦٦٪ ممن تزيد أعمارهم على ٦٥ سنة، و٨٧٪ ممن تزيد أعمارهم على ٧٥ سنة أدوية على نحو دائم.
يستخدم ٣٤٪ ممن تجاوزوا سن ٧٥ سنة ثلاثة أدوية أو أكثر.
يستخدم المرضى المشمولون بالرعاية المنزلية ثمانية أدوية أو أكثر.
إن اتباع منهج سليم في وصف الأدوية أمر ضروري للطبيب الممارس ولا سيما في مجال طب الشيوخ.
التحديات الإدارية Administration challenges:
قد تكون العبوات سبباً في صعوبة الوصول إلى الحبوب، فالقوارير المخصصة لمنع وصول الأطفال إلى الدواء childproof bottles، والحبوب المحفوظة في عبوات من اللدائن (بلاستيكية)، قد يصعب على المسن التعامل معها ولا سيما من لديه آفات رثوية في يديه أو ضعف في البصر.
قد تكون الكتابة في ملصقات العبوات التي تحوي التعليمات واسم الدواء من الصغر بحيث يصعب قراءتها.
هناك حبوب كبيرة يصعب على بعض المسنين ابتلاعها (مثل Co-Amoxiclav)، أو قد يكون لها طعم غير مستساغ (مثل معيضات البوتاسيوم).
المستحضرات السائلة سهلة الاستخدام، لكن لا يمكن التحكم بالجرعة على نحو صحيح (ولا سيما حين اضطراب القدرة على التحكم باليدين).
لابتلاع أي حبة لا بد من تناول ٦٠ مل من الماء لدفعها عبر المريء ومنع التصاقها بالمخاطية. وقد تكون هناك حاجة إلى كمية أكبر في المهزولين، وكذلك الأمر مع بعض الحبوب (مثل bisphosphonate).
حين كثرة الأدوية وتعددها مع اختلاف تعليمات استخدامها (مثل قبل/أو بعد الطعام) قد يحدث تشوش حول استخدامها، أو استخدامها على نحو غير مناسب.
قد يصعب تطبيق بعض المراهم الموضعية (مثل مراهم الظهر) من دون مساعد.
الامتصاص Absorption:
تتغير بعض العوامل التي تتدخل في امتصاص العلاج في المسنين (مثل زيادة حموضة المعدة، وبطء انفراغها، مع نقص الحركات المعوية والجريان الدموي فيها .....إلخ).
مع ذلك لا يتبدل امتصاص الدواء في كبار السن، ويشذ عن ذلك الحديد والكلسيوم اللذان يبطؤ امتصاصهما.
التوزع Distribution :
قد تنقص الكتلة العضلية نقصاً كبيراً في بعض المسنين، ويجب أخذ هذا بالحسبان حين تحديد الجرعة الدوائية ولاسيما الأدوية ذات المجال العلاجي الضيق (مثل الديجوكسين).
تزداد نسبة الشحم مقارنة بالماء في المسنين؛ لذا يتناقص حجم توزع الأدوية المنحلة بالماء فيرتفع مستوى تركيزها (مثل الديجوكسين)، كما يسبب ذلك تراكم الأدوية المنحلة بالدسم مما يؤخر إطراحها (مثل الفاليوم Diazepam).
يتناقص ارتباط الدواء بالبروتينات فيزداد الجزء الحر الفعال من الدواء (مثل الوارفارين والفيروسيمايد).
الاستقلاب الكبدي hepatic metabolism:
لا تتأثر الطرق الرئيسة للاستقلاب الكبدي مع التقدم بالعمر.
لكن تتناقص كتلة الكبد والجريان الدوري فيه مما يؤثر في وظيفته الكليَّة، فيتباطأ استقلاب الدواء (مثل الثيوفــلّين والباراسيتامول والديـازيـبـام والفينـوتئـيـن).
إن الأدوية التي تستقلب على نحو رئيسي في أثناء مرورها الأول في الكبد (مثل النترات والبروبرانولول) هي التي تتأثر بتناقص الوظيفة الكبدية.
هناك عوامل عديدة تتدخل في الاستقلاب الكبدي (مثل الحالة التغذوية والأمراض الحادة والتدخين وبعض الأدوية...إلخ).
الإطراح الكلوي:
تتناقص الوظيفة الكلوية مع التقدم بالعمر (ينظر تشيخ الكلية ص٤٦٧)، ويعوق هذا على نحو واضح إطراح الأدوية المعتمدة اعتماداً رئيسياً على الإطراح الكلوي.
الأدوية أو المستقلبات الدوائية الفعّـالة التي تطرح عن طريق الكلية هي الديجوكسين والجنتاميسين والليثيوم والفيروسيمايد والتتراسكلينات.
في الحالات التي يكون فيها المجال الدوائي ضيقاً (مثل الديجوكسين والأمينوغليكوزيدات) يجب تعديل الجرعة تبعاً لتدهور الوظيفة الكلوية .
يتفاقم سوء الوظيفة الكلوية مع التجفاف والأخماج البولية، وكلاهما شائع في المسنين.
قواعد وصف الأدوية Prescribing Rules

١- هل الدواء مستطب؟

علاج الاعراض الحديثة Treatment of new symptoms

هناك أعراض تدفع الطبيب تلقائياً إلى وصف الدواء (الإمساك، ملينات، الدوخة، prochlorperazine). لكن قبل أن يبدأ بوصف العلاج يجب عليه أن يأخذ ما يلي بالحسبان:
ما التشخيص؟ (مثلاً الدوخة بسبب هبوط ضغط انتصابي).
هل يمكن إيقاف دواءٍ ما؟ (مثلاً المسكنات المورفينية التي تسبب الإمساك).
هل هناك تدبير غير دوائي؟ (مثلاً زيادة الألياف مع الطعام لعلاج الإمساك).
التدبير الأمثل للمرض

على سبيل المثال وجود استرخاء قلب احتقاني يحفز على وصف مدرات العروة والسبيرونولاكتون ومثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين ACEi وحاصرات بيتا.
يجب التأكد من صحة التشخيص قبل وصف عدة أدوية للمريض (فقد يكون تأكيد التشخيص صعباً كما في النوبة الإقفارية العابرة TIA).
لا تُرفض العلاجات الملطفة في المسنين بغية إنقاص عدد الأدوية الموصوفة.
يجب ألّا يرفض استخدام الدواء خوفاً من تأثيراته الجانبية المحتملة فقط، مثل تأثير هذه الأدوية في القدرة الوظيفية للمريض، أو بسبب ما تحدثه من مراضة morbidity. فلا توقف هذه الأدوية إلا بعد إخضاع المريض لتجربة علاجية بها مع مراقبة حثيثة (مثل استخدام حاصرات بيتا بجرعة صغيرة للمصابين باسترخاء القلب).
وعلى النقيض يجب ألّا يبدأ بعلاج يحسن البقيا في المريض إن كان عمر المريض محدوداً بسبب أمراض أخرى (مريض مهزول بشدة).
العلاجات الوقائية

على سبيل المثال: خافضات الضغط وخافضات الكولستيرول.
هناك بيِّنات قليلة على فائدتها في المسنين، يُقترح الاستهداء بلياقة المريض الحيوية (البدنية) biological fitness.
يجب التأكد من فهم المريض للسبب المنطقي لخفض الضغط والكولستيرول.
٢- هل يوجد مضادات استطباب ما؟
تراجع القصة المرضية (التاريخ الطبي للمريض)، فالتداخل بين الأدوية والأمراض أمر شائع.
مضادات الاستطباب أمر نسبي؛ لذلك يُدخل المريض في التجربة العلاجية مع المراقبة الحذرة وتوثيق ذلك (مثلاً استخدام مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين ACEفي المصابين باضطراب الوظيفة الكلوية).
٣- هل هناك احتمال لمدخلات دوائية ــ دوائية؟
تراجع قائمة الأدوية التي يستخدمها المريض.
يستخدم الحاسوب والشابكة (النت) للمساعدة حين وجود تداخل دوائي-دوائي interactions. يدل على ذلك وجود عَلَم flag يرشد مباشرة إلى هذه المشكلة.
٤- ما الدواء الأفضل؟

تُختار المجموعة الدوائية الأوسع (مثل خافضات الضغط الشرياني)، ويُختار منها الدواء الأفضل للمريض (مثلاً مثبطات الأنزيم القالبة للأنجيوتنسين ACEi أقل فعالية في الأفارقة من سكان الكاريبي). ويُبحث عن أقل الأدوية تأثيرات جانبية (مثل حاصرات قنوات الكلسيوم التي تسيء إلى استرخاء failure القلب). وهل هناك احتمال لوجود تأثير مزدوج للدواء (مثل حاصرات بيتا تخفض الضغط وتحسن خناق الصدر).

في كل مجموعة دوائية هناك خيارات كثيرة:
على الطبيب تطوير مجموعته الخاصة من الأدوية التي يألفها.
قد تملي بعض المستشفيات الأدوية التي يجب على الطبيب استخدامها لمرضى المستشفى.
يجب أن يؤخذ بالحسبان الكلفة المادية حين اختيار العلاج (مثلاً: السيمفاستاتين أرخص من الستاتينات الحديثة وله فعاليتها نفسها).
قد تحاول شركات الأدوية إقناع الطبيب باستخدام مستحضر دوائي ذي اسم تجاري حديث. وما لم يكن هذا العلاج جديداً وليس له مثيل سابق، فإن الأسماء التجارية السابقة تكون مجربة وأكثر سلامة. والمرضى المسنون هم الأكثر تأذياً بالمستحضرات الجديدة، إذ لا يوجد دراسات حول استخداماتها في المسنين والزمن الكافي لإثبات فوائدها الحقيقية. وعلى نحو عام يجب التقيد بالدواء الذي يعرفه الطبيب.

يجب ألاّ يكون الطبيب أول المستخدمين للعلاجات الحديثة ولا آخرهم.
٥- ما الجرعة الأولى التي يجب البدء باستخدامها ؟

يجب البدء بالجرعة الصغيرة وزيادتها تدريجياً ببطء.
الجرعة الصغيرة أكثر تحملاً، ويمكن زيادتها إن لم تحدث تأثيرات جانبية.
تظهر الفائدة العلاجية للدواء في معظم الأحوال حين بدء الاستخدام، ويزداد التحسن مع زيادة الجرعة. (مثال: مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين في المصابين باسترخاء القلب، البدء بجرعة منخفضة من الراميبريل ١.٢٥ ملغ أفضل من جرعة ١٠ ملغ وما قد ينجم عنها من هبوط ضغط انتصابي).
لكن يجب تجنب المعالجة الناقصة واستخدام الجرعة الكافية للحصول على الهدف العلاجي (مثال: استخدام حاصرات بيتا في علاج خناق الصدر يتطلب جرعة كافية تـُبطئ القلب حتى يتراجع الألم الصدري الخناقي).
٦- كيف يُقيمِّ تأثير الدواء؟

المتابعة المنهجية:
فعالية الدواء مثلاً: هل حَسَّن استخدام ناهضات agonist الدوبامين بطء الحركة في مريض مصاب بباركنسون؟ حين يتعلق الأمر بالألم أو القدرة الدفعية هناك حاجة إلى سؤال المريض أو أقاربه أو القائمين على رعايته.
هل هناك تأثيرات جانبية غير ملائمة؟ قد يذكرها المريض وحده (كالصداع المحدث بالداي بريدامول Dipyridamole)، أو يُحتاج إلى تحريها بفحوص مخبرية (مثال: اختبار وظائف الدرقية حين استخدام الأميودارون).
هل هناك إمكان لزيادة الجرعة لتحسين الفائدة السريرية للعلاج (مثال: مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين في مصاب باسترخاء القلب)؟
٧- ما الإطار الزمني للعلاج؟
يستخدم العديد من المرضى المسنين الدواء فترة طويلة، تكرر الوصفات الدوائية في ٨٨٪ من مجموع المرضى الذين أعمارهم فوق ٦٥ سنة. تبقى الوصفات فعـّالة أكثر من سنتين في ٦٠٪ من الحالات، وأكثر من ٥ سنوات في ٣٠٪ وأكثر من عشر سنوات في ٦٪ من الحالات.
لذا يجب تنبيه المريض إلى ضرورة استخدام العلاج فترة طويلة كما في علاج الضغط الشرياني المرتفع، ومراجعة الطبيب العام للحصول عليه.
لا يجوز وصف بعض الأدوية فترة طويلة (مثل بروكلوربيرازين Prochlorperazine، والمهدئات الليلية).
يجب مراجعة الأدوية دورياً وإيقافها إن لم تكن فعـّاله أو حين عدم وجود استطباب للاستمرار بها، مثل أدوية النفاس كالليثيوم وبقية أدوية النفاس طويلة مديدة المفعول التي تستخدم في البداية فترة طويلة ثم يصبح المريض غير محتاج إليها لزوال أعراض النفاس عدة سنوات (وأحياناً عدة عقود)، فيجب أن توقف أو تسحب تدريجياً وبحذر.
أخذ القصة الدوائية

أخذ قصة دوائية صحيحة تتضمن اسم الدواء وجرعته وتوقيت استخدامه وطريق إعطائه ومدة استخدامه واستطبابه. أظهرت الدراسات أن المرضى يذكرون تاريخهم الدوائي ذِكراً صحيحاً في ٥٠٪ من الحالات، وتتراجع هذه النسبة مع تقدم العمر.

أسباب نشوء المشاكل
عدم كفاية المعلومات لدى المريض حين وصف الدواء.
تعدد الأدوية.
تغيير الدواء عدة مرات بسبب التأثيرات الجانبية.
استخدام كل من الاسم التجاري والعلمي للدواء.
اختلاف الجرعات الدوائية مع الزمن (مثل ناهضات الدوبامين، ومثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين).
اضطراب الرؤية والمعارف.
الأدوية المسموح شراؤها من دون وصفة.
مصادر مفيدة للمعلومات
الأدوية التي يستخدمها المريض حالياً (كأن يأتي بعلب الأدوية إلى العيادة الخارجية، وحين القبول).
يحمل بعض المرضى المتمرسين قائمة كُتب عليها أسماء الأدوية التي يستخدمونها.
الاستعانة بالحاسوب والشابكة لطباعة الوصفة التي يستخدمها المريض بالتواصل مع الطبيب العام.
الاستعانة بعلب الأدوية من نموذج Dosette® or Nomad® (التي توزع فيها الحبوب على حجرات صغيرة مكتوب عليها اسم الدواء وساعة الإعطاء).
مهاتفة الطبيب العام وسؤاله عن الأدوية التي يستخدمها المريض.
الاستعانة بأفراد الأسرة لمعرفة الأدوية التي يستخدمها المريض ولا سيما تلك التي يساهمون في إعطائها له.
استخدام آخر تقرير خروج من المستشفى الذي يحوي عادة قائمة الأدوية المستخدمة من قبل المريض.
المصادر السابقة مفيدة جداً ولكنها محدودة، فالوصفة لا تعني بالضرورة أنها صرفت أو أن الدواء أُخِذ على نحو صحيح ومستمر، فقد يستمر المريض باستخدام علاج موصوف سابقاً على الرغم من قرار الطبيب بإيقافه. وقد يستخدم علاج مريض آخر (دواء الشريك الزوج أو الزوجة).

عادات جيدة
في كل مرة يشاهد الطبيب المريض (سواء في العيادة أم المستشفى النهاري أم عند القبول....إلخ) عليه القيام بمراجعة الأدوية التي يستخدمها وكتابة قائمة جديدة.
تُعتمد قائمة الأدوية الحالية.
إذا غير الطبيب الدواء، أو وصف للمريض دواء جديداً ولم يتحمله كان عليه توثيق ذلك، وإعلام كل القائمين على رعاية هذا المريض بذلك (ولا سيما الطبيب العام GP).
يُبحث دوماً عن الأدوية المحسسة أو غير المتحملة في القصة الدوائية.
الحلول
يجب أخذ القصة الدوائية بحرص شديد والسؤال مباشرة عن:

المنشقات inhalers.
الأدوية ذات التطبيق الموضعي (مثل الكريمات، قطرات العين، اللصاقات.....إلخ).
الأدوية المستخدمة في ظروف خاصة أو حين الحاجة.
الأدوية ذات الاستخدام المتقطع (مثل حقن Vit B12 التي تستخدم كل ٣ أشهر، مضادات النفاس المديدة، الاستخدام الأسبوعي للبيفوسفونات....إلخ).
الأدوية المستخدمة من دون وصفة التي تزداد أعدادها باطراد، وتتضمن مثبطات مضخة البروتون PPI والستاتينات.
العلاجات التقليدية والأدوية العشبية.

الاستفسار عن استخدام الأدوية المتكرر (إذ قد تستخدم مسكنات الألم يومياً بانتظام، وربما لا تستخدم مطلقاً).
إذا شك الطبيب في عدم تجاوب المريض للعلاج (عدم هبوط الضغط مع استخدام عدة أدوية)، عندها لا بد من استخدام أسئلة مفيدة تستنبط منها حقيقة الأمر:

هل يستطيع المريض استخدام كل هذه الحبوب؟
أي من هذه الحبوب يجده مفيداً؟
أي من هذه الحبوب لا يحبذ استخدامه؟ فإن كان كذلك فكم يستخدمه عادة؟
ما الذي يذكره بالدواء؟ (تناوله مع الطعام، فرشاة الأسنان... إلخ).

التدقيق في قائمة الأدوية، والنظر إلى تاريخ تحرير الوصفة وتقدير زمن انتهائها (فمثلاً حين وجود ٢٨ حبة تؤخذ بمعدل حبة يومياً، ومضى على الوصفة ٣ أشهر، فهذا يفترض أن الدواء قد استهلك، أو لم يؤخذ على نحو منتظم).
القاعدة الذهبية الطلب من المريض جلب كل الأدوية معه سواء القديمة أم الجديدة، وسؤاله عن كل دواء على حدة هل يستخدمه؟ وكم مرة يستخدمه؟ ويسمح هذا للطبيب بـ:

مقارنة ذلك بقائمة الأدوية المفترض استخدامها.
التخلص من الأدوية القديمة (إعادتها إلى الصيدلية للاستفادة منها إن أمكن).
التأكد من التوافق بين عدد الأقراص المستخدمة والمتبقي منها.
إيضاح الجرعات وأوقاتها وسبب استخدامها، وإنشاء قائمة بهذه الأدوية تعطى للمريض.

تثقيف المريض وأهله عن الغاية من استخدام العلاج إن دعت الحاجة إلى ذلك.

كيفية تحسين تقيد المريض بتناول الدواء

اختيار نهج مبسط لاستعمال الوصفة:

التحول إلى الجرعة الواحدة في اليوم إن أمكن (مثال: بدل استخدام الكابتوبريل ٣ جرعات يومياً، تحول إلى الراميبريل جرعة واحدة يومياً).
محاولة إعطاء الأدوية الموصوفة في الوقت نفسه من اليوم، بدل التوزيع على أوقات صارمة للاستخدام (كأن تفرض على المريض استخدام الوارفارين مساءً فقط).
محاولة استخدام أدوية ذات تأثير مزدوج (مثال: حاصرات بيتا تخفض الضغط وتعالج خناق الصدر).
الاقتراح على المريض بعض وسائل التذكير مثل نظام Dosette® or Nomad® الذي ذكر سابقاً.

تثقيف المريض وأهله

هل يعلمون لماذا يستخدم العلاج؟ وكيفية الاستخدام الصحيح؟
هل هناك موانع تعوق تقيد المريض بالعلاج؟ (فقد تكون هذه الموانع لا مسوغ لها وغير صحيحة).
تنبيه المريض على وجود تأثيرات جانبية عابرة للدواء حين بدء الاستخدام (مثل الصداع حين استخدام الداي بيريدامول dipyridamole، والغثيان حين استخدام سيتالوبرام citalopram).
تحفيز المسؤولية الشخصية لاستخدام العلاج، فلا حاجة أن يشعر المريض أن العلاج مفروض عليه.
حثّ أفراد العائلة أو القائمين على الرعاية على مراقبة حُسن استخدام المريض للدواء.

المراقبة:

يجب فحص علبة الدواء والتأكد من استخدامه.

يجب تفقد عدد مرات تكرار العلاج في أثناء اليوم.

يجب مراقبة تركيز بعض الأدوية في مصل المريض (مثل الديجوكسين والفينيتوئين والليثيوم).
تسبب بعض الأدوية تغيرات حين الفحص السريري (مثل بطء القلب مع حاصرات بيتا، والبراز الأسود مع مستحضرات الحديد).

الجدول (٦-١) مثال لورقة تحوي مختصر الأدوية التي يستخدمها المريض:

الدواء	الاسم التجاري	السبب	الجرعة صباحاً ظهراً مساءً	المدة
الأسبرين		مميع، ويقي من الجلطة القلبية	٥٧ملغ √	طول العمر
سيمفاستاتين	rocoZ	ينقص الكولستيرول، ويقي من الجلطة القلبية	٠٤ملغ √	طول العمر
راميبريل	ecatirT	يخفض الضغط ، ويقي من الجلطة القلبية	٥ملغ √	طول العمر
أتينولول	nimroneT	يخفض الضغط، ويقي من الجلطة القلبية	٠٥ ملغ √	طول العمر
إيزوسوربيد مونونيترات	omsI	يقي من نوب خناق الصدر	٠٢ملغ √ √	طول العمر
نتروغليسرين إرذاذ		يعالج خناق الصدر	رذة واحدة	حين اللزوم
أموكسيسللين	lixomA	صاد حيوي لأخماج الصدر	٠٥ملغ √ √ √	٧ أيام

الحساسية الدوائية

تغير الحساسية الدوائية Altered sensitivity:

يتبدل تأثير الأدوية في العديد من المسنين، على سبيل المثال:

تتبدل استجابة المستقبلات receptors مع تقدم العمر، فتبدل عمل مضخة الصوديوم/ البوتاسيوم قد يكون المسؤول عن زيادة تأثر المسنين بالديجوكسين. تناقص عدد مستقبلات بيتا يجعل المسنين أقل عرضة لتسرع القلب حين استخدام مقلدات الودي (مثل السالبوتامول Salbutamol)، وأقل عرضة لبطء القلب حين استخدام حاصرات بيتا.
يتناقص إنتاج عوامل التخثر مع تقدم العمر؛ مما يجعل المسنين أكثر تأثراً بالتأثير المميع للوارفارين.
تشيخ الجملة العصبية المركزية يجعل المسنين أكثر عرضة لزيادة التأثيرات الدوائية للعديد من الأدوية المؤثرة في الجملة العصبية المركزية (مثل المنومات والمهدئات ومضادات الاكتئاب والمسكنات المورفينية وأدوية باركنسون وأدوية النفاس).
التأثيرات الجانبية غير الملائمة

هناك تأثيرات جانبية محددة أكثر حدوثاً في المسنين بسبب تبدل الحساسية sensitivity عندهم:
فمستقبلات الضغط تصبح أقل تجاوباً مع تبدلات الضغط التي تحدث لأي سبب كان، ومنها خافضات الضغط، مما يؤدي إلى شيوع هبوط الضغط الانتصابي لديهم.
ضعف الاستجابة للعطش، مما يفاقم نقص الحجم لديهم بسبب المدرات.
ضعف المنعكسات الناظمة للحرارة في المسنين، مما يسبب هبوط الحرارة حين استخدام المهدئات مديدة المفعول.
الارتكاس التحسسي الدوائي أكثر شيوعاً في المسنين بسبب تبدل الاستجابة المناعية لديهم.
الأدوية الواجب تعديل جرعتها للمسنين Drugs that may require dose adjustment in older patients

إن معظم الأدوية المستخدمة ذات مجال علاجي واسع ولا مانع من استخدامها، أما الأدوية ذات المجال الضيق فالحاجة ضرورية إلى تعديل جرعتها للمسنين، وتتضمن الأدوية التالية:
مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسينACEi .
الأمينوغليكوزيدات Aminoglycosides (تعدل الجرعة تبعاً للوزن والوظيفة الكلوية).
الديازيبام Diazepam (يبدأ بالجرعة ٢ ملغ).
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs.
المورفينات Opiates (يبدأ بجرعة ملغ ١.٢٥-٢.٥ ملغ كافية للتأثير في CNS).
خافضات السكر الفموية (يجب تجنب خافضات السكر الفموية المديدة مثل الغليبنكلاميد Glibenclamide لما تحدثه من خفض سكر الدم. ويستبدل بها خافضات السكر الفموية قصيرة أمد التأثير، وبجرعة صغيرة مثل الغليكلازيد Gliclazide).
الوارفارينWarfarin (يجب تجنب جرعات التحميل المرتفعة).
التأثيرات الجانبية (غير المرغوب فيها) للأدوية

هي أكثر تعقيداً وشيوعاً في المسنين، فهي أكثر ثلاث مرات في مسنين فوق الثمانين من العمر. وهذه التأثيرات الجانبية مسؤولة عن ارتفاع نسبة المراضة morbidity ، ونسبة الوفيات، ونسبة القبول في المستشفيات. إذ تذكر الدراسات أن نسبة القبول في المستشفيات بسبب المضاعفات الدوائية تعادل ربع مجموع القبولات.

ليس المسنون مجموعة متجانسة، فالعديد منهم يتحمل العلاج كما يتحمله صغار السن، لكن هناك مجموعة عوامل مشتركة لديهم تزيد من الـتأثيرات الجانبية:
يتبدل التأثير الدوائي والتعامل معه مع تقدم العمر، فنقص الشهية وسوء التغذية ونقص الوارد من السوائل يسيء إلى ذلك.
المهرمة وتعدد الأمراض يجعل التآثر بين الدواء، والعلاج أكثر شيوعاً، مثال:

مضادات الكولين تسبب احتباس البول بسبب ضخامة الموثة.
مركبات البنزوديازبين benzodiazepines تسبب الهذيانdelirium في المرضى المسنين المصابين بالخرف.

هذه العلاقة بين الدواء والمرض تزداد تعقيداً مع زيادة عدد الأدوية، فالمريض الذي لديه تخلخل في العظام ويتناول البيسفوسفوناتbisphosphonate المخرش للأنبوب الهضمي، إذا ما حدث لديه كسور فقرات وجب أن يستخدم مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs، وهي تفاقم التخريش المعدي مسببة النزف الهضمي.
الخطأ في استخدام العلاج يزيد من التأثيرات الجانبية، ويساهم في حدوث هذا الخطأ:

كبر سن المريض.
زيادة عدد الأدوية المستخدمة (نسبة الخطأ تصل إلى ٢٠٪ من المسنين الذين يستخدمون ٣ أدوية ، و٩٥٪ ممن يستخدمون ١٠ أدوية أو أكثر).
اضطراب القدرة المعرفية في المسن.
عيش المريض وحده.
التدابير لإنقاص التأثيرات الجانبية للأدوية:

وصف الأدوية حين الحاجة.
الأخذ في الحسبان التآثرات interactions الدوائية فيما بينها أو بين الدواء والمرض عند استخدام دواء جديد.
تحمل بعض الأدوية تآثرات دوائية - دوائية مرتفعة (مثل الوارفارين والأميودارون ومثبطات قبط السيروتونين SSRIs، ومضادات الفطور والديجوكسين والفينيتوئين، والإريثرومايسين).
في كل مرة يظهر عرض جديد أو مشكلة جديدة، يحاول معرفة إن كانت الأدوية هي السبب. وبدلاً من وصف أدوية لعلاج التأثيرات الجانبية يكفي إيقاف الدواء المسبب لعلاج المشكلة.
يوقف علاج واحد ويراقب التحسن.
محاولة تحسين تقيد المريض بتناول الدواء.
يجب الحذر في كل مرة تنقل فيها رعاية المريض من جهة إلى أخرى بسبب عدم توفر المعلومات عن حالته.
مثبطات الإنزيم القالب (المحول) للأنجيوتنسين ACEi

تتضمن الاستطبابات الشائعة لهذه الأدوية علاج ارتفاع الضغط الشرياني، وقصور (فشل) القلب، واعتلال الكلية السكري، والوقاية من خطر الإصابات الوعائية.

المحاذير:

الأمراض الكلوية:
تستخدم ACEi بحذر حين وجود قصة مرضية لتضيق الشريان الكلوي، فهي تسبب قصوراً كلوياً حين استخدامها في مثل هذ الأحوال. وحين وجود شك سريري (كأن تُسمع نفخة على مسير الشريان الكلوي، أو ارتفاع ضغط معند على المعالجة غير مفسر) تُطلب دراسة بالأمواج فوق الصوتية لكشف عدم تناظر كلوي، ودوبلر لشرايين الكليتين.
سوء الوظيفة الكلوية ليس ذاته مضاد استطباب لاستخدام ACEi (بل على خلاف ذلك هو مفيد في منع ترقي الأذية الكلوية)، لكن مع إنقاص الجرعة.
تراقب وظيفة الكلية قبل استخدام ACEi وبعد استخدامها، وحين حدوث تدهور حاد في الوظيفة الكلوية يجب البحث عن تضيق الشريان الكلوي، مما يستدعي إيقافها والبدء بالاستقصاءات الضرورية.
إذا تدهورت حالة المريض الصحية (كأن يصاب بتجفاف أو تجرثم دم...إلخ) فقد يُضطر إلى إيقاف هذه الأدوية مؤقتاً.
هبوط الضغط:
يرافق استخدامَ المستحضرات الأولى من هذه المجموعة مثل الكابتوبريلCaptopril -ولاسيما حين استخدام الجرعة الأولى- هبوط ضغط؛ لذلك كانت تعطى الجرعة الأولى في المستشفى تحت المراقبة.
هذه المضاعفة نادرة مع استخدام المستحضرات الجديدة، لكن لا بأس من أخذ الحيطة حين البدء باستخدامها للمرضى خارج المستشفى.
المسنون أكثر عرضة لهبوط الضغط الانتصابي، لذا يقاس الضغط بالاضطجاع والوقوف، ويُسأل المريض عن الأعراض التي يشعر بها (هل يشعر بالدوخة).
قد تسبب ACEi هبوط الضغط في المصابين بتضيق الأبهر الشديد، لذا يفضل تجنبها في هؤلاء، أو تستخدم بحذر مع إشراف مختص بأمراض القلب.
البدء بجرعة صغيرة وزيادتها ببطء تدريجياً، مع مراقبة ضغط المريض في زيارات متتالية للعيادة بغية تجنب المضاعفات.
السعال:
تسبب العديد من مستحضرات ACEiسعالاً جافاً ومستمراً؛ لذلك ينبه المريض دوماً لهذه المضاعفة التي قد تكون شديدة الإزعاج للمريض. قد يتقبل العديد من المرضى مضاعفات ACEi إذا علموا أنها الخيار الأفضل لهم.
استبدال مستحضرات حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs بمستحضرات ACEi يقي من السعال، لكن مستحضرات ARBsأقل فعالية في الوقاية من مخاطر الإصابات الوعائية من ACEi.
فرط بوتاسيوم الدم:
هناك خطر ارتفاع بوتاسيوم الدم حين إشراك مثبطات الإنزيم والمدرات الحافظة للبوتاسيوم مثل السبيرونولاكتون Spironolactone (حين علاج قصور القلب) أو مستحضرات NSAIDs.
يجب الحذر ومراقبة الشوارد، فمعظم المرضى يتحملون بوتاسيوم الدم حتى ٥.٥ ميلي مول/لتر.

قد يكون الميل لفرط بوتاسيوم الدم مفيداً للمرضى الذين يستعملون المدرات الخافضة للبوتاسيوم (مثل الفوروسمايد furosemide). علماً أن المصابين بقصور القلب أكثر عرضة لنقص بوتاسيوم الدم.

كيف يبدأ استخدام مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين ACE:
يُبدأ بالبحث عن مضادات الاستطباب.
تُجرى اختبارات وظيفة الكلية والشوارد قبل البدء باستخدامها.
يُنبه المريض على احتمال إصابته بالسعال وهبوط الضغط الانتصابي.
مثال عن جرعة البدء/وزيادتها كما يلي:

الأسبوع١: البدءRamipril ١.٢٥ ملغ / مساءً.

الأسبوع٢: تجرى اختبارات الكلية والضغط الشرياني (بالإضجاع والوقوف)، ويُبحث عن أعراض هبوط الضغط الانتصابي.

الأسبوع٤: ترفع جرعةRamipril إلى ٢.٥ ملغ / مساءً.

الأسبوع٦: تعاد اختبارات وظيفة الكلية والضغط الشرياني (بالإضجاع والوقوف)، ويُبحث عن أعراض هبوط الضغط الانتصابي.

الأسبوع٨: تُرفع جرعةRamipril إلى ٥ ملغ / مساءً.

يُستمر في زيادة الجرعة حتى الحدود المتحملة من قبل المريض، علماً أن معظم المرضى المسنين يحدث لديهم هبوط ضغط انتصابي بسبب الجرعات المرتفعة، مع خطر إصابتهم بالغشي والسقوط؛ لذلك فإن الهدف هو الجرعة التي تضمن السلامة من المضاعفات.

وحين يستقر الأمر على استخدام ACEi تراقب وظيفة الكلية مراقبة دورية ومعقولة (ربما مرة كل سنة).

إذا تدهورت حالة المريض الصحية فجأة:

يؤهب التجفاف لحدوث قصور كلوي وهبوط ضغط انتصابي في مستخدمي ACEi .

يُصلح التجفاف أولاً بإعطاء سوائل كافية لتعويض ما فقد منها، وتوقف المدرات.

تراقب وظيفة الكلية يومياً.

يعاد استخدام ACEiحين تحسن المريض وعودته إلى حالته السوية.

الأميودارون Amiodarone

تتضمن استطباباته السيطرة على سرعة اللانظميات فوق البطينية أو منع حدوثها (وأكثرها شيوعاً الرجفان الأذيني)، كما يقي من التسرعات البطينية الانتيابية. يُستخدم الأميودارون حالياً بطريق الوريد لإنقاذ حياة المرضى الخاضعين للإنعاش القلبي التنفسي حين حدوث توقف قلب.

المحاذير

يتآثر الأميودارون مع العديد من الأدوية، من ضمنها الوارفارين، (وهما يوصفان معاً لمريض الرجفان الأذيني للوقاية من تكرر السكتة الدماغية)، وهنا يزيد الأميودارون من فعالية الوارفارين، والستاتينات Statins (يزيد الأميودارون من حدوث اعتلال العضلات الذي تحدثه الجرعة المرتفعة من الستاتينات).
يؤثر الأميودارون في وظائف الدرقية في كلا الاتجاهين بمعنى أنه قد يسبب قصور الدرقية أو فرط نشاطها؛ لذلك تقيّم وظائف الدرقية قبل استخدام الأميودارون وبعد استخدامه بـ ٦ أشهر. يُطلب عيار TSH, FreeT4، Free T3 (ينظر كيفية تدبير اضطراب وظائف الدرقية المحدث بالأميودارون صفحة ١٧٢).
الغثيان وفقد الشهية من المضاعفات الشائعة باستخدام الأميودارون (تقريباً ٣٠٪) وقد تتراجع بإنقاص الجرعة. وأقل من ذلك باختبارات وظائف الكبد؛ لذلك تجرى هذه الاختبارات قبل الاستخدام ثم كل ٦ أشهر، فقد يحدث التهاب كبد ويتراجع بإنقاص الجرعة.
قد يسبب استخدام الأميودارون تحسساً ضيائياً غير مستحب للمرضى ولا سيما عمال الحدائق، أو العمال الذين يعملون في الشوارع.
قد تحدث ترسبات في القرنية نتيجة استخدام الأميودارون مسببة رؤية ضبابية ولا سيما في أثناء قيادة المركبات ليلاً. فإن حدث ذلك يجب إيقاف استخدامه، ويساعد هذا على تراجع هذه الترسبات ولا يهدد البصر.
المشاكل الرئوية (مثل تليف الرئة، والتهاب الأسناخ، وذات الرئة) هي مشاكل جدية وخطرة للأميودارون، وتحدث عادة على نحو مبكر (خلال أشهر من استخدامه)؛ لذلك تجرى حين حدوث أي اضطراب تنفسي الاستقصاءات التالية: (تقييم سريري + صورة صدر شعاعية + اختبارات وظائف الرئة).
يجب الحذر حين حدوث التهاب أعصاب محيطية، وإيقاف العلاج قبل تفاقم الأعراض.
البدء باستخدام الأميودارون بطريق الفم

١. تطلب أولاً اختبارات وظيفة الدرقية.

٢. جرعة التحميل:

الأسبوع١: ٢٠٠ ملغ ثلاث مرات في اليوم.

الأسبوع٢: ٢٠٠ ملغ مرتين في اليوم.

٣. بدءاً من الأسبوع ٣: حبة يومياً جرعة صيانة.

٤. إعادة فحص المريض بعد ٦-٨ أسابيع للكشف عن التأثيرات الجانبية وعن فعالية العلاج.

٥. تكرار اختبارات الدرقية (كل ٦ أشهر).

٦. حين الاستخدام المديد يمكن خفض الجرعة في المريض المدنف (١٠٠ ملغ / يومياً، أو يوماً بعد يوم)، مع احتفاظ الدواء بفعاليته بسبب نصف عمره الطويل.

مراجعة

على الرغم من القائمة الطويلة للتأثيرات الجانبية والمحاذير للأميودارون يبقى علاجاً متحملاً وفعـّالاً في المسنين، علماً أن تأثيراته السيئة في تقلصية العضلة القلبية ضئيلة مقارنة بالعديد من أدوية اللانظميات. يطرح الأميودارون عبر الكبد خاصة.

كيف يـُدبـّر اضطراب وظائف الدرق المحدث بالأميودارون

يحوي الأميودارون ٣٧٪ من وزنه يوداً (١/٣ تقريباً)، وهو يتدخل في استتباب الدرقية مسبباً تبدلاً في وظائفها في نحو ٥٠٪ من المرضى.

التغيرات الباكرة التي يسببها الأميودارون:
- يحدث تبدل في اختبارات الدرقية والمريض لديه سواء درقي في معظم الأحوال.

يرتفع TSH أو يتناقص T4 .
- هذه التغيرات مؤقتة وتتراجع بفترة ٣ أشهر، ولا تعني بالضرورة قصور الدرقية.
تراقب هذه الاختبارات كل ٣ أشهر.
تتضمن التغيرات الناجمة عن الاستخدام المديد للأميودارون:
تغيرات مع سواء درقيEuthyroid change:

ارتفاع T4 قليلاً.
كبت T3.
كبت TSH .
تراقب هذه الاختبارات كل ٦ أشهر.

فرط نشاط الدرقية Hyperthyroidism:
- شائع حين وجود مرض خفي في الدرقية ولاسيما في البلدان ذات الوارد الغذائي المنخفض من اليود مع الطعام (إذ تصل نسبة الحدوث إلى ١٢٪).
- يعتمد التشخيص على ارتفاع التيروكسين الحر FreeT4، وثري يودوثيرونين الحر FreeT3، وكبت تركيز TSH.
- يسحب الأميودارون إن أمكن ذلك.
- لا يتوقع تحسن آني بسبب طول العمر النصفي للأميودارون.
- أما إن كان الاستمرار بالأميودارون ضرورياً فيعالج فرط النشاط باستخدام Carbimazole ، كما يعالج فرط نشاط الدرقية الاعتيادي، وحين العناد على المعالجة يضاف إليه الكورتيزون.
- قد يسبب الأميودارون التهاب الدرقية المخرب destructive thyroiditis، وينطرح هرمون الدرق في الدوران مسبباً عاصفة درقية تحتاج إلى جرعات مرتفعة من الكورتيزون.
- قصور الدرقية Hypothyroidism:
- أكثر شيوعاً في المناطق ذات الوارد الغذائي المنخفض من اليود مع الطعام (نسبة الحدوث حتى ١٣٪).
- يعتمد التشخيص على نقص Free T4 & Free T3 ، وارتفاع تركيز TSH.
- ارتفاع TSH وحده غير مشخص، وقد يكون عابراً ولا سيما في الأشهر الثلاثة الأولى لاستخدام الأميودارون، لذلك يعاد بعد ٣ أشهر.
- إيقاف الأميودارون غير ضروري، يكفي إضافة هرمون الدرقLevothyroxine لإصلاح الخلل.

تسكين الألم Analgesia

يشكو المرضى المسنون أكثر ممن هم أصغر سناً الألم المزمن، وذلك بسبب كثرة إصابتهم بالفصال العظمي osteoarthritis وتخلخل العظام.

يعد تدبير الألم تحدياً، ومقاربته باستخدام "سلم الألم" التقليدي standard pain ladder”غير مجدية دوماً، والسبب تبدل استجابة المسنين لبعض الأصناف من الأدوية المسكنة للألم.

مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs

بما فيها الأسبرين بجرعته المسكنة للألم.

المشاكل المحتملة Potential problems:

احتباس السوائل الذي يفاقم ارتفاع الضغط وقصور (فشل) القلب وتورم الكاحلين.
الانسمام الكلوي: النخر الأنبوبي الكلوي الحاد الذي يتفاقم بمشاركته للتجفاف والأخماج.
القرحة الهضمية والنزف المعدي المعوي، اللذان يزدادان مع تقدم العمر، وكثيراً ما يكون النزف غزيراً.

عدد المرضى المسنين الذين يحتاجون إلى القبول في المستشفى بسبب تدهور الوظيفة القلبية أو الكلوية المحدث بهذه الأدوية هم أكثر من المصابين بالنزف المعدي المعوي.

لا يعد العمر ذاته عامل خطر مستقلاً للإصابة بمضاعفات هذه الأدوية، إنما تعمل كل العوامل الأخرى مثل الأمراض المشاركة، والمشاركات الدوائية، والتجفاف، والحالة التغذوية والدنف على زيادة حدوث هذه المضاعفات في المسنين لأنها شائعة عندهم.
المرشد لاستخدام مسكنات الألم في المرضى المسنين:
يجب استخدام NSAIDs بحذر شديد في المرضى المسنين، وتجنب استخدامها كلها في المرضى المهزولين.
يجب استخدامها فترة قصيرة.
تستخدم المُستحضرات المتوسطة الفعالية وبالجرعة الدنيا (مثال ibuprofen بجرعة ٦٠٠ ملغ/في اليوم).
تجنب مشاركة دواءين من هذه المجموعة (بما فيها الجرعة الصغيرة من الأسبرين).
تؤخذ بالحسبان حماية المعدة حين استخدام NSAIDs (مثل الأوميبرازول).
تجنب إشراك ACEi وNSAIDs، إذ إن لهما تأثيراً متعاكساً لحبس السوائل، ومن المحتمل أن يؤدي إشراكهما إلى حدوث سمية الكلور.
مسكنات الألم المورفينيةanalgesia Opioid
للعديد من مسكنات الألم المورفينية تأثيرات مشتركة، لكنها تتباين فيما بينها بالنوعية والكمية.
تسبب مضاعفات مهمة، مثل الإمساك والغثيان والقياء والقهم والتخليط والنعاس وتثبيط التنفس.
الإرشادات في كيفية استخدام مسكنات الألم المورفينية للمسنين:
معظم تأثيراتها مرتبطة بالجرعة، والزيادة المدروسة للجرعة هي التي تحفظ التوازن بين تأثيرها المسكن للألم وبين تأثيراتها الجانبية.
الإمساك شائع (ويزداد سوءاً عند المسنين)، لكن يمكن تدبيره بالعناية الجيدة بالأمعاء.

معظم التأثيرات الجانبية عكوسة بخفض جرعة المسكنات المورفينية أو إيقافها.

كيفية تدبير الألم في المسنين

تشخيص السبب:

الألم البطني المزمن قد يكون بسبب الإمساك الذي يستجيب للعناية بالأمعاء أكثر من مسكنات الألم.

استخدام التدابير غير الدوائية:
- تخفيف الوزن والتمارين الفيزيائية تخفف الكثير من الآلام (مثل التهاب المفاصل).
- تطبيق المعالجة بالحرارة (الأكياس الباردة/أو الساخنة) على المفصل المؤلم.
- استخدام تنبيه الأعصاب عبر الجلد (TENS transcutaneous nerve stimulation) في معالجة الألم machines.
- الطب البديل (مثل الوخز بالإبرacupuncture، خلاصة النباتات العطرية أو زيوتها aromatherapy ، أبخرة أو تدليكاً).
- تجنب الحركة المثيرة للألم ما أمكن.
علاج السبب:

مثل تطبيق الكابسايسين Topical capsaicin موضعياً للألم العصبي عقب داء المنطقة، تخدير العصب الناحي، التدليك للآلام العضلية الهيكلية، تبديل المفصل في الألم المفصلي المعند، المعالجة بالنظائر المشعة إن كان سبب الألم انتقالات ورمية.

استخدام الباراسيتامول المنظم والمتكرر Regular paracetamol
جيد التحمل، وقليل التأثيرات الجانبية.
- قبل التحول عن استخدامه يجب التأكد أن الجرعة القصوى قد استخدمت على نحو منتظم (١غ/٤ مرات يومياً) للحصول على التسكين المثالي للألم.
- يجد بعض المرضى أن استخدام الباراسيتامول فقط عند الشعور بالألم غير فعـّال، ولكن التكرار الدوري المنتظم يسكن الألم على نحو أفضل.
المسكنات المورفينية
هي خط العلاج الثاني لمعظم المرضى المسنين.
- تتوافر الخيارات في الألم الخفيف (مثل الكودئين، داي هيدروكودئين)، والألم المعتدل (مثل ترامادولTramadol )، والألم الشديد (مثل المورفين والداي مورفين والفانتانيل fentanyl).
- المستحضرات المركبة من دواءين كإضافة المشتق المورفيني إلى الباراسيتامول، كالمستحضر (Co-Codamol)® (كودئين + باراسيتامول) تراوح جرعة الكودئين في القرص الواحد (٨ملغ، ١٥ملغ، ٣٠ملغ)، مما يسمح بزيادة الجرعة تدريجياً وبحسب الحاجة إلى المشتق المورفيني.
- جميع هذه الأدوية تستهدف المستقبلات نفسها، لذلك تستخدم بالترتيب التالي: إن لم يتحسن الألم على الجرعة القصوى للكودئين ينتقل إلى المستوى الثاني من حيث القوة (وهو كودئين ٦٠ ملغ / ٤ مرات يومياً)، فإن لم يكن كافياً ينتقل إلى ترامادول (٥٠ملغ / ٤ مرات يومياً)، وإن لم يتحسن الألم يُستخدم حبوب سلفات المورفين ذات التحرر البطيء Morphine sulfate M/R ٥ ملغ/ مرتين يومياً.
- هناك مستحضرات مورفينية مختلفة تبعاً لطريق الإعطاء، فهناك الأشربة للذين يصعب عليهم بلع الحبوب (مثال شراب سلفات المورفين).
- وهناك حبوب المورفين بطيئة التحرر، ولصاقات جلدية (مثل لصاقات الفانتنيل) تسمح بتسكين الألم تسكيناً مستمراً ثابتاً إن كان الألم مستمراً.
- يجب مراقبة التأثيرات الجانبية والقيام بالعناية الفعـّالة للأمعاء حين بداية ظهور الإمساك.
  الخيارات الأخرى للأدوية المسكنة:
- أشواط قصيرة المدة من NSAIDs ، وتناسب هذه المسنين اللائقين بدنياً.
- مثبطات السيكلو أوكسيجيناز - 2 Cox2، ودورها محدود في تسكين الألم.
  العوامل النفسية:
- يترافق الاكتئاب مع الألم (وهو إما أن يكون ناجماً عن الألم، أو مسبباً له)، وعلاجه يحسِّن الألم عموماً.
- قد تفيد العلاجات النفسية النظامية أو غير النظامية (التصرف العقلاني الإيجابي) في بعض الحالات.

الستيروئيدات Steroids

تعطى الستيروئيدات الفموية (عادة البريدنيزولون) في عدة حالات للمرضى المسنين، أكثرها شيوعاً تفاقم الداء الرئوي الساد المزمن COPD، والآلام العضلية الروماتزمية Polymyalgia rheumatica، والداء الروماتوئيدي، والتهاب القولون.

قد تكون المعالجة مديدة، ومع أن فوائدها في مثل هذه الأحوال تفوق مخاطرها، فالحذر مطلوب لإنقاص الضرر إلى الحد الأدنى. يجب مناقشة التأثيرات الجانبية مع المريض ومع القائمين على رعايته.

المحاذير

يحدث تخلخل العظام في المراحل الباكرة من العلاج، إذ تتناقص الكتلة العظمية لدى الأشخاص المسنين. وهناك جدل كبير حول إضافة معالجة تحمي العظام للمرضى المسنين الذين يعالجون بالستيروئيدات مالم يكن شوط العلاج قصيراً (أقل من أسبوعين). إذ يـُعطون يومياً الكالسيوم والفيتامين D، إضافة إلى البيسفوسفونات bisphosphonate(مثال مستحضر Alendronate ٧٠mg حبة أسبوعياً).
قد تحوِّل الستيروئيدات اختبار تحمل السكر إلى إيجابي أو تُظهر سكرياً صريحاً؛ لذلك يـُراقب سكر الدم دورياً (سكر الدم الشعري أسبوعياً، أو كشف السكر في البول) لكل المرضى المعالجين بالستيروئيدات. كما تؤثر المعالجة بالستيروئيدات في ضبط سكر الدم في المصابين بالسكري لذا يجب مراقبة ذلك دورياً.
قد يرتفع الضغط الشرياني في المريض الذي يعالج بالبريدنيزولون، لذلك يجب مراقبة ذلك بانتظام.
تحدث تبدلات جلدية حين استعمال الستيروئيدات، ويتجلى ذلك بمظهر الفرفريات purpura والكدمات وترقق الجلد وهشاشته.
يحدث الضعف العضلي مع استخدام الستيروئيدات المديد ولاسيما العضلات الدانية (عضلات الزنار الحوضي والكتفي). ويسبب ذلك صعوبة في النهوض من على الكرسي، وصعوبة في صعود الأدراج، وقد تكون هذه المعالجة هي الشعرة التي قصمت ظهر البعير في المرضى المسنين المهزولين لما تسببه من تحدد شديد في حركتهم (ينظر الأعراض العضلية ص٤٧٨).
زيادة التأهب للأخماج، وتكون تظاهرات هذه الأخماج أقل حدة، مما يصعب كشفها وتشخيصها. والإصابات الفطرية الفموية والتناسلية بالمبيضات البيض candidiasis كثيرة الشيوع ويجب معالجتها بسرعة.
قد تسبب الجرعات المرتفعة من البريدنيزولون المستخدمة في علاج التهاب الشريان الصدغي (أو ذي الخلايا العرطلة) تخليطاً حاداً acute confusion، واضطراب النوم؛ لذلك تعطى الجرعة في الصباح.
قد يسبب استخدام الستيروئيدات المديد ظهور الساد، وإذا ما تدهورت الرؤية يجب تحري الساد بمنظار العين وإحالة المريض إلى مختص بالعيون.
قد يحجب استخدام الستيروئيدات التهاب الصفاق، إذ تكون العلامات السريرية أقل حدة ووضوحاً، ويجب التفكير بانثقاب خفي مع كل ألم بطني في مسن يعالج بالستيروئيدات. وهناك علاقة ضعيفة بين القرحة الهضمية والمعالجة بالستيروئيدات.
يسبب تثبيط قشر الكظر تناقص الاستجابة للكرب Stress. فعند إصابة المرضى بتدهور حالتهم الصحية (مثل الصدمة الإنتانية) يجب زيادة جرعة الستيروئيدات (تضاعف الجرعة الفموية، أو تستبدل بها جرعات عضلية إن لم يستطع المريض تناولها عن طريق الفم). قد يستمر التثبيط الكظري أشهراً بعد إيقاف المعالجة المزمنة بالستيروئيدات، ويبقى المرضى غير قادرين على تحمل الأمراض الحادة.
إيقاف المعالجة

حين تناول جرعة صغيرة جداً فترة طويلة، قد يكون من الصعب إيقافها على الرغم من صغرها. فمن تأثيرات سحب الستيروئيات (الحمى، والآلام العضلية ...إلخ)، وهذه قد تلتبس مع نكس المرض الأصلي؛ لذا تنقص جرعة الستيروئيد ببطء شديد قد تصل إلى أقل من ١ملغ / شهرياً. فليس هناك جرعة "سليمة" من الستيروئيدات.

يجب أن يفكر الطبيب في كل مريض يستخدم الستيروئيدات بالأمور التالية:
هل يمكن إنقاص الجرعة؟
هل هناك دواء يعوض عن استخدام الستيروئيدات مثل azathioprine؟
هل يتناول المريض حماية كافية للعظام؟
ما قياس الضغط والسكر عند المريض؟
الوارفارين warfarin

تتفاوت استطبابات الوارفارين بين المؤكدة (الصمة الرئوية والتهاب الوريد إلخثري العميق، والدسامات القلبية الصنعية) والنسبية (الوقاية من السكتة الدماغية في سياق الرجفان الأذيني).

المحاذير
من الخطورة استخدام الوارفارين إذا كان المريض غير قادر على استخدام هذا الدواء على نحو مناسب؛ لذلك فهو لا يوصف للمرضى المصابين باضطراب معرفي وليس عليهم رقيب، ولمرضى مهملي الذات. وإذا كان الاستطباب مؤكداً عند هؤلاء يطبق تحت المراقبة (من قبل القرين أو العائلة أو الراعي الذي توفره الأجهزة المعنية)، أو يستبدل به في حالات نادرة شوط من الهيبارين ذي الوزن الجزيئي الصغير LMWH.
كما يكون الخطر كبيراً إذا كان احتمال التعرض للرض كبيراً مثل تكرار سقوط المريض.
يرافق تناولَ المشروبات الكحولية تناقصُ تقيد المريض بالتعليمات وتعرضه للسقوط المتكرر، كما أنه يرافق ارتفاع الإنزيمات الكبدية (تأذي الكبد) مما يجعل السيطرة على التخثر أمراً صعباً. فالتناول المفرط لهذه المشروبات يعد مشكلة حقيقية حين استخدام الوارفارين. مشاركة بعض الأمراض الكبدية تزيد من تأثير الوارفارين (كاضطراب وظائف الكبد، وقصور (استرخاء) القلب الاحتقاني)، لذلك يجب التقصي عن ذلك.
الأطباء العامون قادرون على إدراك المخاطر، أما الحالات الحديه فتناقش مع الأشخاص الأكثر خبرة.
التأثيرات الجانبية
النزف هو التأثير السيئ الأكبر، ويراوح بين الميل إلى تشكيل كدمات والنزف الشديد المهدد للحياة. وأخطرها النزف داخل الدماغ والنزوف المعدية المعوية.
لا يخرش الوارفارين المعدة، لكنه يُسرِّع من فقدان الدم عبر المناطق النازفة الموجودة مسبقاً، لذلك يُـبحث عن استخدام NSAIDsبما فيها الأسبرين، كما يُستفسر عن وجود أعراض معدية أو معوية علوية أو سفلية، وحين وجودها تُتحرى خطورة النزف بإجراء فحوص مستفيضة مثل عيار حديد المصل الذي يوجه إلى فقدان الدم الخفي. فإن لم يكن الوارفارين ضرورياً يجب تقييم كامل الأنبوب الهضمي قبل تطبيق العلاج للأشخاص المناسبين. وفي المرضى المهزولين يشرك الوارفارين مع مثبطات مضخة البروتون.
النزوف الأنفية (الرعاف) شائعة في المسنين، ويزداد حدوثها مع استخدام الوارفارين، وسببها هشاشة الأوعية الأنفية التي قد تحتاج إلى علاج من قبل مختص أنف - أذن – حَنْجَرة لتخفيف مخاطر النزف.
تقييم ميزان الخطر والمنفعة لاستخدام الوارفارين Reassessment of risk/benefit balance
يستخدم المرضى الوارفارين عدة سنوات.
وفي هذه الفترة الزمنية الطويلة يحدث تقلب في ميزان الضرر (النزف)، والمنفعة (تناقص خطر التخثر والصمات).
وأكثر المشاهد شيوعاً هو تحسن التأثير المضاد للتخثر، لكن مع زيادة خطر النزف الذي لا يمكن إنقاصه. كأن يكون المريض عرضة للسقوط المتكرر، أو لديه نزوف كبيرة قابلة للتكرار (مثل نزف الرتوج).

يجب إيقاف أي دواء لا فائدة من استخدامه. ويجب مراجعة استطبابات الوارفارين دورياً مع المريض ومع القائمين على رعايته، وقد تكون المراجعة سنوياً في الأشخاص المهزولين أو بعد حدث مهم مثل كسور الورك.

الجدول (٦-٢) يظهر أرقام INR المستهدفة: Target INRs

الاستطباب	الهدف من البروترومين INR	المدة
الرجفان الأذيني	٢.٥	مدى الحياة
الخثار الوريدي الصمي	٢.٥	مختلفة، عادة ٦ أشهر أو مدى الحياة حين تكرار DVT/PE، أو حين وجود عامل مؤهب مستمر. ولفترة أقصر إن كان هناك خطر تأهب للنزف.
تكرار الخثار الوريدي الصمي على الرغم من استخدام الوارفارين	٣.٥	مدى الحياة
الدسامات القلبية الصنعية	٣.٥	مدى الحياة

ما العمل حين تطاول زمن البروترومبين؟

البحث عن سبب تطاوله في كل الأحوال، ومعالجة هذا السبب إن أمكن.
إن لم يكن هناك نزف يوقف الوارفارين، وتراقب أرقام INR المتناقصة.
إذ كان INR > ٨ لكن من دون نزف، تعطى جرعة صغيرة من Vit K (٠.٥- ٢.٥ ملغ) لمعاكسة جزئية لتأثير الوارفارين.
لا يعطى Vit K منوالياً، والسبب صعوبة السيطرة على التخثر عدة أسابيع من إعطائه.
حين وجود النزف يجب معاكسة تأثير الوارفارين بوساطة Vit K، والبلازما الطازجة المجمدة FFP.
إذا كان النزف مهدداً للحياة (نزف داخل الدماغ) تُستخدم ركازة معقد البروترومبين prothrombin complex concentrate.

إذا نزف المريض عند الأرقام المستهدفة يبحث عن احتمال وجود مرض خطر مسبب مثل سرطان المثانة أو سرطان الأنبوب الهضمي.

كيف يُبدأ العلاج بالوارفارين؟

تناقش أخطار المعالجة ومنافعها مع المريض، إذ يندر أن يكون الاستطباب مؤكداً.

يجب التأكد من إخبار المريض Ensure the patient is told:

ضرورة إجراء فحوص مخبرية دورية لمراقبة التمييع.
- وجود تآثرات عديدة بين الوارفارين وعدد من الأدوية (لذا يستفسر عن كل دواء جديد قبل استخدامه ولو صرف من دون وصفة، ويناقش مدى توافق استخدامه مع الوارفارين وذلك مع الطبيب وطبيب الأسنان والصيدلي).
- يمكن استخدام الباراسيتامول وحده أو مشركاً مع الكودئين (لكن من دون NSAIDs).
- تتآثر المشروبات الكحولية مع استقلاب الوارفارين، لذلك يجب إنقاص تناولها ما أمكن وتجنب السُكر.
- تجنب تناول الأغذية التي تحوي Vit K مثل السبانخ بإفراط.
- تتطاول فترة النزف التالي للرضوض، وتعالج بالضغط على مكان النزف وطلب المساعدة الطبية حين عدم توقفه.
تزويد المريض بكتيب عن التمييع، يفصّل فيه طرق المعالجة ويؤكد المعلومات التي أعطيت للمريض.
الإدخال Induction:
التحقق من الحالة الخثارية قبيل البدء بالمعالجة.
يؤخذ الوارفارين الساعة ٦ بعد الظهر.
- تتضمن الملاحظات الطبية: الاستطباب، زمن البروترومين INR، الهدف، مدة المعالجة.
- جرعة البدء للكهل: ١٠ ملغ/ اليوم الأول، و١٠ ملغ/اليوم الثاني/، ثم يعاير INR. ولا تتفق هذه المقادير مع المسنين لأنهم أكثر تأثراً بالعلاج.
- إنقاص الجرعة للمهزولين، أو لنقص كتلة الجسم، أو لوجود عدة أمراض، أو بسبب اضطراب التخثر.
- يستخدم معظم المرضى المسنين جرعة ٥ ملغ في اليوم الأول، و٥ملغ/ في اليوم الثاني / ثم يعاير زمن البروترومبين، وهي أسلم طريقة.
- وحين وجود عوامل متعددة مقلقة تعطى جرعة ٥ملغ / ثم يُعاير INR.
  لا حاجة إلى التسرع. حين يكون الاستطباب مؤكداً يشرك الهيبارين مع الوارفارين حتى الوصول إلى الأرقام العلاجية لـِ INR. فمن الأسهل زيادة جرعة الوارفارين على التعامل مع نزف ناجم عن جرعة مفرطة.
- يفحص INR يومياً أو كل يومين حتى الوصول إلى INR الهدف.
- تقدم بعض المخابر الجرعة التالية تلقائياً بحسب نتيجة INR.
- عند الاستخدام المديد تطال الفترة اللازمة لإعادة INR تدريجياً (حتى الوصول إلى كل ١٢ أسبوعاً).
- حالياً يُدخل الوارفارين في المستشفى من قبل فريق متخصص بالتمييع.

كيف يتم تدبير الطفح الجلدي الناجم عن الدواء:

الطفح الجلدي من التأثيرات الشائعة في المسنين، وسببه مناعي وغير مهدد للحياة، لكنه مقلق للمريض.

التشخيص:
- يختلف الطفح الجلدي بحسب مظهره، لكنه في معظم الأحوال بشكل حمامى سمية، طفح حمامي متناظر حاك، يتوضع في الجذع أكثر من الأطراف، يشبه طفح الحصبة أو الشرى، أو يشبه الحمامى عديدة الأشكال.
هناك بعض الأدوية التي قد تسبب الطفح:

الليثيوم يسبب طفحاً عُدّي الشكل Acneiform .
الفيروسيمايد يسبب طفحاً يشبه الفقاع Bullous .
حاصرات بيتا تسبب طفحاً يشبه الصدفPsoriasis .
البنسلينات والمورفينات والأسبرين تسبب طفحاً شروياً Urticaria.
البنسلينات والفينيتوئين تسبب طفحاً يشبه الدريئةTarget lesions .
- الطفح الثابت Fixed eruption يتظاهر (بلوحة بنفسجية اللون، مدورة، تتكرر في البقعة الجلدية ذاتها)، وقد تسببه الأدوية التالية: السيتامول، الملينات، السلفوناميد، التتراسيكلين.
- انحلال البشرة السمي النخري toxic epidermal necrolysis هو مضاعفة نادرة قد تصادف مع استخدام NSAIDs، ألوبرينولAllopurinol ، الفينيتوئين Phenytoin. تكون البشرة فيه مقشورة والأدمة تحتها مكشوفة، مما يسبب فقد السوائل واضطراب الشوارد، إضافة إلى خلل في تنظيم الحرارة والأخماج.
- يجب أخذ قصة دوائية وبحذر للربط بين تناول الدواء وبين الطفح، مثال ثلاثة أيام من بدء استخدام علاج جديد (وقد تمتد إلى ٣ أسابيع أحياناً)، وقد يزداد الطفح سوءاً في صباح كل يوم حين استخدام دواء جديد على نحو منتظم.
إيقاف العلاج:
- يوقف دواء واحد حين استخدام عدة أدوية ولا سيما الدواء الأقرب لظهور الطفح الجلدي. يراقب التحسن السريري.

قد تسوء الحالة مؤقتاً قبل ظهور التحسن.
يتراجع الطفح الدوائي عادة خلال أسبوعيين.
ينصح المريض بعدم استخدام الدواء المسبب للطفح مرة ثانية.
ترطيب الجلد:
- بالمراهم المرطبة والمبرِّدة (مثل الكلامين calamine)، وتطبيق مراهم الكورتيزون الموضعية البسيطة أو الضعيفة.
- قد تفيد مضادات الهستامين الفموية وتساعد على نوم المريض (المستحضرات المنومة من مضادات الهستامين).
تعالج المضاعفات ولا سيما إن كانت شديدة ومديدة.

يكمن الخطر في:
هبوط الحرارة.
نقص الحجم.
الخمج الثانوي.
يستعان بخبرة طبيب أمراض جلدية إذا لم يتحسن المريض بعد أسبوعين من إيقاف الدواء المتهم.

مثبطات مضخة البروتون

(Proton pump inhibitors (PPI

مثبطات مضخة البروتون (مثل أوميبرازول Omeprazole، لانزوبرازول lansoprazole) فعـّالة في إنقاص حموضة المعدة. تستخدم لعلاج القرحة الهضمية والجزر المعدي المريئي GORD، وتعد من الأدوية السليمة تماماً. ونظراً لاجتماع الفعالية مع السلامة فهي من أكثر أصناف الأدوية شيوعاً واستخداماً.

لكنها توصف أحياناً من دون استطباب ملائم، أو قد تستخدم في البدء على نحو ملائم، لكن لا توقف عند انتهاء شوط المعالجة. وعموماً فإن أكثر من ٥٠٪ من حالات استخدام PPIغير ضرورية.

التأثيرات الجانبية

تتضمن الشائعة منها الصداع والغثيان والإسهال والإمساك.
والأقل شيوعاً، الارتكاس ذاتي التحساس idiosyncratic reaction الذي يتضمن التهاب الكلية إلخلالي والحمامى عديدة الأشكال والتهاب المعثكلة والتهاب القولون المجهري ونقص صوديوم الدم ونقص ملغنيزيوم الدم.
يساهم حمض كلور المعدة في هضم البروتينات وفي امتصاص الفيتامين B12 والكلسيوم، وهو فعـّال ضد العوامل الممرضة. يُرافق استخدام PPI:
الإسهال بالمطثيات العسيرة (CDAD) clostridium difficile associated diarrhea) داخل المستشفيات وخارجها (في المجتمع) وتزيد من نكسه.
الأخماج الجرثومية المعوية (مثل السلمونيلا Salmonella والمطثيات Campylobacter).
ذوات الرئة المكتسبة في المستشفيات وفي المجتمع.
يرافق استخدام PPI المزمن معدلات أعلى لكسور الورك، والسبب الممكن هو تدخلها في امتصاص الكلسيوم.
التآثرات الدوائية Drug interactions

قليلة لكنها مهمة:
زيادة فعالية الفينوتوئين والوارفارين.
تناقص فعالية الكلوبيدوغريل clopidogrel.
زيادة تركيز ديجوكسين البلازما زيادة قليلة.
تصويب استخدام PPI
يُحدد دوماً الاستطباب النوعي وفترة الاستخدام.
يبحث عن أسباب الجزر المعدي المريئي (بدانة أو كحول)، ويحاول استخدام المثبطات الأضعف فعالية (مثل مثبطات مستقبلات الهستامين ٢ مثل الرانيتيدين).
عسر الهضم المؤقت أو حرقة المعدة العابرة (الظرفية) ليست استطباباً لاستخدام PPI المديد.
يجب الحذر من استخدامها فترة طويلة بغية الوقاية من النزف المعدي المعوي.

تـُوقف هذه الأدوية حين الشك أو التثبت من إسهال سببه المطثيات العسيرة CD.

الأدوية العشبية

استخدام الأدوية العشبية Herbal medicines من قبل كبار السن أمر شائع (تقدر النسبة ٣٠-٥٠٪ بحسب الدراسات)، ومعظمهم لا يذكر ذلك لطبيبه، فلا بد من السؤال عن ذلك. الأدوية العشبية ليست نظامية خلافاً للأدوية المعتادة، أي إن تركيز المادة الفعالة مختلف، كما تحوي شوائب (مواد أخرى قد تكون ضارة). وللأدوية العشبية تأثيرات جانبية وتآثرات دوائية الجدول ٦-٣).

الجدول (٦-٣) نظرة عامة على الأدوية العشبية:

اسم الدواء	الاستخدام	التأثيرات غير الدوائية	التآثرات الدوائية
الثوم Garlic	الضغط ارتفاع الكولستيرول مضاد للصفيحات	النزف اضطراب معدي معوي هبوط سكر الدم	NSAIDs مضادات الصفيحات المميعات
جينكو Gingko	اضطراب الذاكرة	اختلاجات (صرع) نزوف، صداع، دوخة، اضطراب معدي معوي	NSAIDs مضادات الصفيحات المميعات MAO inhibitors Trazodone
اسم الدواء	الاستخدام	التأثيرات غير الدوائية	التآثرات الدوائية
جينسينغ Ginseng	تعزيز الأداء	ارتفاع الضغط تسرع القلب	NSAIDs مضادات الصفيحات المميعات
غلوكوزامين / كوندريتين Glucosamine/ chondroitin	فصال عظمي	غثيان، إسهال حرقة معدة	خافضات السكر الفموية (نقص فعـاليتها)
نبتة سانت جو St. John’s wort	مضاد اكتئاب مضاد قلق	غثيان، أرجية، دوخة، صداع، تحسس ضيائي	الأدوية المؤثرة في السيتوكروم P450 مميعات، الستاتينات، مضادات الفيروسات SSRI، مثبطات عادة تثبط السيروتوفين.
اكيناسيا Echinacea	منشط للمناعة	أرجية (فرط تحسس)، التهاب كبدي، ربو، دوار	مثبطات المناعة
فالريان (ناردين) Valerian	القلق والأرق	تهدئة	مثبطات الجملة العصبية
المنشارة النخلية (السرنوّة) Saw palmetto	أعراض موثية	إمساك، إسهال، تناقص الشبق، ارتفاع الضغط، احتباس البول	Finasteride

كسر القواعد Breaking the rules

يعتمد التعامل الأمثل حين وصف الأدوية في طب الشيخوخة على إجراء تقييم خاص لكل مريض على حدة، ومن ثم اتخاذ قرار واقعي. وفيما سبق الشيء المناسب المتعلق بوصف الدواء للعديد من المرضى المسنين، لكن من المحتمل خرق القواعد في بعض الأحيان بما يتناسب مع الفائدة المرجوة. ويجب إعادة مشاهدة المريض لتقييم تأثير القرار المـُتخذ.

قد يسبب وصف أدوية عديدة بعض المشاكل، لكن لا يجوز حرمان المريض من الفوائد العلاجية لهذه الأدوية لأن المريض مسن فقط، أو بسبب وصف أدوية متعددة. تشير الدراسات حول تغيير العلاج حين قبول المريض في المستشفى إلى بقاء عدد الأدوية التي كان يستخدمها المريض حين دخوله المستشفى هو نفسه حين تخرجه. وعند التقييم الفعال للأدوية لم يكن الهم إنقاص عدد الأدوية، وإنما تحسين جدوى المعالجة لكل مريض.

عندما تكون هناك تأثيرات جانبية لدواء مستطب ولا غنى عنه فمن المناسب أن يشترك هو وبعض المعالجات التي تخفف هذه التأثيرات الجانبية، والأمثلة على ذلك:

الستيروئيدات مع البيسفوفوسفرنات.
المورفينات مع الملينات.
الفروسيميد مع المدرات الحافظة للبوتاسيوم أو ACEi.
NSAIDs مع الأدوية الحامية لمخاطية المعدة.
ولما كان هناك تآثرات بين الدواء والداء قد يصعب تجنبها، كان لا بد من المخاطرة والقبول بذلك، والأمثلة على ذلك:

حاصرات بيتا
توصف بحذر للمصابين بالربو القصبي؛ لأنها تنقص مخاطر الإصابة القلبية الوعائية، والحذر هنا ليس مطلقاً. فالربو آفة رئوية سادة مع فعـّالية محدودة لمستقبلات بيتا. لذلك فإن بدء استخدامها للمصابين بالربو يتم في المستشفى وتحت مراقبة وظائف الرئة وهو الأفضل.
قد ينقص استخدام حاصرات بيتا علامات نقص سكر الدم في المصابين بالسكري، لكن بسبب شيوع الداء القلبي الوعائي في السكريين، تبقى فوائد استخدامها أكثر من مخاطرها.
حين استخدامها للمصابين بالآفات الشريانية المحيطية تسبب تناقص المسافة التي يمشيها المريض نقصاً طفيفاً، لكن ذلك لا يمنع من استخدامها بغية إنقاص المخاطر القلبية الوعائية.
الفليدروكورتيزون Fludrocortisone
يستخدم للمصابين بهبوط الضغط الانتصابي، لكنه يسبب تفاقم ارتفاع الضغط حين الاستلقاء وتورم الكاحلين. إذا كانت أعراض هبوط الضغط الانتصابي شديدة يجب قبول هذه المخاطر بغية تخفيف أعراض السقوط والدوخة.

الأملودبين Amlodipine

قد يسبب تورم الكاحلين فيمن لديهم اضطراب في العود الوريدي من الطرفيين السفليين، لكن إن كان هو العلاج الأمثل للسيطرة على الضغط تقبل هذه المشكلة الجمالية لتورم الكاحلين.

محمود شعبان