logo

logo

logo

logo

logo

الكريات الحمر ومعالجة خلل وظيفتها

كريات حمر ومعالجه خلل وظيفتها

-

 الكريات الحمر ومعالجة خلل وظيفته

الكريات الحمر ومعالجة خلل وظيفتها

الحديد Iron

الفيتامين B12

حمض الفوليك (حمض بتيرويل غلوتاميك )

 احمرار الدم الحقيقي

 

تنجم أمراض الكريات الحمر عن اضطراب الإنتاج في نقي العظم، أو عن تحطم باكر للكريات الحمر (انحلال الدم)، أو عن ضياع الدم في الدوران. ويجب وضع تشخيص دقيق بإجراء تعداد دم كامل، ولطاخة دم محيطي، وفحوص كيميائية و/ أو فحص نقي العظم لاختيار العلاج المناسب.

وتنجم أكثر حالات فقر الدم عن اضطراب الإنتاج في نقي العظم بسبب عوز مقويات الدم Hematinic، وهي الحديد أو فيتامين B12 أو حمض الفوليك، وستدرس أيضاً الأسباب المختلفة لعوز هذه المقويات وطرق معالجتها، ثم الانتقال إلى دراسة الأنواع الأخرى لفقر الدم الثانوي.

أولاً- الحديد Iron:

الحديد من العناصر الزهيدة التي تحتاج إلها الكريات الحمر لنقل الأكسجين، كما تحتاج إليها عمليات الأكسدة في كل الخلايا. ويوجد ٧٥٪ من حديد الجسم في الخضاب، ومعظم الكمية المتبقية منه توجد في الغلوبين العضلي والإنزيمات. وتحوي الحمية اليومية الطبيعية تقريباً ١٠-٢٠ ملغ من الحديد الذي يوجد في اللحم (حديد الهيم) والحبوب والخضار. ويمتص فقط ٥-١٠٪ من حديد الطعام الذي يكون كافياً لتعويض الضياع اليومي الطبيعي للحديد (١ ملغ يومياً) في البراز وتوسف الجلد desquamation of skin. تكون الحاجة إلى الحديد أعلى خلال فترات النمو كما في الأطفال، وفي حالات ضياع الدم خلال الطمث (تؤدي كل دورة طمثية لضياع ١٠-١٥ ملغ من الحديد)، وفي حالات الحمل إذ تزداد إلى ٣ ملغ باليوم. ويزداد الامتصاص الهضمي للحديد حتى ٥ أضعاف عند زيادة الحاجة. وكذلك يزيد حمض الإسكوربيك من امتصاص الحديد، في حين أن الفيتات Phytate والتنينات (العفص Tannins) تنقص الامتصاص. ويتم إرجاع حديد الطعام إلى حديدي Ferrous الدوراني (++ (fe في الأمعاء، ثم يتم نقله عبر لمعة الأمعاء، يعد الهيبسيدين Hepcidin الذي تفزره الخلايا الكبدية مفتاح تنظيم استتباب الحديد، ويثبط مباشرة تحرير الفيروبورتين للحديد.

يرتبط الحديد في البلازما بالترانسفيرين، ثم يطلقه ليرتبط بمستقبلات الترانسفيرين على الأرومات الحمر. وإذا لم يستخدم الحديد يخزن داخل الخلايا، أو يطرح في البراز من خلال توسف الخلايا المخاطية. يصل عمر الكرية الحمراء إلى ١٢٠ يوماً تموت بعدها، ويتحرر خضابها الذي تتم بلعمته بوساطة البالعات، وتتم إعادته بوساطة الفيربورتين إلى ترانسفيرين البلازما. ويتم تخزين الحديد الزائد في نقي العظم وخلايا الكبد والطحال بشكل فيرتين (٢٠-٣٠٠ مكغ/ل).

عوز الحديد:

يعد عوز الحديد السبب الأشيع لفقر الدم عالمياً، وأهم الأسباب:

١- نقص الوارد الغذائي: عدم كفاية الوارد من الحديد عند الأطفال بعمر ١٨ شهراً -٣ سنوات، أو بسبب الفقر أو سوء التغذية.

٢- زيادة الحاجة الفيزيولوجية للحديد: زيادة الحاجة للنمو (الخداج والنمو السريع عند اليافعين، والحمل خاصة بالثلث الثالث).

٣- نقص امتصاص الحديد: الداء الزلاقي.

٤- ضياع الدم: الطمث والنزف الطمثي وخباثات القناة الهضمية والأسباب الأخرى للنزف المزمن (المصاحب للإسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) والخمج بالدودة الشظية hookworm والانحلال داخل الأوعية.

يوافق تركيز فيريتين المصل مخازن الحديد في الجسم حيث إن الفيريتين> ١٥ مكغ/ ل يعد نوعياً لعوز الحديد. وبما أن الفيريتين أحد بروتينات الطور الحاد فإن القيم الطبيعية لا تنفي عوز الحديد في الحالات الخمجية والالتهابية. وفي فقر الدم بالأمراض المزمنة قد يرافق قيم الفيريتين > ٥٠ مكغ/ ل نقص مخازن الحديد، في حين أن قيم الفيريتين < ٥٠ مكغ/ ل تشير عموماً إلى توفر مخازن الحديد. ويساعد قياس مستقبلات الترانسفيرين المنحلة (التي تزداد بعوز الحديد ولا تزداد بالالتهاب) في تمييز فقر الدم بعوز الحديد من فقر الدم بالأمراض المزمنة.

تدبير عوز الحديد والوقاية منه: يتطلب تدبير عوز الحديد:

١- تشخيص السبب وعلاجه.

٢- تعويض الحديد.

مستحضرات الحديد الفموية: هي العلاج المختار بسبب فاعليتها وأمانها ونقص تكلفتها. ويمكن إعطاء الحديد بشكل أملاح (سلفات أو فومارات أو غلوكونات الحديدي)، أو بشكل سكاريدي saccharated (الجدول ١).

الجدول (١) مستحضرات الحديد الفموية

 

عيار الحبة (ملغ)

الجرعة اليومية (ملغ/ اليوم)

الحديد العنصري (ملغ/ اليوم)

سلفات الحديدي

٢٠٠

٢٠٠-٦٠٠

٦٠-١٨٠

غلوكونات الحديدي

٣٠٠

٣٠٠-١٨٠٠

٣٥-٢١٠

فومارات الحديدي

٢٠٠

٢١٠-١٢٦٠

٦٨-٤٠٨

سوكسينات الحديدي

١٠٠

١٠٠-٦٠٠

٣٥-٢١٠

إعطاء ٢٠٠ ملغ من سلفات الحديدي ثلاث مرات يومياً يؤمن ١٨٠ ملغ من الحديد العنصري يومياً، يتم امتصاص ٣٠٪ منها، ويرتفع الخضاب ١غ /دل في الأسبوع الأول، وإن ارتفاع الخضاب ٢غ/ دل بعد ٣ أسابيع من العلاج دليل على استجابة جيدة.

يصحح الإعطاء اليومي مدة ١-٣ أشهر فقر الدم الناجم عن عوز الحديد، ويجب متابعة العلاج مدة ٣ أشهر أخرى بعد وصول الخضاب الطبيعي لملء مخازن الحديد (فيريتين المصل <٢٠ مكغ /دل).

مستحضرات الحديد السائلة: تعطى للأطفال، لكنها يمكن أن تلون الأسنان. وتتضمن هذه المستحضرات:

- محلول سلفات الحديدي (كل ٥ مل تحتوي ١٢ ملغ من الحديد العنصري).

- محلول بولي مالتوز الحديد ومعقد عديد السكاريد (كل ٥ مل تحوي ١٠٠ ملغ من الحديد العنصري).

يعطى الحديد الفموي وقائياً في الحمل والنزف الطمثي وبعد استئصال المعدة الجزئي أو التام، ومرضى القصور الكلوي المزمن الذين يتلقون الأريتروبويتين، وفي العلاج المبكر لفقر الدم الخبيث (تكوّن الحمر السريع قد يؤدي إلى نضوب مخازن الحديد)، والمواليد ناقصي الوزن وللخدج حيث يتم إعطاء جرعات منخفضة من الحديد الفموي (٢٠ ملغ سلفات الحديدي يومياً).

مستحضرات الحديد البطيئة أو المستمرة التحرر: يكون الحديد فيها مرتبطاً بالراتنج resins أو الخالبات (فيريدات الصوديوم)، أو اللحمة اللدائنية (البلاستيكية) plastic matrices (فيروغارد، فيوسبان). ويتم تحرير الحديد في الجزء القاصي للأمعاء الدقيقة؛ وبذلك يتجاوز العفج الذي يعد مكان الامتصاص الأعظمي للحديد؛ لذلك تعد هذه المستحضرات نسبياً مصادر غير فعالة للحديد، ولا يجب أن تستخدم لعلاج عوز الحديد.

التأثيرات الجانبية للحديد الفموي: هي الغثيان والألم الشرسوفي والإسهال أو الإمساك، وتتعلق بكمية الحديد المتوفرة. ويمكن تخفيف هذه التأثيرات بإنقاص الجرعة وذلك عن طريق تقسيمها إلى عدة جرعات، أو بتحويل المستحضر إلى مستحضر آخر (غلوكونات الحديدي) و/ أو أخذ الحديد مع الطعام. ومع أن هذه الإجراءات تنقص من كمية الحديد المتوفر للامتصاص فإن سرعة عودة الخضاب إلى الطبيعي لا تتأثر عادة. التأثيرات الجانبية لمستحضرات الحديد البطيئة التحرر أقل، وتتوافق وكمية أقل من الحديد الممتص. تدبير التأثيرات الهضمية ضروري لكي يتابع المريض العلاج. يعود إخفاق العلاج بالحديد الفموي غالباً لسوء المطاوعة، أو استمرار النزف، أو أن التشخيص خاطئ. ربما لا يمتص الحديد جيداً عند المرضى الذين لديهم قطع معدة تام أو جزئي أو مرضى الداء الزلاقي، كذلك يمكن أن يظهر عوز الفولات عند العلاج الفعال للحديد؛ إذ إنه حين يشارك عوز الحديد عوز الفولات ربما لا يظهر عوز الفولات إلا بعد تعويض الحديد، وهذا أكثر احتمالاً في الحمل بسبب حاجة الجنين إلى كلا العنصرين.

نادراً ما تكون هناك حاجة إلى الحديد الوريدي لعلاج عوز الحديد، ويجب أن يعطى في الحالات التالية:

١- عدم تحمل الحديد الفموي.

٢- ضياع دموي شديد مستمر يكون فيه الحديد الفموي غير كافٍ للحفاظ على المخازن.

٣- الامتصاص الهضمي غير كافٍ.

تتضمن مستحضرات الحديد المعطى بالحقن:

- دكستران الحديد (معقد هيدروكسيد الحديد مع الدكستران ٥٠ ملغ/ مل)، يمكن أن يعطى بالحقن العضلي العميق، أو بالحقن الوريدي البطيء، أو بالتسريب.

- سكروز الحديد (معقد هيدروكسيد الحديد مع السكروز ٢٠ ملغ/ مل)، يعطى بالحقن الوريدي البطيء، أو بالتسريب (لا ينصح به للأطفال).

- كاربوكسي مالتوز الحديد (فيرانجكت ferinject)، يتكون من معقد هيدروكسيد كاربوهيدرات الحديد (٥٠ ملغ/ مل)، ويعطى بالتسريب الوريدي خلال ١٥-٣٠ دقيقة بجرعة قصوى ١٠٠٠ ملغ بالمرة الواحدة، وتكرر الجرعات بفاصل أسبوع عند الحاجة. ويؤمن هذا المعقد تحريراً جهازياً بطيئاً ومضبوطاً للحديد إلى البروتينات الرابطة للحديد. ويستطب هذا المستحضر في فقر الدم بعوز الحديد غير المستجيب لمستحضرات الحديد الفموي، أو عند وجود مضاد استطباب للحديد الفموي. ولقد تم إثبات فعالية كاربوكسي مالتوز الحديد في معالجة فقر الدم بعوز الحديد، وإنقاص معدل نقل الدم في العديد من التجارب التي تتضمن مرضى القصور الكلوي- قصور القلب الاحتقاني – الثلثين الثاني والثالث للحمل- ما حول العمل الجراحي.

وتستخدم هذه المستحضرات الوريدية قبل الجراحات الكبرى (جراحة العظام – الجراحة النسائية) لإنقاص الحاجة لنقل الدم في مرحلة ما حول العمل الجراحي Peri-operative.

ويعتمد حساب جرعة الحديد الوريدي على وزن الجسم ومقدار نقص الخضاب وفق المعادلة التالية:

جرعة الحديد (ملغ)= (الخضاب الهدف (غ/دل)- الخضاب الحالي × وزن الجسم (كغ) ٢.٤ )+ ٥٠٠ملغ.

إن الاستجابة الدموية ليست أسرع باستخدام الحديد الوريدي من الفموي عند تعويض الحديد فموياً بالجرعة الكاملة التي يتم أخذها بانتظام، وتمتص طبيعياً. ويتم تخزين الحديد الوريدي ومن ثَم استخدامه خلال أشهر.

تتضمن التأثيرات الجانبية للحديد الوريدي:

- تأثيرات مباشرة شديدة: ارتكاس تأقّي مهدد للحياة، وحمى واعتلال مفاصل؛ لذلك يجب مراقبة المرضى خلال التسريب مراقبة حثيثة مع توفر إمكان الإنعاش القلبي الرئوي. يعد وجود قصة تحسس - مثل الربو والأكزيمة والتأق- مضاد استطباب لإعطاء الحديد وريدياً. إن إعطاء الحديد عضلياً مؤلم، وقد يؤدي إلى اصطباغ الجلد اصطباغاً دائماً.

- تأثيرات أقل شدة: حكة وطفح وغثيان.

- تأثيرات متأخرة: آلام مفصلية وآلام عضلية وحمى.

يرافق حقن الحديد عضلياً ساركومة عضلية.

ويجب عدم إعطاء مركبات الحديد الفموية خلال ٢٤ ساعة قبل الإعطاء الوريدي، أو خلال ٥ أيام بعد آخر تسريب وريدي؛ وذلك للوقاية من التأثيرات الجانبية الناجمة عن إشباع السعة الكلية الرابطة للترانسفيرين، وبالتالي زيادة تركيز الحديد الحر في البلازما.

التداخلات الدوائية: يخلب الحديد العديد من الأدوية، مثل: التتراسكيلينات – بنسيلامين – متيل دوبا – ليفودوبا- كاربي دوبا- سبيروفلوكساسين – أوفلوكساسين – نوروفلوكساسين، ويؤدي إلى نقص امتصاصها. كذلك يشكل الحديد معقدات ثابتة مع الثيروكسين – كابتويريل وبيفوسفونات؛ لذلك يجب إعطاء هذه الأدوية بفاصل ساعتين على الأقل من إعطاء الحديد.

ويزيد الفيتامين C (حمض الأسكوربيك) من امتصاص الحديد، لكن استخدامه غير مهم سريرياً في العلاج الروتيني، على حين أن مضادات الحموضة والشاي والنخالة تنقص من امتصاص الحديد.

فقر الدم في الأمراض المزمنة:

يحدث فقر الدم بالأمراض المزمنة استجابة للحدثية الخمجية أو الالتهابية أو الورمية، ويجب تمييزه من عوز الحديد. تؤدي زيادة الهيبسيدين إلى نقص امتصاص الحديد المعوي، وإلى زيادة تخزين الحديد في البلاعم الكبيرة والخلايا الكبدية؛ لذلك يكون حديد المصل منخفضاً، والفيريتين طبيعياً أو مزداداً. وتهدف المعالجة إلى علاج المرض المستبطن، وإذا كان فقر الدم شديداً بحيث يؤثر في نوعية الحياة يستطب نقل ركازة الكريات الحمر. ولا تؤدي العوامل الحاثة لتكون الحمر – erythropoiesis- stimulating agents (ESAs) إلى تحسن مهم في نوعية الحياة، وقد تؤدي إلى زيادة خطر الداء الصحي الخثاري الوريدي والوفيات، خاصة عند مرضى الخباثات.

ويجب عدم إعطاء الحديد لمرضى فقر الدم بالأمراض المزمنة؛ وذلك لأن الاضطراب هو نقص استخدام الحديد وليس عوز الحديد.

عوز الحديد الوظيفي:

يحدث عوز الحديد الوظيفي عندما تفوقُ حاجة الأرومات الحمر المتكونة للحديد قدرةَ الجسم على توصيل الحديد للنقي. مثلاً في فقر الدم في القصور الكلوي المزمن يحد نقصُ توصيل الحديد للنقي من استجابة الخضاب للعلاج بحاثات تكون الحمر ESAs، ويمكن التغلب على ذلك بإعطاء الحديد وريدياً بجرعة منخفضة بانتظام (١٠٠ ملغ من سكروز الحديد مرة شهرياً). ويجب مراقبة فيريتين المصل للتأكد من أن المستوى لا يزيد على ٥٠٠-١٠٠٠ مكغ/ل.

فرط حمل الحديد:

ينجم فرط حمل الحديد في الأنسجة عن الامتصاص الزائد (الهيموكروماتوز الوراثي)، أو عن نقل الكريات الحمر المتكرر، أو المزمن (< ١٠٠ وحدة كما في التلاسيميا أو عسر تنسج النقي)، مما يؤدي إلى الهميوسيدروز، أو عن تسريب الحديد الزائد. وهناك حاجة إلى خلب الحديد للوقاية من أذية الأعضاء الانتهائية غير العكوسة (القلب – الكبد). وتتم إزالة الحديد في الهيموكروماتوز بوساطة الفصادة الدموية الأسبوعية (فصادة ٤٥٠ مل تزيل ٢٠٠-٢٥٠ ملغ من الحديد) حتى وصول الفيريتين إلى الطبيعي. وفيما بعد بحسب الحاجة للحفاظ على الفيريتين > ٥٠ مكغ /ل. العلاج الغالب للحديد متوفر منذ عام ١٩٧٠، ويتم استخدامه عند وجود مضاد استطباب للفصادة الدموية، وغالباً في الهميوسيدروز الناجم عن نقل الدم، وكذلك عند المرضى المعتمدين على نقل الدم منذ الطفولة (التلاسيميا الكبرى). ويبدأ استخدم خالبات الحديد في التلاسيميا عادة بعد سنة واحدة من نقل الدم بمعدل مرة شهرياً. وتستعمل خالبات الحديد عند البالغين المعتمدين على نقل الدم بسبب فقر دم معند (عسر تنسج نقي Myelodysplasia) بعد نقل ٢٠ وحدة، أو عندما يصبح الفيريتين ٢-٣ أضعاف الحد الأعلى للطبيعي. وتتوفر خالبات الحديد بالشكل الفموي، وعن طريق الحقن.

١- خالبات الحديد عن طريق الحقن:

ديفيروكسامين Desferrioxamine: يعطى بالحقن الوريدي أو تحت الجلد (٣٠-٥٠ ملغ /كغ/اليوم) خلال ٨-١٢ ساعة مدة ٥-٧ أيام أسبوعياً. العمر النصفي له ٦ ساعات. وتعد المطاوعة على العلاج مشكلة بسبب الإعطاء البطيء. ويشكل الديفيروكسامين معقداً مع الحديد الثلاثي (هو الفيروكسامين)، ويتم طرحه في البول والصفراء.

التأثيرات الجانبية المهمة للديفيروكسامين غير شائعة، لكن قد تحدث ارتكاسات تآقانية. ويمكن أن يؤدي التسريب السريع إلى هبوط الضغط والصدمة والحكة، وكذلك هناك خطر لحدوث متلازمة الكرب التنفسي الحادة إذا تجاوز التسريب ٢٤ ساعة. ويؤدي الإعطاء المزمن إلى اضطرابات سمعية وبصرية (الساد – أذية الشبكية).

٢- خالبات الحديد الفموية: أصبحت متوفرة منذ العقد الماضي، وأدت إلى تحسن المطاوعة على العلاج، وتحسن نوعية الحياة عند الذين يحتاجون إلى خالبات الحديد مدى الحياة. المستحضران الرئيسيان المتوفرن هما:

- ديفيريبرون Deferiprone (٣- هيدروكسي- ٢,١ دي ميتيلبيئيدين-٤- واحد): يرتبط بالحديد بنسبة ١:٣، يعطى بجرعة ٢٥ ملغ/ كغ ٣ مرات يومياً. ويمكنه أن يقي من تراكم الحديد، لكنه لا يقي بالضرورة من أذيات الأعضاء المحدثة بالحديد. ويتم امتصاصه بالجزء العلوي من القناة الهضمية، ويتم طرحه عبر الكلية. ونصف عمر الإطراح ٢-٣ ساعات، هو أقل فاعلية من الديفيروكسامين، ويحمل خطر اعتلال المفاصل ونقص العدلات وانعدام المحببات. ويعد بديلاً مفيداً للمرضى الذين لا يرغبون بالديفيروكسامين أو لا يتحملونه. ومشاركة الديفيريبرون مع الديفيروكسامين فعالة في تدبير فرط حمل الحديد القلبي.

- ديفيرايزيروكس Deferasirox Exjade)): يحرك الحديد المخزون بالارتباط انتقائياً بالحديد الثلاثي. يستمر الخلب ٢٤ ساعة بالجرعة اليومية ٢٠-٣٠ ملغ/ كغ، وهو فعال في إزالة الحديد من المصل ومن الخلايا (القلب – الكبد)، ويتم طرحه في البراز. وتتضمن التأثيرات الجانبية الاضطرابات الهضمية- الطفح الجلدي- نقص عناصر الدم - ارتفاع الكرياتنين.

الانسمام بالحديد وفرط الجرعة الحاد:

أشيع عند الأطفال، عادة ما يكون عرضياً وخطراً. ويظهر الجدول (٢) مراحل الانسمام الحاد بالحديد الفموي.

الجدول (٢) الانسمام الحاد بالحديد الفموي.

الطور- ١ بعد ٠.٥ -١ ساعة من تناوله: ألم بطني- إقياء أسود مخضر- إسهال- ارتفاع الكريات البيض.

- وهط قلبي وعائي قد يتطور نحو السبات والموت.

الطور- ٢ يحدث التحسن. يستمر ٦-١٢ ساعة؛ قد يستمر، أو يتدهور نحو الطور التالي.

الطور- ٣ يرقان- نقص سكر الدم- نزف- اعتلال دماغي - اختلاجات يتلوها وهط قلبي وعائي- سبات وأحياناً الموت بعد ٤٨-٦٠ ساعة من تناول الحديد.

الطور- ٤ بعد شهر إلى شهرين: تندبات وتضيقات يمكن أن تسبب انسداد القناة الهضمية العلوية.

سلفات الحديدي هي الأكثر سمية، في حين أن مركبات الحديد ذات التحرر المستمر تؤدي إلى سمية أقل. العلاج إسعافي، ويتضمن خلب حديد البلازما. وإجراء آنياً يساعد الحليب والبيض النيئ الارتباط بالحديد في المعدة. يتطلب الانسمام الحاد علاجاً خالباً للحديد بإعطاء الديفيروكسامين بالتسريب الوريدي لخلب الحديد الحر.

ثانياً- الفيتامين B12:

يتم إنتاج الفيتامين B12 فقط بوساطة العضويات الدقيقة، ويحصل عليه الإنسان من المصادر الحيوانية للطعام. وتحتاج كل الخلايا الفيتامين B12 في اصطناع DNA (الحمض النووي منقوص الأكسجين). وكذلك هناك حاجة إليه في اصطناع الكريات الحمر والمثيلة Methylation واصطناع النخاعين myelin. وتحوي الحمية الطبيعية ٥-٣٠ مكغ/ اليوم من الفيتامين B12 يمتص منه ١-٣ مكغ. ويرتبط الفيتامين B12 الوارد عبر الطعام بالعامل الداخلي (IF) الذي تصنعه الخلايا الجدارية للمعدة. ويعبر معقد B12 –العامل الداخلي إلى الدقاق الانتهائي حيث يتم امتصاصه. ويرتبط معظم الفيتامين B12 (٧٠٪) في الدم مع الهابتوكورين (سابقاً ترانسكوبالامين l) الذي يتم قبطه وتخزينه في الكبد. ويخزن الكبد ٢-٥ ملغ من الفيتامين B12 حيث تكفي الكمية لعدة سنوات بعد توقف الامتصاص. ولا يتم استقلاب الكوبالامين على نحو مهم، ويطرح في الصفراء والبول.

عوز الفيتامين B12:

أسباب عوز الفيتامين B12 متعددة، وأشيع هذه الأسباب:

١- نقص الوارد الغذائي: المسنون والنباتيون.

٢- فقر الدم الخبيث: تخرب مناعي ذاتي للخلايا الجدارية للمعدة يؤدي إلى ضمور مخاطية المعدة ونقص إفراز العامل الداخلي وبالتالي فشل امتصاص الكوبالامين في الدقاق الانتهائي.

٣- متلازمات سوء الامتصاص: أمراض الأمعاء التي تصيب الدقاق النهائي توقف الدورة المعوية الكبدية الطبيعية وتؤدي لعوز فيتامين B12. كذلك قد ينجم سوء الامتصاص عن نقص تحرر الفيتامينB١٢ من الطعام نتيجة نقص إفراز الحمض والببسين من المعدة.

٤- الأدوية: يمكن للعديد من الأدوية أن تنقص امتصاص الفيتامين B12 مثل الميتفورمين- حمض الساليسيليك- النيكوتين – الفينيتوئين والجرعات العالية من الفيتامين C.

يؤدي عوز الفيتامين B12 إلى:

١- مرض تحت سريري: فقر دم دون أعراض أو علامات سريرية.

٢- فقر دم عرطل Macrocytic anemia (فقر دم كبير الكريات مع كريات كبيرة بيضوية وعدلات زائدة التفصص).

٣- تنكس مشترك تحت حاد للدماغ والحبل الشوكي والأعصاب المحيطية.

٤- شذوذات بالنسج البشروية خاصة القناة الهضمية: لسان مؤلم - سوء امتصاص.

يشخص عوز الكوبالامين (الكوبالامينات عائلة من المركبات التي لها تأثير الفيتامين B12) بمعايرة الفيتامين B12 بالبلازما (الطبيعي ١٥٠-٩٠٠ بيكومول/ ل). وتقيس معظم المقايسات مستوى الفيتامين B12 الكلي، أي الشكل الفعال والشكل اللافعال. قد يشخص عوز B12 تشخيصاً خاطئاً عندما تكون مستويات الهابتوكورين Haptocorrin منخفضة (خلال الحمل أو عند المرضى الذين لديهم عوز هابتوكورين خلقي) على الرغم من المستوى الكافي للفيتامين B12 الفعال. وعلى النقيض من ذلك في بعض الخباثات الدموية تكون مستويات الهابتوكورين وكوبالامين المصل طبيعية أو مرتفعة على الرغم من المستوى المنخفض للفيتامين B12 الفعال. يقيسُ الهولوترانسكوبلامين (Holo TC) Holotranscobalamin الجزءَ الفعال من الفيتامين B12، ويملك حساسية ونوعية عالية لعوز الكوبالامين المهم سريرياً، ولا يتأثر بالحمل أو الخباثات الدموية. في عوز الفيتامين B12 قد يكون مستوى الفولات بالمصل مرتفعاً ومنخفضاً في الكريات الحمر بسبب اضطراب الامتصاص الطبيعي والاستقلاب.

تدبير عوز الفيتامين B12 والوقاية:

يستطب إعطاء الفيتامين B12 للوقاية وعلاج العوز. والهيدروكسي كوبالامين هو المستحضر المفضل بالاستخدام السريري. ويعطى الهيدروكسي كوبالامين في عوز الفيتامين B12 بجرعة ١ ملغ حقناً عضلياً ٣ مرات أسبوعياً مدة أسبوعين (٦ جرعات) لتعويض مخازن B12. علاج الصيانة ١ ملغ كل ٣ أشهر إذا كان السبب غير قابل للإصلاح، مثل فقر الدم الخبيث الذي يتطلب العلاج بالفيتامين B12 مدى الحياة. وبعد بدء العلاج يحصل تحسن سريري سريع، وتصل الشبكيات للذروة باليوم ٥-٧، ويرتفع الخضاب والهيماتوكريت بعد أسبوع واحد. وتعود المناسب الدموية blood indices للطبيعي بعد شهرين. ويشير إخفاق الاستجابة إلى تشخيص خاطئ أو تشخيص ناقص (عوز إضافي بمقوي دم آخر)، وقد يؤدي حث تكون الكريات الحمر إلى نضوب مخازن الحديد والفولات، مما قد يستدعي التعويض. كذلك قد يحصل نقص بوتاسيوم في ذروة استجابة الكريات الحمر في الحالات الشديدة بسبب قبط البوتاسيوم من قبل كتلة الكريات الحمر المتزايدة بسرعة، ويجب الأخذ في الحسبان إعطاء البوتاسيوم فموياً قبل بدء العلاج في الحالات التي يكون فيها البوتاسيوم منخفضاً أو حدياً. ويكون تراجع الأذية العصبية بطيئاً، ونادراً ما يتم ملاحظته، ويرتبط عكسياً بامتداد اعتلال الأعصاب ومدته.

يجب إعطاء كل من الفيتامين B12 وحمض الفوليك في فقر الدم العرطل خلال انتظار نتيجة معايرتهما. يعطى الفيتامين B12 وقائياً (كما في النباتيين) بجرعة ١ ملغ كل ٣ أشهر.

الجدول (٣): عوز الفيتامين .

العوز

السبب

الشذوذ

الفيتامين B١٢

نقص الوارد الغذائي

النباتيون

الأطفال الرضع لأمهات نباتيات

نقص امتصاص الفيتامين B١٢

فقر الدم الخبيث

غياب حموضة المعدة

قطع المعدة

جراحة مع مفاغرة (مجازة) المعدة gastric bypass surgery

أمراض الدقاق

متلازمات سوء الامتصاص

متلازمة العروة العمياء stagnant loop syndrome

الزرب الاستوائي

التعرض الطويل لأوكسيد النتروز

الأدوية

الميتفورمين

مضادات الحموضة

حمض الأمينوساليسيليك

النيكوتين

الفينيتوئين

زيدوفودين

عيوب خلقية

عوز الترانسكوبالامين

عيوب إنزيمية

الفولات

نقص الوارد الغذائي

حمية فقيرة- المسنون

سوء التغذية- الفقر

الكحولية

المرضى النفسيون

الأطفال مع تغذية بحليب الماعز فقط

متلازمات سوء الامتصاص

الداء الزلاقي (الداء البطني)

حساسية الأمعاء على الغلوتن

الزرب الاستوائي

العلاج بالسالازوبيرين

قطع المعدة الجزئي

استئصال الصائم

زيادة الحاجة

الحمل

الخداج

الانحلال المزمن

الصداف

التهاب الجلد التقشري

داء كرون

التحال

الأدوية المضادة للفولات

مضادات الصرع لفترة طويلة (الفينيتوئين- البيريميدون- الفينوباربيتال)

ميتوتريكسات

تريميتوبريم

بيريميتامين

ثالثاً- حمض الفوليك (حمض بتيرويل غلوتاميك (pteroylglutamic acid:

هو أحد مركبات مجموعة الفتيامين B، وهو واسع الانتشار خاصة في الخضار الخضراء والفواكه والخميرة والكبد. تحتوي حمية البالغ الطبيعية قرابة ٤٠٠ مكغ من حمض الفوليك (ثلثها على شكل أحادي الغلوتامات، وثلثاها الباقيان على شكل عديد الغلوتامات)، ويتم امتصاص ١٠٠-٢٠٠ مكغ. الحاجة اليومية ٥٠-١٠٠ مكغ. يتم افتراق عديد الغلوتامات إلى الشكل أحادي الغلوتامات قبل امتصاصه في الجزء الداني الصائم. ويوجد الفولات في البلازما على شكل ٥ ميتيل تتراهيدروفولات. ويدخل هذا الشكل الخلية ويتم نزع المتيلة ليتحول إلى تتراهيدروفولات وتتطلب هذه العملية الفيتامين B١٢. محتوى الجسم الكلي من الفولات ٦-١٠ ملغ، وتكفي هذه الكمية مدة ٣- ٤ أشهر عند غياب الفولات من الحمية. ويتطلب اصطناع الحموض الأمينية والدنا DNA وكذلك انقسام الخلايا وجود حمض الفوليك. ويوجد حمض الفوليك في المصل وكريات الدم الحمراء، وتتوفر طرق لمعايرته في كليهما. ومعايرة فولات المصل رخيصة مؤتمتة ومتوفرة في معظم المخابر السريرية، لكن يمكن لهذا المستوى أن يتموج خاصة مع تناول وجبة تحتويه؛ وبذلك لا يعكس حالة الفولات طويلة الأمد، على حين معايرة الفولات بالكريات الحمر هي أكثر دقة لتحديد الفولات بالجسم، ولكنها معايرة أكثر تعقيداً وعرضة لتغيرات الاختبار.

عوز حمض الفوليك:

يسبب عوز حمض الفوليك فقر دم عرطلاً نتيجة نقص إنتاج المركبات الضرورية لاصطناع الدنا DNA. لا يمكن تمييز التظاهرات الدموية الناجمة عنها عن تلك في عوز الفتيامين B12؛ لذلك من المهم تحديد العامل الناقص؛ لأن العلاج الخاطئ يمكن أن يؤدي إلى نتائج سيئة خاصة عند تعويض حمض الفوليك في حال عوز B12 حيث يمكن أن يسرع من التطور نحو التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي. وتتعدد أسباب عوز حمض الفوليك، وأكثرها شيوعاً هي:

١- نقص الوارد الغذائي الناجم عن سوء التغذية والفقر والشيخوخة، والكحولية والأمراض النفسية.

٢- متلازمات سوء الامتصاص: في الداء الزلاقي والزرب الاستوائي وقطع المعدة.

٣- زيادة الحاجة: كما في الحمل والخداج والصداف والانحلال المزمن.

٤- الأدوية: مضادات الصراع (فينيتوئين، الفينوباربيتال..)، تريميتوبريم.

تصل الحاجة في الحمل إلى ٤٠٠ مكغ/ اليوم في الثلث الثالث للحمل لتلبية حاجة الجنين والمشيمة، وهذه المشكلة أكبر في البلدان النامية حيث يمكن أن يتفاقم العوز الغذائي بزيادة الحاجة الناجمة عن اعتلالات الخصاب والملاريا المستوطنة. ويحتاج الخدج للدعم بالفولات بسبب نقص مخازن الفولات التي يحصل تخزينها عادة خلال الأسابيع الأخيرة من الحمل؛ وبذلك لديهم عموماً عوز فولات.

في فقر الدم الانحلالي المزمن (فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي وفقر الدم المنجلي وتكور الكريات الوراثي) تزداد الحاجة إلى الفولات بسبب زيادة فعالية السلسلة الحمراء المعاوضة في نقي العظم.

يزيل التحال الكلوي الفولات؛ ولذلك فإن التحال الدموي المزمن أو التحال الصفاقي يمكن أن يؤدي إلى نضوب الفولات.

تؤثر العديد من الأدوية على الفولات إما بالتداخل مع امتصاصها، وإما بتثبيط فعالية الإنزيمات المعتمدة على الفولات.

تدبير عوز حمض الفوليك وإعطائه وقائياً: يعالج عوز الفولات بجرعات عالية من حمض الفوليك المصنع (٥ ملغ/ اليوم فموياً مدة ٤ أشهر) بغض النظر عن السبب. وقد تصل الحاجة حتى ١٥ملغ إذا كان هناك سوء امتصاص. والاستخدام المديد قد يكون مطلوباً إذا لم يكن بالإمكان السيطرة على السبب المستبطن. ومن المهم جداً استبعاد عوز فيتامين B12 ومعالجته قبل بدء العلاج بحمض الفوليك، وإذا لم يتم ذلك فقد يتطور اعتلال الأعصاب بعوز الكوبالامين.

التأثيرات الجانبية: نادرة، قد يحصل فرط تحسس، وقد تحصل إثارة الحالة الصرعية. وفي العديد من البلدان يتم تدعيم الطعام – كالطحين - بالفولات للوقاية من عيوب الأنبوب العصبي. ويجب الأخذ في الحسبان تحديد حالة الفولات قبل الحمل وإعطاء (٤٠٠ مكغ/ اليوم فموياً) حين الحاجة. ويعطى حمض الفوليك وقائياً بجرعة ٢٠٠-٥٠٠ مكغ/ اليوم خلال الحمل، كما يتم إعطاؤه وقائياً مع الحديد.

١- فقر الدم الانحلالي:

يحصل فقر الدم الانحلالي عندما يكون عمر الكريات الحمر أقل من ١٢٠ يوماً مع استجابة غير كافية من نقي العظم لتكوين الحمر. ويكون فقر الدم الانحلالي المكتسب بأسباب مناعية مناعياً ذاتياً autoimmune أو مناعياً خيفياً alloimmune أو محرضاً دوائياً، أو بأسباب غير مناعية ثانوياً لخمج أو رض ميكانيكي أو دوائي. وينجم فقر الدم الانحلالي الوراثي إما عن عيب في جدار الكريات الحمراء (تكور الكريات الوراثي)، وإما عن شذوذ باستقلاب الكرية الحمراء (عوز G6PD، أو عوز البيروفات كيناز) وإما عن خلل بسلاسل الغلوبين (اعتلالات الخضاب). يعتمد التدبير على الآلية المستبطنة، وبوجه عام يجب عدم إعطاء الحديد في فقر الدم الانحلالي؛ إذ يتم إعادة تدوير الحديد من الخلايا المنحلة، إضافة إلى ذلك يحدث في الانحلال المزمن زيادة بامتصاص الحديد، ويمكن أن يؤدي إعطاء الحديد إلى الهميوسيدروز. وهناك حاجة إلى الحديد في الانحلال المزمن داخل الأوعية؛ لأن البيلة الخضابية تؤدي إلى عوز الحديد. وعموماً هناك حاجة إلى تعويض الفولات في الانحلال المزمن؛ لأن فرط تصنع الحمر يؤدي إلى زيادة استخدام حمض الفوليك.

وفيما يلي بعض الأنواع الأكثر شيوعاً لفقر الدم الانحلالي:

أ- فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي:

يحدث فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي نتيجة تشكل أضداد ذاتية تؤدي إلى تحطم باكر للكريات الحمر. وقد يكون أساسياً أو ثانوياً للخباثات (خاصة اللمفاوية) أو الأدوية، أو الأخماج أو أدواء النسيج الضام. وهذه الأضداد الذاتية إما حارة وإما باردة بناء على المجال الحروري لفعاليتها. وينجم فقر الدم الانحلالي المناعي بالأضداد الحارة عن أضداد IgG، ويؤدي إلى انحلال خارج الأوعية عن طريق التصفية المناعية المتواسطة لمستقبل Fc، ويتميز بوجود كريات مكورة بالدم المحيطي. وتستخدم الستيروئيدات القشرية (عادة بردنيزون ١- ١.٥ملغ/ كغ/ اليوم) لإنقاص إنتاج الأضداد وتثبيط تصفية الكريات الحمر وإنقاص مستقبلات Fc. ومتوسط فترة حدوث الاستجابة ٧-١٠ أيام. عند وجود دليل على الاستجابة الدموية يتم إنقاص جرعة الستيروئيدات تدريجياً لخفض المضاعفات الناجمة عن الاستخدام المديد. وعدم حدوث استجابة بعد ٣ أسابيع يستدعي علاجاً بديلاً، مثل جرعة عالية من الغاماغلوبولين وريدياً أو مثبطات مناعية أخرى (قلويدات الفينكا - آزاثيوبرين أو سيكلوفوسفاميد) أو دانازول أو ريتوكسيماب (أضداد وحيدة النسيلة ضد CD20). والستيروئيدات القشرية والعوامل المؤلكلة عادة غير فعالة في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالأضداد الباردة. ويجب في كلتا الحالتين - فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالأضداد الحارة والباردة - إعطاء الفولات (٥ ملغ/ اليوم) لتعويض الحاجة الزائدة الناجمة عن زيادة تكون الحمر.

ب- فقر الدم الانحلالي المحرض دوائياً:

يمكن للعديد من الأدوية أن تسبب زيادة تحطم الكريات الحمر بآليات مناعية أو غير مناعية (الجدول٤).

الجدول (٤) بعض الأدوية والكيمياويات المسببة لفقر الدم الانحلالي.

الآلية

الدواء- المادة الكيمياوية أو السم

فقر دم انحلالي متواسط مناعياً

السفالوسبورينات

ديكلوفيناك

إيبوبروفين

ألفا أنترفيرون

إيزونيازيد

ألفا دوبا

البنسلينات

كينين

كينيدين

السلفوناميدات

التتراسيكلينات

فقر دم انحلالي بالتأكسد

حمض الأمينوساليسيليك

دابسون

كلور ميتيل ثيونينيوم (زرقة الميتيلين)

بيريديوم

أذية مباشرة لغشاء الكرية الحمراء

أمفوتيريسين

الزرنيخ

أملاح الكلور

سيكلوسبورين

الرصاص

C

فقر الدم الانحلالي المناعي المحرض بالأدوية الأكثر شيوعاً هو المحرض بالبنسلينات والجيل الثاني والثالث من السيفالوسبورينات (خاصة سيفوتيتان وسيفترياكسون) والكينين والكينيدين وألفا متيل دوبا. وهناك أدوية وسموم أخرى يمكن أن تؤدي إلى أذية مباشرة لغشاء الكرية الحمراء (النحاس والميتومايسين)، أو تؤدي إلى انحلال تأكسدي (السلفوناميدات والدابسون). وإيقاف الدواء عادة كافٍ، لكن إذا كان فقر الدم شديداً فقد تكون هناك حاجة لنقل الكريات الحمر.

ج- عوز غلوكوز-٦- فوسفات ديهيدروجيناز(G-6-PD):

عوز G-6-PD هو خلل إنزيمي وراثي مرتبط بالجنس، يسبب فقر دم انحلالياً تالياً للأمراض الحموية الحادة أو نقص الأكسجة أو تناول أدوية أو أغذية أو مواد أخرى مؤكسدة للخضاب (الجدول 5). ويتم وضع التشخيص برؤية الخلايا المعضوضة بلطاخة الدم المحيطي الناجمة عن إزالة الطحال للخضاب المؤكسد، وإيجابية أجسام هاينز مع معايرة إنزيم G-6-PD.

المعالجة داعمة، وتتضمن تجنب الأدوية والأطعمة (مثل الفول) التي قد تكون مؤكسدة.

الجدول (٥) الأدوية والمواد المسببة لانحلال تأكسدي في عوز G-6-PD.

فئة الدواء

اسم الدواء

(فينازوبيريدين)

صادات حيوية

دابسون

نتروفورانتوئين

مضادات الملاريا

بريماكين

السلفوناميدات والسلفونات

(تتضمن كوتري موكسازول)

سلفاسالازين

دابسون

أدوية أخرى

حمض الأسكوربيك (فيتامين C)

كلور ميتيل ثيونينيوم (زرقة الميتيلين)

نافتالين

٢- اعتلالات الخضاب:

 أ- فقر الدم المنجلي Sickle cell anemia:

في فقر الدم المنجلي يؤدي الخضاب S غير المؤكسج إلى تشكل عديد البوليمير، وبالتالي تشكيل كريات حمر غير مرنة تأخذ شكل المنجل. ويمكن للكريات المنجلية أن تعوق جريان الدم، وتؤدي بذلك إلى التظاهرات السريرية للداء المنجلي ولاسيما فقر الدم الانحلالي – متلازمة الصدرة الحادة والنوب الألمية. ويمكن استخدام الهيدروكسي كارباميد (هيدروكسي يوريا) في الداء المنجلي لرفع مستوى الخضاب F في الكريات الحمر الناضجة وإنقاص تبلمر الخضاب المنجلي وتمنجل الكريات الحمر، كما ينقص من تكرار مضاعفات التمنجل وشدتها، كذلك يزيد من أوكسيد النتريك (محفز للتوسع الوعائي)، ويؤدي إلى نقص تعداد البيض، ويحسن إماهة الكريات الحمر؛ مما يؤدي إلى نقص الحوادث الانسدادية الوعائية. وتتضمن استطبابات بدء الهيدروكسي كارباميد النوب الألمية الحادة المتكررة ومتلازمة الصدر الحادة. وشوهدت التأثيرات المفيدة للهيدروكسي كارباميد عند البالغين والأطفال والولدان؛ إذ أدى إلى انخفاض حالات الاستشفاء والألم ومتلازمة الصدر الحادة ونقل الدم والوفيات. رفع الإعطاء المديد للهيدروكسي كارباميد مستوى Hbf حتى ١٥- ٢٠٪ (الطبيعي > ١٪). وعادة الهيدروكسي كارباميد غير سام للخلايا، تأثيراته المثبطة للنقي عكوسة، خطر إحداث الابيضاض على المدى البعيد يمكن تجاهله. ولا توجد تأثيرات على نمو الأطفال، ولا يظهر أنه يزيد خطر حدوث خباثات.

ب- التلاسيميا Thalassemia: تراوح التلاسيميا في شدتها من شكل صامت سريرياً إلى شكل معتمد على نقل الدم مع العديد من الأشكال متوسطة الشدة. ومرضى الشكل الشديد (التلاسيميا الكبرى) يحتاجون إلى نقل كريات حمر بانتظام مع خالبات الحديد. ويتم البدء بخالبات الحديد بعد سنة من نقل الدم شهرياً. وتتم مراقبة المرضى دورياً لتقييم النمو ووظيفة الغدد والقلب وحالة الحديد (فيريتين المصل والتصوير الومضاني MRI الكبد لتقدير تركيز الحديد)، وكذلك تقييم التأثيرات الجانبية للمعالجة. ومرضى الشكل الأقل شدة (التلاسيميا المتوسطة) يحتاجون عادة إلى نقل دم بشكل متقطع، أما خالبات الحديد فتعطى بحسب حمل الحديد (الفيريتين). ويمكن استخدام الهيدروكسي كارباميد في هؤلاء المرضى كما في الداء المنجلي لزيادة Hbf، وبالتالي مستوى الخضاب الكلي. ومرضى التلاسيميا الصغرى (الحملة) عادة لا عرضيون، ولا يحتاجون إلى علاج.

ج- فقر الدم اللاتنسجي:

دراسة حالة شابة عمرها ٢١ سنة تشكو من تكدم وزلة تنفسية. وأظهرت الفحوص الدموية نقصاً شاملاً بعناصر الدم: الخضاب ١٠ ٩/ ل، العدلات ١٠ ٩ × ٢,٠/ ل، الصفيحات ١٠ ٩ ×١٠ ٩/ل، أجري بزل النقي لتحديد السبب وأظهر نقص خلوية واضحاً مع نقص بعناصر السلاسل الثلاث المكونة للدم وشخص لها فقر دم لا تنسجي. وعولجت المريضة بالغلوبولين المضاد لخلايا التيموس anti-thymocyte globulin (ATG) والسيكلوسبورين والبريدينيزولون لكن من دون استجابة، واحتاجت إلى نقل مشتقات الدم باستمرار. وتم بدء العلاج بناهضات مستقبلات البروترومبين (eltrombopag) prothrombin receptor agonist إضافة إلى السيكلوسبورين، وحصلت على استجابة جيدة، ثم تم تحويل المريضة مع وصول الخضاب والصفيحات للطبيعي وارتفاع العدلات إلى ١.٥ للتحضير لزرع الخلايا الجذعية الخفي.

فقر الدم اللاتنسجي قد يكون مجهول السبب idiopathie، أو ثانوياً للمواد الكيمياوية (البنزين أو الأدوية أو الأخماج). ويتم تحديد العلاج بحسب شدة نقص عناصر الدم وعمر المريض وتوفر متبرع للنقي وبدرجة أقل السبب. ويتحصر الخيار العلاجي بين التثبيط المناعي وزرع النقي الخيفي. ويحمل زرع النقي الخيفي معدل بقيا يصل إلى ٧٥-٨٠٪، لكن داء رفض الطعم المزمن للمضيف graft- versus- host disease يؤدي إلى إمراضية مستمرة. والعلاج الداعم (الصادات الحيوية ونقل الدم) ضروري. والمرضى غير المرشحين للزرع بسبب العمر أو عدم توفر متبرع (٧٠٪ من المرضى) يتلقون علاجاً مثبطاً للمناعة. ويؤدي الغلوبولين المضاد لخلايا التيموس (ATG) إلى حدوث استجابة دموية وتوقف الحاجة لنقل الدم وغياب الأخماج في ٧٠٪ من المرضى. وإضافة السيكلوسبورين (٥ ملغ/ كغ/ اليوم) إلى ATG تحسن سرعة الاستجابة مع معدل بقيا يصل عند المستجيبين إلى ٩٠٪. ويجب بدء العلاج خلال ١٤ يوماً من التشخيص، وتحديد الاستجابة عادة خلال ٤ أشهر. تتضمن التأثيرات الجانبية لـ ATG الحمى والعرواء والخمول lethargy، وهي شائعة خلال اليومين الأوليين من العلاج. يحدث داء المصل بعد ٧- ١٠ أيام من التسريب حيث يشاهد طفح وألم مفصلي وحمى. ويمكن أن يخفف ذلك بإعطاء بريدنيزولون (١ ملغ/ كغ/ اليوم). ويعد التأق وتفاقم نقص عناصر الدم تأثيرات جانبية نادرة. يحدث النكس عند ٣٥٪ خلال ٥ سنوات، ولكن المرضى الناكسين قد يستجيبون للتثبيط المناعي بالغلوبين المضاد لخلايا التيموس عند الأرنب Rabbit anti-lymphocyte globulin - (ALG) بعد الإعطاء الأولي لـ ATG. ويمكن أخذ العلاجات الحديثة، مثل ناهضات (حاثات) مستقبلات الترومبوبويتين في الحسبان عند المرضى المعندين. والعلاج الداعم بعوامل النمو المكونة للدم مثل العامل الناهض لمستعمرة المحببات (G-CSF ٥-١٠مكغ/ كغ تحت الجلد)، والعوامل الناهضة لتكون الحمر يمكن أن تحسن تعداد المعتدلات والخضاب.

رابعاً- احمرار الدم الحقيقي Polycythemia vera (PV):

أحد أدواء النقي التكاثرية، يحدث فيه إنتاج زائد غير مضبوط للكريات الحمر في نقي العظم. وتتضمن التظاهرات السريرية: حوادث وعائية شريانية (خاصة إكليلية ودماغية)، ووريدية وألماً بالطحال وحكة ونقرساً وأعراضاً بنيوية مثل التعب. وقد يتطور احمرار الدم الحقيقي إلى تليف نقي، أو يتحول نحو الابيضاض النقوي الحاد (AML). ويهدف العلاج إلى إنقاص خطر الخثار والنزف وإنقاص خطر التحول نحو تليف النقي والابيضاض النقوي الحاد وتدبير المضاعفات.

تدبير احمرار الدم الحقيقي:

يعالج احمرار الدم الحقيقي بالفصادة الدموية ٣٠٠-٥٠٠ مل مرة أو مرتين أسبوعياً حتى الوصول لهيماتوكريت أقل من ٤٥٪، ثم مرة كل ٣-٦ أشهر للحفاظ على الهيماتوكريت بهذا المستوى. ويمكن أن يحدث عوز حديد يجب تدبيره بحذر.

يخفّض الأسبرين بجرعة منخفضة (١٠٠ملغ/ اليوم) المضاعفات الخثارية، ويجب الأخذ في الحسبان العلاج المنقص للخلايا Cytoreduction في حال عدم تحمل الفصادة الدموية أو بوجود ضخامة طحالية عرضية أو مترقية، أو زيادة صفيحات، أو وجود أعراض تشير إلى تطور المرض (تعرق ليلي ونقص وزن). ويتم تحديد العلاج الأمثل بناء على عمر المريض والتأثيرات الجانبية للدواء.

- هيدروكسي كارباميد (هيدروكسي يوريا): هو أشيع الأدوية المستخدمة في احمرار الدم الحقيقي ويعطى فموياً. ويثبط هذا الدواء ريبونوكليوتيد ريدوكتاز (RNR)، وهو إنريم له دور في اصطناع الدنا DNA. ويثبط الهيدروكسي كارباميد بجرعة ١-٢ غ يومياً تكاثر النقي، ويعيد تعداد الصفيحات وحجم الطحال إلى الطبيعي، كما ينقص من الحاجة إلى الفصادة، وينقص الخثارات ويحسن أعراض فرط الاستقلاب. وبصورة عامة هذا الدواء جيد في ضبط احمرار الدم الحقيقي، لكنه يتطلب إعطاء مستمراً. وهيدروكسي كارباميد هو الخط العلاجي الأول عند المرضى فوق ٤٠ سنة، ويجب أن يكون استخدامه محدوداً عند المرضى الأصغر سناً بسبب خطر منخفض لحدوث الابيضاض تشمل نقص البيض ونقص الصفيحات.

- ألفا أنترفيرون IFN-α: هو الخط العلاجي الأول في المرضى دون ٤٠ سنة، والخط العلاجي الثاني للمرضى بين ٤٠ و٧٥ سنة. يثبط تكاثر طلائع الخلايا المكونة للدم في نقي العظم، وهو فعال في ضبط تعداد الصفيحات والهيماتوكريت وضخامة الطحال والأعراض البنيوية، ولا يعد عامل خطورة لحدوث الابيضاض، ويمكن استخدامه عند الحوامل. ويعطى بجرعة ٣-٥ ملايين وحدة ٣ مرات أسبوعياً تحت الجلد وباستمرار. والتأثيرات غير المرغوبة تشبه أعراض الإنفلونزا والتعب والاكتئاب.

- أناغريليد Anagrelide: مثبط لصناعة البروستاغلاندين إذ يثبط تحرير الآراشيدونيك من الفوسفوليباز. هو الخط العلاجي الثاني عند المرضى بعمر ٧٥ سنة. ينقص أناغريليد تعداد الصفيحات بتثبيط تمايز النواءات Megakaryocyte، كما يضبط ارتفاع الصفيحات الناجم عن الفصادة الدموية، ويمكن استخدامه بالمشاركة مع الهيدروكسي كارباميد. أناغريليد فعال فموياً، والجرعة المعتادة ١-٢ ملغ يومياً. تعود تأثيراته الجانبية إلى خواصه الموسعة للأوعية، وتتضمن الصداع والخفقان واحتباس السوائل.

- مثبطات JAK2: تستخدم استخداماً واسعاً في أدواء النقي التكاثرية بما فيها احمرار الدم الحقيقي. توجد طفرة JAK2 في أكثر من ٩٥٪ من مرضى احمرار الدم الحقيقي. ويمكن استخدام مثبطات JAK1/JAK2 الفموية (روكسوليتينيب ruxolitinib) عند مرضى احمرار الدم الحقيقي مع ضخامة طحالية المعتمدين على الفصادة وتحمله جيد. وأكثر الآثار الجانبية شيوعاً فقر دم خفيف، ونقص صفيحات. ويمكن أن يؤدي الانقطاع المفاجئ عن الدواء ضخامة طحالية ارتدادية سريعة، وارتكاس التهابي جهازي؛ لذلك ينصح بسحب تدريجي بإنقاص الجرعة تدريجياً.

هناك أدوية أخرى متوفرة لاستعمالها في حالات سريرية نوعية:

- البوسولفان Busulfan: عامل مؤلكل ينقص من الحوادث الوعائية، ويؤخر تليف النقي في احمرار الدم. بسبب خواصه المحدثة للتحول يتم تحديد استخدامه للمرضى المسنين، وللمرضى الذين لا يتحملون العلاجات الأخرى.

- بيبوبرومان Pipobroman: مشتق بروميدي من البيبارازين، فعال في الضبط طويل الأمد لاحمرار الدم، خطر التحول فيه إلى ابيضاض أقل.

- الفوسفور المشع P32: يتركز في العظم والخلايا سريعة الانقسام، وبالتالي تتلقى طلائع السلسلة الحمراء معظم الإشعاعات β. ويمكن استخدامه استخداماً متقطعاً، وهو جيد في ضبط احمرار الدم. يزيد من خطر التحول إلى الابيضاض؛ ولذلك ينحصر استخدامه في المسنين.

علاج المظاهر السريرية الأخرى لاحمرار الدم: تتحسن الحكة عادة بإنقاص الهيماتوكريت، وقد تتطلب بعض الحالات إعطاء باروكسيتين Paroxetine ومضادات الهيستامين (حاصرات مستقبلات الهيستامين H1 و/ أو H2). يتم تصحيح فرط حمض البول الناجم عن تحطم الخلايا بالألوبيرينول.

عوامل نمو الخلايا المكونة للدم Hemopoietic growth factors:

يتم إنتاج هذه العوامل، مثل العوامل الحاثة لتكون الحمر ESA والعامل الحاث لمستعمرات المحببات (CSFG) granulocyte colony- stimulatig factor بتقنية DNA المأشوب. وتعطى هذه العوامل لحث السلسلة الحمراء والسلسلة النقوية في نقي العظم، وهي مفيدة في فقر الدم الثانوي (القصور الكلوي المزمن)، ونقص العدلات الناجم عن مرض أو عن العلاج الكيمياوي.

١- العوامل الحاثة لتكون الحمر (ESA) Erythropoiesis-stimulating agents:

الأريتروبويتين EPO: هرمون غليكوبروتيني، يُرمز إليه بجين على الصبغي ٧ (7q)، يضبط وينظم تكون الحمر. تنتج الكلية ٩٠٪ منه، والباقي تنتجه الكبد. ويرتبط EPO بالمستقبلات على طلائع الحمر في نقي العظم، ويحث تكاثرها وتمايزها وبقياها. ويزداد إنتاج EPO في حالات نقص الأكسجة، وينقص في احمرار الدم. ينجم فقر الدم في القصور الكلوي المزمن عن إخفاق إنتاج الأريتروبويتين.

الأشكال العلاجية للأريتروبويتين:

- الإيبوتين Epoetin: أريتروبويتين إنساني مأشوب، يعطى تحت الجلد أو وريدياً، والعمر النصفي له ٤ ساعات. وتعتمد الجرعة وتكرارها على الاستطباب والاستجابة. للحصول على استجابة مثالية لتكون الحمر يجب أن تكون مخازن الحديد والفولات كافية. وتشاهد ذروة استجابة الشبكيات باليوم الرابع. ألفا وبيتا إيبوتين شكلان مأشوبان للأريتروبويتين، متوفران لعلاج فقر الدم المستجيب على EPO، والفعالية السريرية متكافئة لكليهما.

- داربيبيوتين Darbepoetin: مشتق أريتروبويتيني مفرط الغلكزة (التحلل) بعمر نصفي أطول من الإيبوتين؛ مما يسمح بإعطائه مرة أسبوعياً أو أقل من ذلك في فقر الدم الناجم عن القصور الكلوي والعلاج الكيميائي. ولا يوجد اختلاف سريري مهم بين الداربيبيوتين والإيبوتين من حيث الاستجابة الدموية وإنقاص نقل الدم والحوادث الصمية الخثارية.

الاستخدام السريري للعوامل الحاثة لتكون الحمر:

- فقر الدم في القصور الكلوي المزمن: الإيبوتين بجرعة ٥٠-١٥٠ وحدة/كغ فعال في مرضى القصور الكلوي المزمن عند وجود أعراض تعود إلى فقر الدم وخضاب < ١١٠/ ل. والهدف من العلاج إعادة الخضاب إلى ١١٠- ١٢٠غ/ ل. القيم الأعلى للخضاب ( ١٣٠غ/ ل) تحمل خطر حدوث السكتة الدماغية والحوادث القلبية الوعائية والموت. حتى التحسن الخفيف في فقر الدم المحدث بالقصور الكلوي المزمن يحسن الحالة الفيزيولوجية والسريرية ونوعية الحياة، كما يزيد البقيا ويؤدي إلى توقف نقل الدم. من المهم جداً توفر الحديد بكميات كافية، ويجب الحفاظ على الفيريتين > ٢٠٠ مكغ/ ل. قد تكون هناك حاجة إلى إعطاء الحديد.

- فقر الدم الناجم عن علاج الخباثات: في فقر الدم الناجم عن العلاج الكيميائي أدى إعطاء حاثات تكون الحمر إلى إنقاص الحاجة لنقل الدم وتحسين نوعية الحياة وتخفيف الأعراض الناجمة عن فقر الدم. وهناك دلائل سريرية تجريبية على أن إعطاء ESAs يزيد من تطور الورم ونكسه، كما يزيد من الحوادث القلبية والخثارات والموت؛ مما حدّ من استخدامه في الأورام.

الاستخدامات السريرية الأخرى للأريتروبويتين: أدى استخدام الأريتروبويتين في قصور القلب المزمن العرضي مع فقر دم خفيف (<١٠٠غ/ ل) إلى تخفيف الأعراض وتحسن فقر الدم وتحمل الجهد. وكذلك استخدام الأريتروبويتين فعال في علاج فقر الدم في حالات تأخر النمو والداء الروماتوئيدي وعسر تنسج النقي، وعند مرضى نقص المناعة الإنساني HIV المعالجين بالزيدوفيدين، لكن تحتاج هذه الحالات إلى جرعات أعلى من الجرعات المستخدمة في القصور الكلوي.

التأثيرات الجانبية للعوامل الحاثة لتكون الحمر: الحوادث الصمية الخثارية الوريدية، وقد يرافق الإعطاء الوريدي في البداية أعراض عابرة تشبه الإنفلونزا. وقد يحصل عوز حديد وفولات بسبب نضوبهما الناجم عن زيادة تكون الحمر خاصة عند مرضى التحال؛ لذلك يستطب العلاج الوقائي بالحديد وحمض الفوليك.

٢- العامل الحاث لمستعمرات المحببات Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF):

هو سيتوكين بروتيني سكري يحرض نمو الخلايا النقوية وتمايزها. يستخدم G-CSF المأشوب وريدياً أو تحت الجلد (٥-١٠ ملغ/ كغ) في التطبيقات التالية:

- تحشيد (تحريك) mobilization الخلايا الجذعية المكونة للدم إلى الدم المحيطي في الزرع الذاتي أو الخفي. يترافق تحشيد طلائع Progenitor الخلايا المكونة للدم إلى الدم المحيطي مع تعافٍ أبكر للعدلات والصفيحات، ونقل أقل للدم، واستشفاء أقصر.

- تسريع تعافي العدلات بعد العلاج الكيميائي المثبط للنقي، وبعد زرع النقي الذاتي والخفي، وكذلك في فقر الدم اللاتنسجي ومتلازمة عوز المناعة المكتسب. يزيد G-CSF تعداد المعتدلات ٤-٥ أضعاف خلال ساعة من إعطائه، وينقص مدة نقص العدلات، كما ينقص من الأخماج في المرضى الذين خضعوا للعلاج الكيمائي المثبط للنقي.

- تحسين تعداد العدلات في متلازمة عسر تنسج النقي، ونقص العدلات الدوري الخلقي مجهول السبب حيث ينقص G-CSF خطر الأخماج المهددة للحياة، ويطيل البقيا.

- تتم تصفية G-CSF سريعاً بعد الإعطاء الوريدي (نصف العمر ساعتان). يملك pegfilgrastim عمراً نصفياً أطول (٤٠ ساعة)؛ مما يسمح بإعطائه مرة في كل دورة علاجية كيمياوية.

التأثيرات الجانبية لـ G-CSF: ألم بنقي العظم يحدث بالجرعات العالية وريدياً - ألم عضلي هيكلي- عسر تبول - ضخامة طحالية - ارتكاسات تحسسية - ارتفاع إنزيمات الكبد.

ناهضات مستقبلات الترومبوبويتينThrombopoietin receptor agonists (TPO):

الترومبوبويتين TPO هرمون بروتيني سكري يُنتج بشكل أساسي من الكبد، ويفعّل مستقبلات (Myeloproliferative leukemia virus oncogene) MPL، وينظّم إنتاج الصفيحات. ناهضات مستقبلات TPO هي عوامل حديثة مأشوبة حاثة لتكون الصفيحات، يمكن استخدامها لزيادة تعداد الصفيحات. وقد تم ترخيص الجيل الثاني منها لعلاج نقص الصحفيات المناعي.

- روميبلوستيم Romiplostim: ناهض TPO-RA يعطى حقناً، أثبت فعالية عند مرضى نقص الصفيحات المناعي المعند بوجود الطحال أو عند استئصاله. يعطى بالحقن تحت الجلد بجرعة أولية ١ ملغ/ كغ أسبوعياً، ومن ثَم تُزاد الجرعة تدريجياً حتى جرعة قصوى ١٠ ملغ/ كغ أسبوعياً بهدف الوصول لتعداد صفيحات >٥٠×١٠ ٩/ل.

- إلترومبوباغ Eltrombopag: ناهض TPO فموي يعطى بجرعة ٥٠-٧٥ ملغ يومياً. أدى استخدامه عند مرضى نقص الصفيحات المناعي المعند إلى زيادة الصفيحات وإنقاص معدل النزف، إضافة إلى ذلك أظهر الدواء فعالية كعلاج حديث عند مرضى فقر الدم اللاتنسجي المعند على العلاج المثبط للمناعة. تحملُه جيد عادة. لكن هناك خطر محتمل للداء الصمي الخثاري.

عبير قدار

 

التصنيف :
المجلد: المجلد التاسع عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد :
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 27
الكل : 13830591
اليوم : 967