الأخلاقيات

اخلاقيات

-

الأخلاقيّات

الأهلية

• الأهلية: المريض المؤهل (الحائز الأهلية capacity) هو المريض القادر على اتخاذ القرارات الخاصة به.
• الكفاية competency والأهلية تعبيران مترادفان إلا أن تعبير «قانون الأهلية العقلية» mental capacity في المملكة المتحدة أَكثرَ استعمالاً من تعبير «الأهلية».
• إن حق الشخص في اتخاذ القرارات الذاتيةautonomous على نحو مستقل هو مبدأ أساسي من المبادئ الأخلاقية ومبادئ حقوق الإنسان. بيد أن المجتمع يقرّ أيضاً بأن بعض أفراده مثل الأطفال أو الكهول الذين يعانون مشاكل معرفية شديدة ليس لديهم القدرة abilityعلى اتخاذ القرارات الخاصة بهم؛ مما دعا إلى اتخاذ التدابير لحمايتهم.
• إن المسنين والمرضى أكثر عرضة في الغالب لانعدام الأهلية من مجموع السكان، ومن المهم أن يكون المختص بطب الشيوخ ملماً بموضوع الأهلية وتقييمها (الجدول ٢٧-١).
• وقد حدّد قانون الأهلية العقلية ذو الرقم ٢٠٠٥ في المملكة المتحدة القواعد الخاصة بالأهلية على أكمل وجه.

• يجب التذكر دوماً أنّ الشخص فاقد الأهلية يعني حرمانه من القدرة على المشاركة في اتخاذ قرارات مهمة تتعلق بصحته وأسلوبه في الحياة life style مهما تكن الدوافع إلى ذلك خيَرة؛ وأن مثل هذه القرارات يجب ألا تتخذ باستخفاف من دون خبرة بالموضوع.

  الجدول (٢٧-١) تقييم الأهلية.

  تختص الأهلية بنوع الموضوع الذي تعالجه، وتحتاج المشاكل المعقدة أو ذات الأهمية الكبرى إلى مستوى عالٍ من الأهلية.	تقيمّ الأهلية لكل موضوع على حدة. أما الاختبارات الشاملة مثل: اختبار القدرة العقلية فلا يمكن أن تُعدّ بديلة من اختبار الأهلية، وقد تكون مضللة.
  يفترض أن الكهول عامة حائزون الأهلية.	يجب على الطبيب الذي يقيّم الأهلية أن يقدم البرهان على فقد الأهلية.
  الجهل لا يعني انعدام الأهلية.	يجب أن يعطى المريض المعلومات الكافية حول الموضوع قبل أن يطلب منه اتخاذ قرار بهذا الشأن (يماثل ذلك ما يقوم به الجراح من شرح العملية الجراحية للمريض قبل أن يطلب منه الموافقة على إجرائها).
  قد يتخذ المريض كامل الأهلية (المؤهَّل) قرارات غير حكيمة (خرفاء) أو غير مألوفة.	يتخذ المرضى المؤهلون قرارات تؤدي إلى المشقة discomfort أو تعرض المريض للخطر أو الإصابة بالمرض أو الموت أحياناً. يحتاج أهل المريض / أو المشرفون على رعايته في كثير من الأحيان إلى الدعم والتثقيف حين يتخذ المريض قرارات خرقاء.

  كيف تُقيّم الأهلية ؟ المحرضات trigger: يجب أن يكون الطبيب منتبهاً إلى احتمال انعدام أهلية المريض؛ لكن الأشخاص الأكثر قرباً من المريض (الأقارب والمشرفون على رعاية المريض-الرعاة carers) هم الذين يتنبهون لهذه المشكلة. في واقع الأمر يلجأ إلى تقييم الأهلية حين يكون هناك خلاف أوحين محاولة القيام بإجراءات خطيرة (مثل تحرير وصية أو إصدار وكالة دائمة لأحد الأشخاص). ولا يغني وجود تقييمات سابقة للأهلية عن التقييم الأخير. التثقيف education: يجب أن يمنح المريض مدة كافية من الوقت كي يستوعب الوقائع/ والمقترحات ويناقشها، وقد يحتاج الأمر إلى جلسات تثقيفية. يجب تشجيع الأقرباء وغيرهم من العاملين الصحيين على مناقشة الموضوع مع المريض أيضاً. التقييم: يجب استقصاء قدرة المريض على التذكر retention والتفهم والتفكير. وقد أورد قانون الأهلية العقلية في المملكة المتحدة النقاط الرئيسية لاختبار الأهلية بما يلي: هل يملك الشخص القدرة على: فهم المعلومات؟ تذكر المعلومات ذات العلاقة بالقرار المنوي اتخاذه؟ استعمال المعلومات أو تقييمها حين التفكير باتخاذ القرار؟ نقل القرار للآخرين بأي وسيلة كانت؟ قد يخفق المريض في أي من هذه المراحل؛ ولاسيما في المرحلة الأولى. في الحالات غير الواضحة (الحدّية borderline) أو المثيرة للنزاع يلجأ إلى رأي شخص آخر (غالباً ما يكون مختصّاً بالاضطرابات النفسية في الشيوخ). العمل (التصرف action): يجب تسجيل نتائج التقييم باستعمال الملاحظات الشخصية وأقوال المريض. إذا كان المريض فاقد الأهلية (غير مؤهَّل) يجب ذكر كيفية اتخاذ القرار البديل، مثلاً قرار طبي يراعي مصلحة المريض، مشاركة القائمين على العناية بالمريض، اجتماع لدراسة الحالة. ثمة أمثلة على قرارات الأهلية في الجدولين (٢٧-١) و(٢٧-٢).

  قانون الأهلية العقلية ذو الرقم ٢٠٠٥

  يشمل هذا التشريع إنكلترا وويلز، ويتضمن إطاراً لحماية الأشخاص فاقدي الأهلية، ويمكِّنهم من اتخاذ بعض القرارات الخاصة بهم. قبل صدور هذا القانون كانت القرارات تتخذ في الغالب على ضوء الأسس المتبعة في حالات سابقة case law، وقد أوضح هذا القانون من هم الذين يستطيعون اتخاذ القرار وفي أي من الظروف؛ وكيف يجب عليهم الشروع في ذلك. كما أنه يتيح للأشخاص التخطيط مسبّقاً لما سيكون عليه وضعهم فيما لو فقدوا الأهلية مستقبلاً، وذلك عن طريق استحداث ما سمي بالوكيل الدائم السلطة lasting power of attorney (LPA) الذي يُعدّ من الناحية القانونية بمنزلة توجيهات استباقية ملزمة advanced directive (ينظر بحث التوجيهات الاستباقية ص).

  يضمّ هذا القانون مجموعة من القرارات، منها ما هو رئيسي (مهم major) (كالتي تتعلق بالممتلكات والشؤون المالية والمعالجات الصحية ومكان إقامة الشخص)، ومنها ما هو قليل الشأن يومي(مثل ألبسة المريض وهندامه)؛ حين يكون الشخص فاقد الأهلية وغير قادر على اتخاذ القرارات بشأنها بنفسه.

  يتضمن القانون خمسة مبادئ مفتاحية، هي:

• كل شخص كهل له الحق باتخاذ القرارات الخاصة به، ويجب عدّه أهلاً (مؤهَّلاً) لذلك إلا إذا ثبت النقيض.
• يجب أن يعطى الفرد كل المساعدات الممكنة قبل أن يعامله الآخرون على أنه فاقد الأهلية لاتخاذ القرارات الخاصة به.
• يجب ألاّ يُعدّ الشخص عديم الأهلية لمجرد اتخاذه قراراً غير حكيم (أخرق) في نظر الآخرين.
• كل قرار يتخذ أو عملٍ ينفذ بالنيابة عن شخص عديم الأهلية يجب أن يكون في مصلحة هذا الشخص.
• كل عمل يجري بالنيابة عن عديم الأهلية أو لشخصه، يجب أن يُقيِّد أقل ما يمكن من حقوقه الأساسية وحريته.

  محامو الأهلية العقلية المستقلون

  نص قانون الأهلية العقلية لعام ٢٠٠٥ على استحداث ما سمي محامي الأهلية العقلية المستقلين (independent mental capacity advocate (IMCA. يجب تعيين محامي الأهلية العقلية المستقل حين توفر الشروط التالية:

• إذا كان المريض عديم الأهلية أو مشكوكاً في أهليته.
• ليس ثمة وكيل قانوني له (proxy) أو أحد من أقاربه أو شخص آخر مستقل أو قادر على مساندة المريض أو النيابة عنه.
• وجود قرار خطر يجب اتخاذه (مثل: معالجة طبية خطرة، أو تغيير مكان إقامة المريض).

  يملك المحامي المستقل السلطة لإجراء تحريات حول المريض، ويساهم في اتخاذ القرار بصفته ممثلاً لمصلحة المريض إلا أنه لا يستطيع اتخاذ قرار بالنيابة عنه.

  الإجراءات الوقائية من الحرمان من الحرية

  ذكرت الإجراءات الوقائية من الحرمان من الحرية Deprivation of Liberty Safeguards (DoLS) في قانون الصحة العقلية لعام (٢٠٠٧)، وهو قانون يُعَصْرِن update قانون الأهلية العقلية (٢٠٠٥). ويحمي المقيمين في بيوت الرعاية care homes من حرمانهم من الحرية بطريقة غير ملائمة. اتخذت هذه الإجراءات للتأكد من أن بيت الرعاية أو المستشفى يحد من حرية أحد الأشخاص حين لا تكون هنالك طريقة أخرى للعناية به على نحو لائق وآمن.

  ما هو الحرمان من الحرية؟

  نظراً لعدم وجود تعريف قانوني واحد «للحرمان من الحرية» قد يكون من الصعب أحياناً أن يؤكد المرء وقوع هذا الفعل. تراوح القيود المفروضة على نشاط أحد الأشخاص بين قيود بسيطة (مثل حرمان الشخص من اختيار ملابسه) وأخرى شديدة (مثل عدم السماح للشخص برؤية أفراد عائلته أو أصدقائه). ويعتمد القول: إنّ القيود المفروضة على الشخص شديدة للدرجة التي يمكن وصفها بالحرمان من الحرية على ظروف ذلك الشخص. وتتعدد الاجتهادات القضائية في هذا المجال.

  متى يجب استعمال الإجراءات الوقائية؟

  يجب تقديم العناية للأفراد ضمن المستشفيات أو بيوت الرعاية في إطار أقل القيود شدة، وعلى الذين يقومون بوضع الخطط لرعاية الأفراد أن يفكروا دوماً بالخيارات الأخرى. مع ذلك: إذا درست كل البدائل الأخرى بعناية، وكانت المؤسسة المختارة تعتقد أن من الضروري حرمان الشخص من الحرية كي يمكن العناية به بأمان؛ يجب اتباع الإجراءات المعتادة بصرامة. وقد صممت هذه الإجراءات للتأكد من أن حرمان الشخص من الحرية أمر مشروع؛ وأن الأشخاص المعنيين بهذه الإجراءات محميون.

  تزود هذه الإجراءات الشخص صاحب العلاقة بنائب عنه. وتخوله الاعتراض لدى «محكمة الحماية» على الحرمان غير المشروع من الحرية لصاحب العلاقة، ويطلب إعادة النظر في القرار، ومراقبة الوضع بانتظام.

  إذا شُك في أنّ أحد الأشخاص محروم من حريته، يجب الاتصال بالمؤسسة التي يقيم فيها ومخاطبة المسؤولين فيها بهذا الشأن. إذا كانت المؤسسة تعتقد أنّ القيود المفروضة ضرورية لرعاية المريض بصورة آمنة، وجب حينئذٍ الحصول على تصريح من (DoLS) عن طريق الجهة ذات العلاقة (انظر الاحتجاز الإجباري والعكس).

  اتخاذ قرارات مالية

• صلاحية الوكيل (power of attorney (POA

  يحق لكل شخص كهل إعطاء وثيقة يسمي بموجبها شخصاً آخر؛ كي يقوم بإدارة أموره المالية نيابة عنه، وتبقى هذه الوثيقة صالحة قانوناً ما بقي الشخص الذي أعطاها متمتعاً بالأهلية.

  وثيقة الوكيل الدائم LPA) lasting power of attorney) فيما يخص الممتلكات والقضايا المالية:

• أشار قانون الأهلية العقلية لعام ٢٠٠٥ إلى هذه الوثيقة التي ترفق غالباً بوثيقة مماثلة خاصة بالأمور الصحية (انظر اتخاذ القرارات الطبية ص٧٩٢).
• تسمح هذه الوثيقة بتسمية وكيل يقوم باتخاذ القرارات الخاصة بالممتلكات والقضايا المالية؛ ويكون عادة أحد أفراد العائلة الموثوقين.
• تتضمن صلاحيات الوكيل تسديد قيمة الفواتير، جباية (تحصيل) الدخل والفوائدbenefits أو بيع الممتلكات، مع التقيّد بالقيود والشروط التي تنص عليها وثيقة LPA.
• تصلح هذه الوثيقة للاستعمال بعد تسجيلها في مكتب خاصOffice of Public Guardian فقط، لكن يمكن تسجيل الوثيقة قبل أن يفقد الشخص الذي أعطى الوثيقة أهليته، لذلك فإن باستطاعة الوكيل أن ينفذ المهمات المالية تحت إشراف الشخص الذي أعطى الوثيقة.
• يستطيع الشخص الذي أعطى الوثيقة إلغاءها إذا كان يتمتع بالأهلية.

  المرضى عديمو الأهلية

• لا يمكن عمل أي وثيقة (LPA) إذا كان المريض عديم الأهلية وغير قادر على تفهم مبادئ الوثيقة (ومع ذلك ليس من الضروري أن يكون معطي الوثيقة كامل الأهلية لإدارة أموره المالية).
• حين عدم توفر وثيقة عند المرضى عديمي الأهلية يمكن أحياناً إدارة شؤونهم المالية على نحو غير رسمي مثل الاستمرار في صرف راتب التقاعد، وتحريك الحساب المصرفي المشترك.
• لكي يمكن تولي مسؤولية إدارة الأعمال المالية في هذه الظروف (ولا سيما إذا تضمن الأمر ممتلكات كبيرة أو كان هنالك نزاعات مالية) يجب تقديم طلب إلى محكمة الحماية Court of Protection.
• منذ صدور قانون الأهلية العقلية عام ٢٠٠٥ أصبح بإمكان هذه المحكمة تعيين نواب لإدارة الأمور المالية والصحية والاجتماعية.

  الأهلية الوصائية capacity Testamentary

  يقصد بذلك الأهلية الخاصة بإصدار وصية will. يستطيع المحامون والمستشارون الماليون المساعدة على صياغة الوصية، ويطلبون أحياناً رأي أحد الأطباء حول أهلية صاحب العلاقة. وقد وضعت الإرشادات القانونية لذلك على نحو جيد.

  التوقيع على وثيقة (LPA)

  يجب على المرضى عموماً تجنب عمل وثيقة (LPA) حين يكونون في المستشفى أو قيد المعالجة من حالة مرضية محددة؛ إذ إنه من الصعب في هذه الظروف إثبات أن المريض كان كامل الأهلية إذا كانت صحة هذه الوثيقة موضع اعتراض.

  قبل أن تكون (LPA) مقبولة رسمياً يجب أن ترفق بشهادة الأهلية Certificate of capacity التي يُعدّها طرف ثالث مستقل يدعى مانح الشهادة certificate provider. قد يكون مانح الشهادة محامياً أو طبيباً أو شخصاً مستقلاً له معرفة شخصية بمعطي الوثيقة (LPA) مدة سنتين على الأقل. وقد يكون من الأفضل في بعض الحالات الطلب من أحد الأطباء تقييم الوضع (كما في حالة الإصابة بالسكتة).

  إذا كان هنالك حاجة لتقييم الأهلية؛ يجب التأكد من أن المريض يتفهم أن (LPA) تتيح للوكيل بعد تسجيلها مراقبة الشؤون المالية كلياً، وأن هذه الصلاحية التي يتمتع بها تشمل المستقبل، ولن يكون في إمكان معطي الوثيقة تعطيلها أو إلغاءها إذا فقد الأهلية. يجب تسجيل كل هذا بدقة كماهو مبين في الجدول (٢٧-١).

  إن التوقيع على وثيقة (LPA)يجب أن يحمل أيضاً توقيع شخص مستقل (غالباً أحد الأصدقاء أو أحد المديرين في المستشفى). ويجب التمييز بين هذا الشخص وبين مانح الشهادة.

  مثال تقييم الأهلية على إنجاز (إعداد) وثيقة (LPA) قابلتُ السيدة جونز هذا اليوم. وقد أعربت عن رغبتها في إعداد وثيقة (LPA) لمصلحة زوجها، ولم يبدُ لي أنها تعرضت للقسر أو الإكراه من شخص آخر. وقد أَوضحتْ أن حالتها الصحية في تراجع، وأنها تريد أن يقوم زوجها بتدبير أمور ((الفواتير وغيرها من الأشياء))؛ إذا لم تكن قادرة على القيام بذلك في المستقبل. وقد أخبرتني أنها تملك حساباً جارياً في أحد المصارف وحساب

  توفير وبعض أسهم التأمين، وأنه سُدِّدت ديون الرهن العقاري لمنزلهم. وقد أدركت أن وثيقة(LPA) تسمح لزوجها أن يتصرف بأموالها كما يشاء دونما حاجة لاستشارتها الآن أو في المستقبل. وقد أدركت أيضاً أن هذه الصلاحية التي تمنحها الوثيقة لزوجها ستستمر حتى لو اشتد مرضها وأصبحت غير قادرة على إبداء الرأي. وأكدت أن زوجها كان يقوم بتنظيم مثل هذه الأمور في الماضي، وأنها لا تريد أن تمنعه من فعل ذلك الآن؛ لأنها لا تستطيع توقيع صكوكها (شيكاتها)، وأنها تثق بأنه سيفعل كل ما هو صواب. أعتقد أن السيدة جونز تتمتع بالأهليّة لإعطاء وثيقة صلاحيات الوكيل الدائم (LPA) لزوجها. التاريخ التوقيع

  اتخاذ قرارات طبية

  وثيقة الوكيل الدائم للشؤون الطبية

• أُحدثت هذه الوثيقة في قانون انعدام الأهلية في نيسان ٢٠٠٥.
• تسمح هذه الوثيقة بتسمية وكيل يقوم باتخاذ القرارات التي ترعى المصلحة الشخصية للمريض، ويكون الوكيل عادةً أحد أفراد العائلة الموثوقين.
• يمكن استعمال الوثيقة التي ترعى المصلحة الشخصية للمريض بعد أن تُسجَّل في مكتب رعاية المصالح العامة Public Guardian، وحين يصبح المريض غير قادر عقلياً على اتخاذ القرارات المتعلقة بمصلحته الشخصية فقط.
• تشمل صلاحية الوكيل الموافقة على المعالجة الطبية أو رفضها؛ إذا نصت الوثيقة على ذلك بوضوح (تفويض باتخاذ القرارات الطبية).
• تشمل صلاحية الوكيل أيضاً اتخاذ بعض القرارات الاجتماعية (مثل اختيار مكان إقامة المريض).

  المرضى عديمو الأهلية على نحو واضح

• لا يستطيع أي شخص اتخاذ قرار يتعلق بمعالجة مريض عديم الأهلية إلا إذا كان بحوزته وثيقة (LPA) صالحة قانوناً.
• من المجدي دوماً الاستفسار عن وجود وثيقة (LPA) مقبولة رسمياً أو وجود توجيهات استباقية (AD) خطية أو شفوية أصدرها المريض قبل أن يصبح عديم الأهلية (ينظر التوجيهات الاستباقية).
• ينص قانون الأهلية العقلية على أن من واجب الأطباء اتخاذ أكثر القرارات ملاءمة لمصالح المريض.
• في الولايات المتحدة يستطيع أقرب الأنسباء للمريض بحسب التسلسل الهرمي أن يتخذ قرارات بديلة. وفي المملكة المتحدة كثيراً ما يندهش أقرباء المريض، وقد يغضبون أحياناً حين يرون أن حقوقهم محدودة جداً.
• من الناحية العملية يجب على الأطباء استشارة الأنسباء الأكثر قرباً من المريض حين التصدي لاتخاذ قرارات مهمة أو مثيرة للخلاف في المرضى عديمي الأهلية.
• إن صدور قانون الحقوق الإنسانية ودعمه الحياة العائلية family life بوصفها حقاً أساسياً من حقوق الإنسان سيعزز التحول الاجتماعي نحو زيادة صلاحيات أفراد العائلة. يستطيع أفراد العائلة مساعدة الأطباء على اتخاذ القرار الذي يُعتقد أن المريض كان سيختاره في مثل هذه الظروف، كما يحقق أفضل النتائج لمصلحته.
• إذا حدث خلاف بين الفريق الطبي وأقرباء المريض حول أفضل مصالح المريض التي يجب الاهتمام بها، ولم يكن بالإمكان حل هذا الخلاف؛ فقد يرغب الطبيب المشارك في الموضوع أخذ رأي طبيب آخر واستشارة الفريق القانوني في المستشفى أو إحالة الأمر إلى القضاء.

  المرضى الذين يحتمل أن يكونوا عديمي الأهلية

• يجب أن يؤخذ رأي المريض دوماً فيما يخص المعالجات الطبية.
• كثيراً ما تتفق آراء المرضى مع آراء الأطباء، وقد يكون المرضى سعداء بتوجيهات الطبيب.
• نادراً ما يعرب أحد المرضى عن رأي يعارض رأي كلٍّ من الفريق الطبي وأفراد العائلة، ويتطلب الأمر في هذه الحالة تقييم أهلية المريض بدقة لبيان صلاحيته لاتخاذ قرار بنفسه.
• يجب تقييم الأهلية على نحو ينسجم مع القواعد التي أوجزت سابقاً؛ وتسجيل هذه الملاحظات بدقة (انظر مثالاً على ذلك في الجدول (٢٧-٢)).

  مثال ٢ تقييم حالة المريض الذي يرفض إجراء عملية استئصال القولون المصاب بالسرطان أعلمتني الآنسة جوزف أنها لن توافق على إجراء عملية استئصال القولون. شرحتُ لها هذه العملية التي أُوصيت بإجرائها والفوائد من إجرائها والأخطار التي تتعرض لها. وقد كانت قادرة على تفهم هذه المعلومات وتذكرها من دون صعوبة، وقد أوضحت لي أنه بالنظر لعمرها وعدم وجود أعراض مرضية في الوقت الحاضر؛ فإنها لن تعرِّض نفسها لعملية كبيرة. وقالت: إنها تبلغ من العمر ٧٩ عاماً، وإنها لا تريد أن تتسكع من دون هدف، وقد أدركت أن رفض العملية قد يكون سبباً في تقصير عمرها؛ وأن حالتها قد تسوء في المستقبل بسبب نمو الورم، بيد أنها تشعر بأن ذلك أقل سوءاً من العملية التي تجري في الوقت الحاضر. أعتقد أن الآنسة جوزف تتمتع بالأهلية لاتخاذ هذا القرار، وقد اتفقنا على مناقشة هذا الموضوع مرّة أخرى خلال الموعد الذي ستحدده في العيادات الخارجية بعد أن تستشير عائلتها. التاريخ التوقيع

  اتخاذ قرارات اجتماعية

  إن موقف التشريع من القرارات الاجتماعية في المرضى عديمي الأهلية (مثلاً تعيين مكان إقامة المريض) هو الموقف نفسه الخاص بالقرارات الطبية. في حالة عدم وجود وكيل دائم (LAP) يجب على الفريق الطبي التشاور مع العائلة لتوفير مصلحة المريض على أفضل وجه.

  إذا اتخذ قرار يخالف مخالفة صريحة رغبة المريض عديم الأهلية، وفي حالة عدم وجود أي شخص من أفراد عائلة المريض، أو عدم وجود دعم للمريض؛ فقد يكون تدخل مناصري الأهلية العقلية المستقلين (IMCA) مناسباً.

  إن من أصعب المواقف التي يواجهها الفريق متعدد الاختصاصات (MDT) المشرف على رعاية المسنين هو القرار بالاستمرار في عيش المريض وحيداً في منزله؛ على الرغم من أن إصابته بمشاكل صحية واضطرابات معرفيةcognitive تعرضه لأخطار العيش بمفرده في البيئة المنزلية. (انظر فيما يلي كيفية تدبير المريض الذي يصر على العودة إلى منزله خلافاً للنصيحة).

  كيف يدبر المريض الذي يصر على العودة إلى منزله خلافاً للنصيحة أولاً يجب أن تُقيَّم أهلية المريض لاتخاذ القرار. يجب على المرضى الذين يمتلكون الأهلية أن يدركوا أنهم معرضون للخطر وأنهم بهذا القرار يفضلون التعرض للأخطار على القبول بتبديل مكان إقامتهم. في الحالات المثيرة للخلاف أو المواقف الحدية (borderline) يمكن أن يكون من المفيد استشارة شخص آخر؛ ولاسيما المختص بعلم نفس الشيوخ. إذا كان المريض يملك الأهلية فليس بالإمكان إلزامه ترك منزله أو الاستعانة بمعونة خارجية على الرغم من أن الفريق المشرف على رعايته الصحية وأفراد العائلة يمكنهم متابعة مناقشة الموضوع مع المريض وإقناعه. من المجدي البحث عن الأسباب الكامنة وراء إصرار المريض على موقفه، وقد يكون إصلاح بعض الأفكار الخاطئة ممكناً في بعض الأحيان. يوافق المرضى أحياناً على مرحلة تجريبية من الإقامة في بيوت الرعاية أو تقديم مجموعة من الخدمات لهم، وقد يؤدي ذلك في النهاية إلى موافقة طويلة الأمد. حين يكون المريض عديم الأهلية يجب أن تتخذ أكثر القرارات توفيراً لمصلحته وأقلّها تقييداً لحريته. يجب ألاّ يخرج من المستشفى وينقل إلى بيئة يتعرض فيها لأخطار غير مقبولة. وعلى فريق الرعاية أن يحاول توفير رغبات المريض واتخاذ الخطوات اللازمة للتقليل من الأخطار التي يتعرض لها (مثل إزالة الأشياء الخطرة أو إيقاف عملها وتزويد المكان بأجهزة الإنذار، وضمان زيارة الرعاة بانتظام؛ مما قد يسمح بعودة المريض بعد ذلك إلى منزله). ليس ثمّة مكان آمن كلياً تماماً ينتقل إليه المريض من المستشفى؛ لكن هناك مكان أكثر أمناً من غيره. أخيراً يجب التأكد من تسجيل تقييم الأهلية على نحو واضح مثل: السيد كينغ أحد مرضاي منذ عامين. كان مصاباً بخرف مترقٍّ وصل إلى درجة خطرة حالياً، وقد أعرب ابنه والقائمون على رعايته عن قلقهم من تعرضه للخطر إذا استمر في العيش وحيداً في منزله. وقد أدخل المستشفى أخيراً بمناسبة حدوث حريق صغير في منزله (إذ ترك مقلاة على الموقد من دون مراقبة). وسبق أن أدخل المستشفى ثلاث مرات منذ عيد الميلاد بسبب تعرضه للسقوط والحوادث. وقد ناقشتُه عدة مرات خلال الأسبوعين الماضيين حول أسباب قلق عائلته من أوضاعه. حين حادثته هذا اليوم كان مشوش الذهن disoriented من حيث المكان والأشخاص (فقد كان يظن أنه موجود في مركز للشرطة؛ وأنني أحد رجال الشرطة). وقد أعرب عن رغبته في العودة إلى منزله والانضمام إلى زوجته (التي توفيت قبل ١٢ عاماً)، ولكنه لم يستطع أن يعطيني عنوان منزله، ولم يعترف بوجود خطر من عودته إلى المنزل أو وجود خطر من تعرضه للسقوط من جديد قائلاً: ((أنا رجل قوي جداً، وإنّ احتمال تعرضكَ للسقوط أكبر مما هو بالنسبة إليّ))، وحين كلمته عن الحريق بدأ الحديث عن خبرته في أثناء الحرب، ولم يعترف بوجود خطر حدوث حرائق في المستقبل. أعتقد أن السيد كينغ عديم الأهلية في الوقت الحاضر ولا يمكنه اتخاذ قرار مقبول رسمياً فيما يتعلق بأوضاعه الاجتماعية، وليس ثمّة ما يدعو إلى الجزم بأن مستوى أهليته سيتحسن في المستقبل. وقد أعددت لاجتماع متعدد الاختصاصات الأسبوع القادم لمناقشة ما إذا كان بالإمكان الاستمرار في رعايته في منزله أو أن من الواجب وضعه في إحدى المؤسسات. التوقيع

  التوجيهات الاستباقية

• التوجيهات الاستباقية Advance directives (AD)(وتدعى أيضاً القرارات الاستباقية) هي قرارات طبية مسبّقة يتخذها المريض حين يكون متمتعاً بالأهلية، وهي مخصصة للتنفيذ حين يفقد أهليته.
• استحدثت التوجيهات الاستباقية؛ كي تعزز استقلالية الأشخاص.
• قد تكون هذه التوجيهات تصريحات شفوية statement؛ لكن يغلب أن تكون مكتوبة (تعرف أحياناً باسم الوصية لفترة الحياة living will).
• يستخدم المرضى هذه الواسطة عادة؛ كي يرفضوا المعالجة العدوانية، لكن يمكن استخدامها- نظرياً- لطلب المعالجة أو توجيهها، ومع ذلك لا يمكن استخدام هذه الطريقة لطلب المعالجات التي لا تستخدم عادةً، أو وقف المعالجات الأساسية (مثل خدمات التمريض والمسكنات).
• من الناحية القانونية تملك التوجيهات المقبولة رسمياً الأهمية نفسها التي تملكها قرارات المريض التي تتخذ في ذلك الوقت. قد يتعرض الطبيب الذي يعطي المريض معالجة مرفوضة بموجب تلك التوجيهات للملاحقة القانونية بتهمة الاعتداء الجسدي بالضرب. على أي حال يجب على الطبيب أن يتأكد من أن وثيقة التوجيهات الاستباقية (AD) صالحة قانوناً وقابلة للتطبيق.

  أوضح قانون الأهلية العقلية في المملكة المتحدة شرعية التوجيهات الاستباقية (AD) في الحالات الإسعافية، إذا لم تبرز وثيقة (AD)، أو إذا كان شك في قانونيتها؛ يجب حينئذٍ إعطاء المعالجة المناسبة. إذا اعترض أحد العاملين الطبيين من الناحية الأخلاقية على تطبيق التوجيهات الاستباقية (AD)وجب تكليف شخص آخر الإشراف على معالجة المريض. على الرغم من الميزات النظرية التي توفرها التوجيهات الاستباقية للمرضى وأهلهم وأعضاء الفريق الطبي؛ فإنها يندر أن تصادف في الممارسة الطبية. وهنالك عدة عوائق تحول دون تطبيقها بنجاح:

• يغلب أن يكون المرضى غير عالمين بوجود (AD)وصلاحيتها قانونياً.
• لا يرغب معظم المرضى والأطباء بحث هذه المواضيع المزعجة، أو إنهم يشعرون بأن على أحد الأطراف الأخرى البدء بمناقشة الموضوع.
• انتقال التوجيهات الاستباقية من مستوى العناية الأولية والمنزل العائلي (حيث يقيم المريض في وسط هادئ) إلى مستوى المستشفى (حيث يفترض أن تعرف هذه التوجيهات وأن تطبق) غالباً ما يكون سيئاً.
• القلق من تبدل الآراء في المستقبل بسبب تغير الحالة الصحية.
• قد تكون التوجيهات غامضة بالنسبة إلى الطبيب مثال: إن رفض المعالجة الهادفة إلى استمرار الحياة life sustaining قد لا يُساعد على اتخاذ القرار المناسب من إعطاء السوائل وريدياً.
• يتطلب إعداد وثيقة (AD) مستوى عالياً من الأهلية. والمرضى المصابون ببعض الأمراض مثل داء ألزهايمر يصبحون عاجزين عادة عن إعداد (AD) حين يشخص مرضهم.

  من المحتمل أن تكون (AD) مفيدة حين يكون المريض مصاباً بمرض يمكن التنبؤ بمسيره. وقد استخدمت التوجيهات الاستباقية في بعض الأمراض مثل (الداء الانسدادي الرئوي المزمن COPD وداء عوز المناعة المكتسب AIDS والسرطان).

  كيف يُقيَّم ما إذا كانت التوجيهات الاستباقية صالحة قانوناً وقابلة للتطبيق؟ إذا كان المريض محتفظاً بأهليته يجب حينئذٍ مناقشة موضوع القرارات المتعلقة بتدبير حالته المرضية معه مباشرة. ولا تُعدّ التوجيهات الاستباقية القديمة ذريعة لتجنب مناقشة هذه القرارات مع المريض أو أقاربه مباشرة؛ على الرغم من صعوبة مناقشة هذه الأمور معهم. ولاشك في أن القرارات الحديثة contemporaneous التي تتخذ في هذه الحالة تفوق في أهميتها التوجيهات الاستباقية القديمة. يجب احترام التوجيهات الاستباقية لتوجيه المعالجة مادامت صالحة قانونياً وقابلة للتطبيق. وقد حدّد قانون الأهلية العقلية بوضوح صلاحية التوجيهات الاستباقية وقابليتها للتطبيق. إن التصريحات الشفوية صالحة قانوناً من الناحية النظرية إلا أنه من الصعب التأكد من أنها نقلت على نحو صحيح. أما رفض المعالجات الهادفة إلى استمرار الحياة؛ فيجب النص عليه كتابةً. يجب التأكد من أن التوجيهات الاستباقية لم تُعطَ بالإكراه أو الضغط من طرف ثالث. التأكد من أن المريض كان تام الأهلية في الوقت الذي صدرت عنه التوجيهات (ويقصد بذلك الأهلية لإصدار التوجيهات؛ إضافة إلى الأهلية لفهم سلبيات المعالجة التي يرفضها وإيجابياتها)، ولاشك في أن تقييم هذا الأمر بالغ الصعوبة. حدد قانون الأهلية العقلية الشروط التي يجب توفرها كي تصبح التوجيهات قابلة للتنفيذ executable، وهي: يجب أن تكون التوجيهات الكتابية موقعة ومؤرخة. يجب أن تحمل توقيع شاهد واحد على الأقل لا يكون قريباً للمريض أو وكيلاً دائم الصلاحية LPA)) أو مستفيداً من الوصية. إذا رفضت التوجيهات الأدوية الهادفة إلى استمرار الحياة يجب أن يكون هنالك نص على أن التوجيه ينطبق أيضاً على الحالات التي تتهدد فيها الحياة للخطر. يجب أن تكون (AD) صالحة قانوناً وقابلة للتطبيق applicable. إذا كان وكيلا لأمور الصحية معيّناً بموجب (LPA) يجب أن يشترك هذا الوكيل في المناقشات المتعلقة بمعالجة المريض، وعلى الأطباء أن يأخذوا بالحسبان المعلومات التي يقدمها لهم. إن التوجيهات الاستباقية أكثر أهمية من وثيقة الوكيل الدائم (LPA) إلا إذا كانت وثيقة الوكيل الدائم قد أُعدّت بعد التوجيهات الاستباقية، ومنحت صلاحيات محددة للوكيل.

  تشخيص الاحتضار وتقدير متى تصبح المعالجة دون جدوى

  يقبل العديد من الشيوخ في المستشفيات، وينتهي الأمر بنسبة عالية منهم بالوفاة على الرغم من العناية الطبية الجيدة التي يلقونها. ويمكن توفير قدر كبير من الموارد المالية والإنسانية، وعلى نحو خاص تجنب الكثير من المعاناة الإنسانية؛ إذا كان التنبؤ بوقوع الوفاة أمراً ممكناً. إن تطبيق المعالجة العنيفة الملائمة في بعض الحالات أو العدول الشفيق عنها في حالات أخرى هو من أكثر التحديات شيوعاً التي تواجه طبيب الشيوخ. كانت هنالك مناقشات كثيرة حول الدعوة إلى عدم محاولة تطبيق الإنعاش القلبي الرئوي (DNACPR)، بيد أن اتخاذ قرارات أقل إثارة تتعلق باستخدام التقنيات المنقذة للحياةlife saving لا يقل صعوبة عن الحالة السابقة (مثل قبول المرضى المحالين من دور رعاية المسنينnursing home إلى المستشفى من أجل إعطائهم الصادات والسوائل وريدياً، أو انتقاء المرضى للمعالجة بالديال (راجع المعالجة بالإعاضة الكلوية ص٤٨٠)، أو متى يجب البدء بالتغذية الاصطناعية (انظر ص٤٣٣). من المؤسف أن التنبؤ بعدم جدوى المعالجة أمر محفوف بالصعوبات؛ ولا يقلل الأطباء المتمرسون من قدرة بعض المسنين على الشفاء من أمراضهم بأعجوبة. قد تساعد العلامات التالية الطبيب على اتخاذ القرار الملائم:

• يحاول وضع تشخيص الحالة؛ الأمر الذي يتطلب بعض الاستقصاءات والمداخلات البسيطة قبل تقدير الإنذار.
• يفكر في تطبيق تجربة علاجية، مع مراقبة الاستجابة السريرية باستمرار، وتبدل درجة المعالجة صعوداً أو هبوطاً على ضوء الاستجابة.
• من المفيد أن توضع منذ البدء حدود للمعالجة (مثل: إعطاء معالجة فموية؛ وليس معالجة وريدية، تجربة التغذية الأنفية المعدية مدة أسبوعين بعد الإصابة بالسكتة، إعطاء (٢٠/وحدة دم حداً أقصى للمريض الذي أصيب بنزف هضمي).
• يتخذ القرار بالمداخلات في كل حالة على نحو منفصل. تختلف قابلية المرضى لتحمل الإجراءات والمداخلات ودرجة تعرضهم لأخطارها أو استجابتهم للمعالجة من مريض إلى آخر.
• إذا كان هنالك خلاف أو شك في ما يتعلق بملاءمة المعالجة لحالة المريض؛ يفضل أخذ رأي طبي ثانٍ.
• يجب التذكر أنّ القرارات الطبية لا تؤخذ بمعزل عن الآخرين – الأقرباء والممرضات والمعالجين therapistوالقائمين على رعاية المسنين- إذ إن هؤلاء جميعاً يتأثرون بهذه القرارات، لذلك فإن الحوار معهم أمر مفيد للجميع.

  إنّ رغبات المريض فائقة الأهمية إلا أن كثيراً من الأشخاص المصابين بمرض خطر غير مؤهلين لاتخاذ القرارات. يجب الحذر من المرضى الذين يرفضون العلاج بسبب الجهل أو الخوف أو الأفكار الخاطئة. وكذلك الأمر فيما يخص أقرباء المرضى الذين يلحون في طلب معالجات من المؤكد أنها غير فعالة أو غير ملائمة، ويحتاج هؤلاء إلى التثقيف والدعم.

  إن تقدير عدم جدوى المعالجة يختلف عن التوقف عن المعالجةgive up وهو قرار إيجابي في المريض غير قابل الشفاء terminal يسمح بتغيير الهدف من المعالجة بحيث يصبح الهدف إراحة المريض بدلاً من شفائه وضمان موت موقَّر (وقور dignified). يعني هذا التحول في بعض فروع الطب تبدلاً في البيئة (النقل إلى مأوى)؛ أو تبديل الفريق الطبي (الإحالة من فريق المعالجة الملطفة إلى الفريق المجتمعي community). أما في طب الشيوخ، فإن الحدود بين هذه البيئات تبدو غير واضحة غالباً (انظر المعالجة الملطفة صفحة٦٤٢). وقد أصبح استعمال طريقة ليفربول للعناية الطبية أكثر انتشاراً، ويزوّد الطبيب بإطار للعناية الجيدة في نهاية الحياة.

  اتخاذ قرارات معقدة

  يجب اتخاذ القرارات المعقدة مع أخذ النقاط التالية بالحسبان:

• يجب أن يُعدّ المريض تام الأهلية إلا إذا ثبت خلاف ذلك، كما يجب أن يكون المريض مركز الاهتمام في هذه العملية.
• يجب بذل الجهد لجعل القدرة على اتخاذ القرارات أقرب ما يكون إلى الكمال.
• يجب أن تهدف جميع القرارات إلى توفير مصلحة المريض.
• تفيد الاتصالات الواسعة مع أصحاب العلاقة في تجنب سوء التفاهم في وقت لاحق.

  يستخدم المخطط التالي الشكل (١-٢٧) مرشداً:

  

  الإنعاش القلبي الرئوي

  وُصفَ الإنعاش القلبي الرئوي cardiopulmonary resuscitationأول مرّة عام ١٩٦٧، وأصبح مستعملاً على نطاق واسع في المستشفيات وخارجها. يقدر أن ٢٠٪ من الذين يموتون في المستشفيات في المملكة المتحدة يخضعون لمحاولة واحدة على الأقل من الإنعاش القلبي الرئوي خلال قبولهم الأخير في المستشفى. على الرغم من أن المبادئ التي تحكم اتخاذ قرار بإجراء الإنعاش هي المبادئ نفسها المتفق عليها في القرارات الطبية الأخرى؛ فإنها تحتاج في هذه الحالة إلى اهتمام خاص للأسباب التالية:

• لا يمكن التنبؤ مسبّقاً بحدوث توقف القلب arrest في أغلب الحالات.
• ينتهي الامتناع عن إجراء الإنعاش القلبي الرئوي بحدوث الوفاة في معظم الحالات.
• هنالك اعتقاد خاطئ أنّ جميع المرضى سيجري لهم إنعاش قلبي رئوي في المستشفيات، بيد أنه خلافاً للمعالجات الأخرى؛ فإن الامتناع عن إجرائه يحتاج إلى قرار خاص.
• إنّ الإنعاش القلبي الرئوي موضوع بالغ الإثارة للمشاعر.

  لاشك في أن الإنعاش القلبي الرئوي إجراء منقذ للحياة (في المستشفيات، يستفيد نحو عشرين بالمئة من المرضى من هذا الإجراء، ويبقى نصف هؤلاء على قيد الحياة survive، ويغادرون المستشفى). ومن المتوقع أن يعيش الباقون منهم مدة معقولة، بيد أن نسبة صغيرة منهم (١-٢٪) سيبقون مصابين بأذية دماغية دائمة ناجمة عن نقص الأكسجين.

  النتائج المتوقعة للإنعاش القلبي الرئوي (الجدول ٢٧-٢)

• تحدث أعلى نسبة لنجاح الإنعاش القلبي الرئوي في حالات توقف القلب الناجمة عن اضطراب النظم القلبي arrhythmiaفي وحدات العناية المشددة، في حين تحدث أدنى نسبة للنجاح في القاعات العامة للمرضى، ولاسيما في المهزولين frail المصابين بأمراض متعددة.
• تنخفض نسبة الباقين على قيد الحياة في المسنين، ومن المحتمل أن يعود ذلك إلى الأمراض المتعددة التي أصيبوا بها، ومن الممكن أن تكون النتائج جيدة إذا أُحسن انتقاء المرضى.
• إنّ العوامل السابقة لتوقف القلب ليست حساسة ونوعية لدرجة كافية تسمح بالتنبؤ بنتيجة الإنعاش. استخدمت درجات الحالات المرضيةmorbidity score وما تضمه من متغيرات متعددة لمحاولة التنبؤ بنتائج الإنعاش القلبي الرئوي على نحو أكثر دقة، بيد أنّ استعمالها غير شائع.

  الجدول (٢٧ -٢).

  العوامل التي تنبئ بنتيجة الإنعاش القلبي

  	معدل البقيا سيّئ	معدل البقيا أفضل
  قبل توقف القلب	- نقص الضغط الشرياني. - اليوريمية. - قصور القلب. - الخباثات. -نمط الحياة.	احتشاء العضلة القلبية.
  حوالي التوقف	- توقف القلب خارج المستشفى. -توقف القلب غير مشهود. -توقف الانقباض أو افتراق ميكانيكي كهربائي EMD))	- توقف القلب في المستشفى. -توقف القلب مشهود. - رجفان بطيني.
  بعد التوقف	- طول مدة الإنعاش القلبي الرئوي. - بطء اليقظة.	- قصر مدة التوقف. - سرعة عودة الوعي.

  عملية اتخاذ قرار تطبيق الإنعاش القلبي الرئوي

  قد يكون من المناسب في بعض الظروف اتخاذ قرار بالامتناع عن تطبيق الإنعاش القلبي الرئوي (CPR) حين حدوث هذا التوقف. يطلق على هذه القرارات اسم ((لا تحاول إجراء الإنعاش القلبي الرئوي)) (DNACPR)(Do not attempt C.P.R) أو قرار ((دع الموت الطبيعي يأخذ مجراه)) (AND) (Allow natural Death). أثار هذا الأمر مناقشات عديدة لبيان أفضل الطرق لمقاربة هذا الموضوع، وتضاربت الآراء بين مؤيد لاستقلالية المريض autonomy وأخرى تعتقد أنّ القرار في هذا الشأن قرار طبي يتخذه الأطباء، ونشرت إرشادات عديدة في هذا الشأن. وكان التوجيه الذي أصدره اتحاد الأطباء البريطانيين عام ٢٠١٠ بعنوان: {المعالجة والرعاية حوالي (قرب) نهاية الحياة: المقاربة لاتخاذ القرار} يقدم حلاً متوازناً ومعقولاً لهذا الأمر.

  متى يجب التفكير في الامتناع عن الإنعاش القلبي الرئوي (DNACPR)

• حين لا يكون الإنعاش مجدياً في إعادة القلب والتنفس للعمل.
• حين عدم وجود فائدة من عودة القلب والتنفس للعمل (من حيث جودة الحياةof life Quality ومدتها).
• حين تفوق الأعباء المترتبة على الإنعاش (CPR)الفائدة المتوقعة من تطبيقه.
• إذا كان المريض المؤهل (الحائز الأهلية) سبق أن أعرب عن رغبته في هذه النهاية.

  قد يكون من المعقول اتخاذ قرار بعدم إجراء (CPR) للمرضى الذين يتوقع أن يكون توقف القلب والتنفس لديهم وشيك الحدوث (مثل المرضى الحرجين، أو المرضى المحتضرين) إلا أن عدم توفر الإمكانات وتحدد أوقات العمل تجعل من المحتمل اتخاذ قرارات مماثلة في ظروف أخرى.

  إذا لم يتخذ قرار الامتناع عن عملية الإنعاش فمن المفترض أن تجرى محاولة الإنعاش.

  متى يكون الإنعاش (CPR) عديم الجدوى بوضوح؟

• لا يمكن إجبار الطبيب على تطبيق معالجة عديمة الجدوى، وهكذا فإن الامتناع قرار طبي، ومع ذلك يجب أن يُتذكَّر أن عدم الجدوى يندر أن يكون واضح المعالم.
• يفكر بعناية فيما إذا كان من الضروري أو من المناسب إعلام المريض بأنه تقرر عدم تطبيق الإنعاش (CPR)، ويقارن بين الرغبة في معرفة الوضع والعبء الذي يترتب على مناقشة موضوع غير مناسب طبياً.
• من المستحسن إعلام المرضى المؤهلين (أو على الأقل الاقتراح عليهم مناقشة الموضوع والعمل على ضوء ما يبدونه من آراء)، ومناقشة الأطراف المعنية / الوكلاء الذين لهم صلاحية اتخاذ القرار نيابة عن المرضى عديمي الأهلية. إذا كان القرار بالامتناع سيسجل في سجلات المرضى؛ فقد يكون ضاراً إذا لم يكونوا على علم بالأمر مسبّقاً.

  متى يكون الإنعاش القلبي الرئوي ناجحاً؟

• إذا كان نجاح الإنعاش (CPR) محتملاً، ولكن النتيجة النهائية قد تكون سيئة؛ فإن القرار الذي يحقق مصالح المريض يجب أن يراعي رأي المريض في النتيجة النهائية.
• إذا كان المرضى مؤهلين فإن المناقشة المعمقة يجب أن تتناول الأخطار والأعباء والفوائد الناجمة عن الإنعاش القلبي الرئوي. (راجع ما يلي مباشرة).
• أما المرضى غير المؤهلين فإن آراءهم يجب أن تُقدَّر من قبل أفراد العائلة والأصدقاء، ويجب استشارة المهنيين القائمين على رعاية المريض، وقد يكون من المفيد أحياناً استشارة محامٍ مستقل (IMCA).

  كيف يتخذ القرار بالامتناع عن الإنعاش يجب التأكد من إلمام متخذ القرار بالإرشادات المحلية. تختلف المستشفيات في الطريقة التي تتبع لاتخاذ قرار بالامتناع عن الإنعاش وتسجيله، ومن هو المكلف اتخاذ القرار. يفضل أن يخصص الأطباء بعض الوقت لبحث موضوع اتخاذ قرار بالامتناع عن الإنعاش(CPR) مع أنّ ذلك يبدو في الواقع أسهل مما هو متوقع. قد يتطلب الأمر ٣٠ دقيقة للحصول على موافقة صريحة من مريض متقدم بالسن على الامتناع عن تطبيق الإنعاش القلبي الرئوي لديه (إذ إن كثيراً من المرضى لا يعرف ماذا يعني الإنعاش القلبي الرئوي)، بيد أن بالإمكان الحصول من المريض المؤهل على رأيه الواضح بهذا الشأن عن طريق توجيه بعض الأسئلة مثل: ((هل أنت من الأشخاص الذين يرغبون في استخدام جميع الإمكانات الطبية المتوفرة / أوترك الطبيعة تأخذ مجراها؟)). لا تهمل بعض التلميحات التي تصدر عن المريض مثل: (أعتقد أنني لن أنجو من هذه المحنة) أو (لقد عشت حياتي I have had my time). إنّ هذا هو الوقت المثالي لمناقشة موضوع نهاية الحياة، وكثيراً ما يرتاح المريض حين الحديث عن هذه الأمور. كثيراً ما تقدم الممرضات الخبيرات إرشادات مهمة في هذه الحالات. في الواقع أنّ معظم قرارات الامتناع عن الإنعاش القلبي الرئوي التي تتخذ في قاعات المرضى المسنين لا يشترك فيها المرضى (بسبب عدم أهليتهم)، لذلك فإن اجتماعات مطولة مع الأقارب تؤدي إلى تحديد مصلحة المريض. إذا عولجت الأمور على نحوٍ ملائم فمن النادر ظهور خلافات، ويبدي كثير من الأقارب ارتياحاً؛ لأنهم استشيروا بهذا الشأن، ويبدون سعداء لسماع التوجيهات التي يبديها الأطباء. يحاول استخدام الوقت لمناقشة التدابير العامة (مع التركيز في البدء على الخطوات الإيجابية؛ ولو عنى ذلك المحافظة على الوقار والراحة فقط)؛ بحيث إنّ أفراد العائلة لا يلاحظون أن الأولوية في هذا الاجتماع هي لتجنب الإنعاش القلبي الرئوي. حين تحدث خلافات فمن الأفضل ترك موضوع الإنعاش القلبي وإعادة بحث الموضوع في وقت لاحق. يحتاج الأقارب إلى بعض الوقت للوثوق بالأطباء والتوصل إلى تفاهم فيما بينهم أو استشارة الأقارب أو الأصدقاء الآخرين، وفي أغلب الحالات يتلاشى الخلاف. يجب تذكر ان الإنعاش القلبي– هو جزء من العناية بالمريض وقد يحوّل الانتباه بعيداً عن أشياء أخرى أكثر أهمية. وقد يؤدي ذلك إلى عدة محاولات فاشلة للإنعاش. (وما يترتب على ذلك من انخفاض معنويات فريق الإنعاش، بيد أنه يحترم استقلالية المريض، ويحمي الأطباء من الشكاوى / والاحتكام إلى القضاء. لا يستطيع أحد أن يلزم الطبيب تطبيق معالجة يشعر أنها غير مناسبة، لذلك إذا كان هنالك اعتراض أخلاقي على تطبيق الإنعاش القلبي، يفكر في إحالة المريض إلى طبيب آخر / أو قاعة أخرى. تسجيل قرار بالامتناع عن تطبيق الإنعاش القلبي يكتب القرار على نحو بارز في الملاحظات الطبية. في العديد من المستشفيات استمارة خاصة لتسجيل هذه القرارات، يجب التأكد من أنّ المناقشة ذات الصلة بالموضوع موثقة تماماً. يوقّع ويحدّد التاريخ والوقت بوضوح. يوثَّق الأساس المنطقي للقرار وأسماء الأشخاص الذين استشيروا قبل اتخاذ القرار. إذا لم يؤخذ رأي المريض بالموضوع يجب ذكر سبب ذلك. يجب أن يصادق الطبيب الاستشاري consultant على قرار الامتناع عن الإنعاش الذي اتخذه طبيب حديث التخرج. يجب التأكد من أنّ الممرضات على علم بقرار الامتناع عن الإنعاش من فور اتخاذه.

  المهرمة ageism

  يقصد بهذا التعبير التحاصص اعتماداً على سن المريض. على الرغم من أن إطار الخدمات الوطنية للمسنين (صفحة ٤٥) حظر التحاصص الصريح، ونصً على أن (NHS) ستقدم خدماتها بصرف النظر عن العمر، وإنما اعتماداً على الحاجة السريرية وحدها، فإن هذا الأمر ما زال شائعاً.

  من المقبول أن بعض الاستقصاءات الطبية كتلك التي تجري في وحدات العناية المركزة قدتكون أقل فاعلية حين تطبق على الأشخاص المسنين، لكن يُذكَر:

• أنّ بعض الأشخاص المسنين قد يكونون من الناحية الفيزيولوجية أصغر من عمرهم الحقيقي (أي إنّ العمر الزمني لا يرتبط بالعمر البيولوجي). فالعمر ليس دليلاً جيداً على الضعف الجسماني.
• أن بعض المعالجات (مثل حالاّت الخثرة thrombolysis في احتشاء العضلة القلبية) تنقذ الحياة في المرضى المسنين أكثر مما تفعل في الكهول (إن عدد المرضى الذين يحتاجون إلى المعالجة أقل عند المسنين؛ بيد أن معدل الوفاة عند غير المعالجين أعلى مما هو في الكهول).
• أنّ العجز disability والاعتماد على الآخرين يكلف الدولة نفقات عالية، فالوقاية من السكتات، والمداخلات الجراحية للمصابين بفصال الورك الشديد هي عالية الفعالية مقارنة بتكاليفها إذا مكّنت المرضى من البقاء في بيوتهم بدلاً من دخول مؤسسات الرعاية عالية الكلفة (هذا إضافة إلى الفائدة التي يجنيها المريض). وهنالك بيّنات على أنّ المريض المتوسط يستعمل معظم مخصصات الرعاية الصحية في العام الأخير من حياته، لكن يندر أن يكون بالإمكان التنبؤ بموعد دخول المرضى العام الأخير من حياتهم، وليس ثمة بينات على أنّ تقييد restriction المعالجة الطبية إرادياً من قبل الأطباء له أي تأثير في خفض النفقات.

  هنالك مبدأ عقائدي ideological أساسي يفيد أنّ شرائح قطاع السكان الذين ينظر إليهم على أنهم أقل أهمية من الناحية الاجتماعية هم أقل تذمراً أو شكوى من الآخرين وغير ناشطين سياسياً، ويجب ألاّ يتعرضوا للتمييز في معاملتهم سواء جرى تصنيفهم اعتماداً على السن أم الجنس أم العرق. إن وجهة النظر الشائعة إلى تبني فكرة الحصص العادلة تقول: إنّه حين يصل الشخص إلى عمر معيّن يكون قد استنفد حصته من الموارد الكونية، وإنّ الأولوية في الحصول على هذه الموارد يجب أن تكون للمرضى من الشباب. تفترض هذه الطريقة العقلانية في توزيع الحصص أن يحصل كل شخص على موارد متساوية، ويتمتع بمستوى متساوٍ من الحياة حتى تنفد حصتهم. وإنّ النتيجة التطبيقية لذلك هي أن الذين يستهلكون الكثير من الموارد (مثل المصابين بالداء السكري) ستنفد حصتهم العادلة في سن مبكرة. في الواقع أنّ المجتمع يتقبل في العديد من الحالات أن يأخذ بعض أعضائه أكثر مما يقدمون للمجتمع، وهو انحياز إلى تقبّل التحاصص بالنسبة إلى المسنين؛ وليس إلى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.

  التحاصص rationing والمهرمة

• نص قانون الخدمات الصحية(NHS) منذ إنشائه عام ١٩٤٨ على التوزيع العادل للخدمات الطبية، بيد أنّ تزايد النفقات الطبية المتسارع التالي لتطور التقنيات الطبية والدوائية وتعدد الاختصاصات إضافة إلى ارتفاع المستوى الثقافي للمرضى أثار الاهتمام بهذا الموضوع، وأصبح توزيع الحصص مجالاً للنقاش والاختلافات.
• لم تعترف أي من الحكومات البريطانية بالتحاصص، على الرغم من أنّ توزيع المخصصات في الميزانية كان إحدى الطرائق المتبعة لإخفاء القرارات الصعبة الخاصة بالتحاصص.
• لقد ارتفع مستوى اتخاذ القرارات المتعلقة بالتحاحص تدريجياً من مستوى الأطباء (الذي أدى إلى تفاوت كبير في التوزيع) إلى مستوى مديري المستشفيات (الذي لم يؤد إلى إزالة التفاوت بين المناطق)، وقد كان الهدف من إنشاء المؤسسة الوطنية للصحة والتفوق السريري (NICE) عام ١٩٩٩ هو المساعدة على اتخاذ قرارات التحاصص على المستوى الوطني؛ عن طريق وضع إرشادات لتحقيق ذلك.

  وقد أدت بعض الاقتراحات الأولية التي وضعتها (NICE) التي تفيد بأن بعض المعالجات يجب ألاّ تموّل من قبل (NHS) (مثل إنترفيرون B في معالجة التصلب المتعدد) إلى ضغوط كبيرة على الحكومة ووضع خطط لتقاسم الأخطار؛ (مما سمح للحكومة وصناعة الأدوية أن تساهم في نفقات بعض الحالات).

• وقد اقترح تمويل بعض الحالات الأخرى (مثل مثبطات الغليكوبروتين IIIA/IIB في المتلازمات الإكليلية الحادة) إلا أن هذه المقترحات لم تنفذ على نطاق واسع.

  سوء معاملة المسنين

  يقصد بسوء معاملة المسنين elder abuse العمل أو الامتناع عن العمل الذي يؤدي إلى أذى أو انزعاج لشخص مسن. لا يحظى هذا الأمر بالاهتمام الكافي، لذلك قلّت الدراسات التي تبحث في معدل انتشاره. قدّر بعضهم أن نحو ٥./. من المسنين الذين يقطنون في مساكن مجتمعية community dwelling يتعرضون لإساءات جسدية. ومن المحتمل أن سوء المعاملة أكثر انتشاراً في دور الرعاية؛ ولكن لا تعرف درجة شيوعه على الضبط.

  أنماط الإساءات

  إساءات نفسية

• البلطجة (التجبر)، الصياح، السباب swearing، إلقاء اللوم على الشخص....إلخ.
• يفتَّش عن العلامات التي تشير إلى الخوف أو البؤس helplessness أو عدم الاستقرار العاطفي، أو التردد فيما يتعلق بالقائمين على الرعاية، أو الانسحاب... إلخ .

  إساءات فيزيائية

• الضرب، الصفع، الدفع، تقييد الحرية.
• التهدئة غير الضرورية بإعطاء بعض الأدوية.
• يفتَّش عن الأذيات مجهولة السبب؛ ولاسيما إذا حدثت في أوقات متباعدة وعن دلائل على الاحتجاز أو تهدئة مفرطة أو أوانٍ زجاجية مكسورة.

  إساءات مالية

• سوء استعمال ممتلكات الشخص المسن.
• ويشمل ذلك استعمال صكوك (شيكات) الشخص المسن، سحب أموال من حساباته، تحويل أموال وممتلكات، أخذ جواهر أو أشياء ثمينة، عدم دفع فواتيره، تغيير وصيته..... إلخ.

  إساءات جنسية

• إجبار المسن على المشاركة في أفعال جنسية ضد إرادته.
• فتش عن الكدمات أو النزوف في النواحي الجنسية؛ أو العلامات الدالة على عدم التحفظ في الممارسات الجنسية.

  الإهمال

• الحرمان من الطعام والتدفئة واللباس والعناية الأساسية.
• يحدث في الحالات التي يكون فيها المسن معتمداً على الآخرين.
• يفتَّش عن سوء التغذية/ عدم النظافة الشخصية وسوء حالة الجلد.
• يمكن كشف الإهمال بسهولة في الحالات التي يتوقع أن تكون فيها العناية بالمسن في المستوى الاعتيادي (كما هو الحال في المرضى الذين يحالون من دور الرعاية إلى المستشفى؛ ويكونون قذرين، سيئي الهندام؛ مما يثير الشبهة بتعرضهم للإهمال).

  من يسيء معاملة المسنين؟

• هو عادة شخص من القائمين على رعاية المسنين.تحدث الإساءة عندما يغضب الراعي أو يشعر بالإحباط بسبب قلة الدعم والتدريب والتسهيلات الضرورية لإنجاز العمل؛ إضافة إلى العزلة الاجتماعية.
• صعوبة إقامة علاقات بين الراعي والمتلقي بسبب الإصابة بمرض نفسي أو سوء استعمال بعض المواد مثل الكحول الذي قد يزيد الوضع سوءاً.
• الحرمان من النوم أو وجود سلس برازي قد يحرض على حدوث الإساءة.
• يخضع معظم الرعاة في نهاية الأمر لضغط نفسي شديد stress، ويُقدِمون على الإساءة، ثم يندمون بعد ذلك إلى حد كبير.
• إنّ المراقبة الدقيقة ومتعددة الاختصاصات أمر أساسي يجب أن يستمر حتى تتحسن الحالة.
• يمكن إخراج المريض من وضع يتعرض فيه للإساءات استناداً إلى نصوص قانونية وضعت في الأصل لمعالجة حالات أخرى، ومن أمثلتها قانون الصحة العقلية.
• قد يكون تدخّل الشرطة ضرورياً حين إصلاح بعض الأمور أو وجود خطر كبير من تكرار الإساءات في المستقبل.

التصنيف : أمراض الشيخوخة

المجلد: المجلد السادس عشر

رقم الصفحة ضمن المجلد :

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية