التهاب الصفاق

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهاب الصفاق

التهاب صفاق

peritonitis - péritonite

التهابات الصفاق

عصام العجيلي

التهاب الصفاق الثانوي

التهاب الصفاق الحبيبي

التهاب الصفاق التدرني

يقصد بالتهاب الصفاق Peritonitis إصابة جوف البطن وإصابة السطوح المصلية بالحدثية الالتهابية بأحد أشكالها المتعددة. وهي آفات كثيرة المشاهدة، بالغة الخطورة بسبب اتساع سطح الصفاق وقدرته الكبيرة على امتصاص الذيفانات السمية. ويكون التهاب الصفاق حاداً أو مزمناً وقد يكون موضعاً أو معمماً، كما أنه قد يكون خمجياً إذا كان عامله جرثومياً أو غير خمجي إذا كان العامل إحدى المواد المخرشة أو الكيميائية كالعصارات الهضمية المعدية أو الصفراوية المعثكلية أو العلقات الدموية أو المساحيق الطبية، علماً أن التهاب الصفاق الكيميائي يبدأ كذلك ثم تتوضع فيه الجراثيم ثانوياً وتتكاثر ضمن النتحة الصفاقية فيتحول الالتهاب إلى التهاب جرثومي. ويدعى التهاب الصفاق أولياً عندما لا يوجد سبب ظاهر لذلك وغالباً ما يكون وصول الجرثوم إلى جوف الصفاق في هذه الحالة عن طريق الدم.

التهاب الصفاق الثانوي

سمي كذلك لأنه يتلو إحدى الإصابات البطنية الكثيرة ويعد مضاعفةً لها ومن هذه الإصابات ما يلي:

1- المعدة والعفج: انثقاب المعدة أو العفج بسبب قرحة أو ورم أو رض كليل أو جارح.

2- الأمعاء الدقيقة والغليظة والزائدة الدودية:

ـــ انثقاب رضي أو نافذ أو انثقاب عفوي.

ـــ أحد آفات الأمعاء الالتهابية كالالتهاب التقرحي أو داء كرون والالتهاب التيفي أو الدرني.

ـــ تقرح ورمي.

ـــ التهاب الزائدة الدودية أو رتج ميكل أو رتج قولوني.

3- الكبد والطرق الصفراوية والمعثكلة:

ـــ التهاب مرارة قيحي أو مواتي، والتهاب صفاق صفراوي، وانثقاب خراجة كبد.

ـــ تنخر المعثكلة الحاد.

4- الجهاز التناسلي عند الإناث:

ـــ التهاب ملحقات.

ـــ إجهاض نتن.

ـــ انتان نفاسي.

5- التهاب الصفاق بعد العمل الجراحي:

ـــ تسريب خياطة المفاغرة.

ـــ جسم أجنبي داخل جوف البطن.

ـــ تلوث جرثومي في أثناء العمل الجراحي.

ـــ رض جراحي لأحد أحشاء البطن أو الطرق الصفراوية أو الحالب.

ـــ استمرار التهاب الصفاق الذي من أجله أجري العمل الجراحي.

أكثر هذه الأسباب مشاهدة التهاب الصفاق التالي للعمل الجراحي تليها الانثقابات ثم التهابات الزائدة الدودية، وذلك على نقيض ما كانت عليه الحالة منذ عدة عقود إذ كان التهاب الزائدة هو السبب الأول ويعود ذلك إلى التشخيص الباكر والعمل الجراحي قبل تطور الحالة نحو التهاب الصفاق.

الجرثوميات:

خلافاً لما هو الحال في التهابات الصفاق البدئية -حيث يكون العامل الجرثومي المسبب وحيداً كالعقدية الحالة للدم أو الرئوية أو البنية - فإن الالتهابات الثانوية تغلب فيها المشاركة الجرثومية لعدة زمر جرثومية من الزمر المعوية العادية كالاشيريكيا القولونية والعقديات البرازية والعنقوديات والمقيحات الزرق والعصيات القولونية والكليبسيلا. ومن اللاهوائيات المطثيات Clostridium والعقديات اللاهوائية والعصوانيات Bacteroides، وإن هذه الأخيرة هي التي تعطي الرائحة الخاصة للقيح بإطلاقها الحموض الدسمة الحرة وليست الاشيريكيا القولونية كما كان يظن.

إن معرفتنا هذه للزمر الجرثومية الأكثر مصادفة تسمح بالبدء بالمعالجة بالصادات قبل الحصول على نتيجة الزرع، فللجراثيم سلبية الغرام يعطى الجنتاميسين أو أحد مشتقات السيفالوسبورين وهذه الأخيرة لاسمية كلوية لها. أما العصوانيات فهي معندة عليهما، في حين تتأثر بالكلندامايسين الفموي أو اللنيكومايسين الوريدي، آخذين في الحسبان تسببهما أحياناً وبالمقادير العالية التهاب أمعاء. كما أنها تتأثر جيداً بالمترونيداتزول ذي التأثيرات الجانبية القليلة.

التشريح المرضي:

تختلف التبدلات التشريحية المرضية المشاهدة تبعاً لعوامل عديدة كمصدر الخمج وشدته، وعمر المريض وحالته العامة ودرجة مقاومته، وسرعة الطرق العلاجية وفعاليتها.

يكون الصفاق محتقناً ومتوذماً وتفرز السطوح المصلية نتحة غزيرة ضمن آلية دفاعية القصد منها تمديد الجراثيم وتمكين وسائل دفاع العضوية من القيام بوظيفتها. تحوي هذه النتحة مادة الفيبرين التي تترسب على هذه السطوح لاصقة إياها مؤدية إلى تحديد مكان الخمج ومحاصرته. لكن هذه النتحة قد تكون هي نفسها سبباً في انتشار الخمج بتسربها إلى أماكن بعيدة عن البؤرة البدئية، علماً أن هذا الانتشار يمكن أن يحدث عبر الأوعية اللمفاوية أيضاً.

تكون النتحة مصلية في البدء ثم لا تلبث أن تصبح عكرة ثم قيحية صريحة وتتصاحب بعض الحالات بوجود غاز حر في البطن ناجم عن انثقاب حشى أجوف في الغالب أو عن عمل بعض الجراثيم المولدة للغاز في حالات أقل.

تتطور الحالة الالتهابية والنتحة الصفاقية بأحد الأشكال التالية:

1- قد يحدث ارتشاف كامل للنتحة بعد حدوث الشفاء وخاصة إذا أجريت المعالجة مبكراً، وليس من النادر أن يعود جوف الصفاق إلى حالته العذراء كما في بعض حالات انثقاب العفج أو الزائدة مثلاً.

2- قد يحدث الشفاء وارتشاف النتحة ولكن بعد أن تتعضى الترسبات الليفينية مشكلة التصاقات ليفية بين العرى المعوية وبينها وبين الثرب وجدار البطن. ويساعد كثيراً على تشكلها وجود الأنسجة الناقصة التوعية.

3- في بعض الحالات لا يحدث الشفاء والارتشاف كاملاً، بل تتمكن أحشاء البطن من تحديد الالتهاب ومحاصرته مشكلة درعاً أو كتلة التهابية تشتمل على الحشى المصاب مع عروة معوية وجزء من الثرب المتوذم والمساريق. هذه الكتلة الالتهابية تتطور إما نحو الارتشاف البطيء والشفاء وإما تتحول إلى خراجة موضعة يجب تفجيرها.

4- يمكن أن يتحول التهاب الصفاق الحاد إلى التهاب الصفاق المزمن الذي يتصف بوجود خراجات متعددة منتشرة تفصل بينها التصاقات معوية ثربية تتطور في أغلب الأحيان لتسبب انتاناً دموياً أو انسداداً حاداً.

تترافق كل هذه الموجودات بالانسداد الشللي الموضع أو الشامل ذي الآلية المعقدة. ففي حين كان يعتقد أن سببه هو العامل السمي الذيفاني أصبح من المعتقد الآن أن آليته مركبة يسهم فيها التحريض الودي والاضطرابات الاستقلابية كنقص البوتاسيوم وتوسع الأمعاء بالغاز والرض الجراحي.

إن سطح الصفاق الواسع وقدرته العالية على الامتصاص يؤهبان لوصول الذيفانات وحتى الجراثيم إلى الدوران ومنه حدوث الأعراض العامة التي تتطور في مراحلها النهائية نحو الصدمة الإنتانية. وتقدر إيجابية زرع الدم بنحو 30% من التهابات الصفاق.

التظاهرات السريرية:

قد يكون البدء حاداً كما في الانثقاب إذ يشعر المريض بألم شديد مفاجئ تتلوه فترة من الهجوع تعاود بعدها الأعراض وتأخذ بالاشتداد. وقد يكون تدريجياً إذا كان تالياً لانتشار بؤرة خمجية بطنية كالتهاب الملحقات أو التهاب الزائدة الدودية أو التهاب الرتوج.

في بعض الحالات تكون الآفة المسببة معروفة مسبقاً كالقرحة العفجية أو داء الرتوج أو التهاب الزائدة أو الملحقات، وأحياناً أخرى لا يكشف السبب إلا بعد فتح البطن. وتشتمل اللوحة السريرية على الأعراض والعلامات التالية:

- الألم: بدؤه مفاجئ أو تدريجي يختلف من حيث الشدة من الألم الشديد إلى حس الثقل المبهم أو إلى عدم الارتياح كما في التهاب الصفاق التالي لعمل جراحي في البطن، وقد يغيب تماماً وخاصة لدى المرضى المدنفين كبار السن. يختلف الألم أيضاً من حيث التوضع والانتشار لكنه يكون على أشده كلما تم الاقتراب من البؤرة الأكثر إصابة. يتراجع الألم ويخف بتراجع الحالة الالتهابية. ويعد تراجعه بعد العمل الجراحي مشعراً جيداً في حين يوحي استمراره ببقاء شيء من هذه الحالة الالتهابية.

- القياء: يتلو الألم من حيث توقيته. يتألف القيء بادئ الأمر من محتويات المعدة ثم يصبح صفراوياً ثم بني اللون ثم برازياً. قد يتأخر ظهور القياء إذا كان المريض على الحمية المطلقة. أما آليته فهي انعكاسية في البدء ثم سمية عند تطور الخمج وفي مرحلة متقدمة يكون سببه الانسداد الشللي.

- الحمى: ترتفع الحرارة في الحالات المتدرجة أكثر منها في الحالات المفاجئة كانثقاب القرحة مثلاً حيث يتأخر ظهورها ريثما يظهر الخمج. وفي الإنتانات الصاعقة يمكن أن تنخفض الحرارة. أما في المراحل النهائية فقد لا ترتفع مطلقاً أو تنخفض بسبب انهيار مقاومة الجسم.

- النبض: وهو من العلامات المهمة التي تساعد على معرفة تطور الحالة الالتهابية ويؤخذ بالحسبان من حيث سرعته وقوته. تتأثر قوة النبض في البدء فيصبح ضعيفاً ويبقى طبيعياً من حيث السرعة. فإذا اتجهت الحالة نحو التحسن عاد طبيعياً أما إذا مالت نحو الاشتداد ظل ضعيفاً وأصبح سريعاً أيضاً.

النبض والحرارة مجتمعان لهما دلالة كبيرة، فتسرع النبض وانخفاض الحرارة من العلامات الكثيرة السوء، وبالعكس عندما تبدأ الحرارة بالارتفاع والنبض بالتباطؤ دل ذلك على تحسن حالة المريض وتمكن الجسم من تحديد الآفة الالتهابية.

- التنفس: يتسرع التنفس ويصبح سطحياً لأن التنفس العميق يثير الألم البطني. ومع تقدم الحالة يصبح من النمط الصدري بسبب تحدد حركات الحجاب.

- اللسان: أحمر ورطب في البدء ثم يصبح كتناً وجافاً.

- التغوط: هناك ميل نحو توقف المواد البرازية والغازات على الرغم من حدوث الإسهال في بعض الحالات.

- الحالة العامة: يحدث الوهط في المرحلة المبكرة بسبب الصدمة الصفاقية في حين يعزى في المراحل الأخيرة للصدمة الانتانية والقصور الجهازي المعمم multiple organ failure.

الفحص السريري: لدى فحص المريض سريرياً يُلاحظ مايلي:

- التأمل: يميل المريض إلى الاضطجاع الظهري مع عطف الطرفين السفليين على الحوض لتخفيف التوتر من عضلات البطن مما يعطي بعض الراحة. يميل نحو السكون وتحاشي الحركة لأنها تثير الألم. تضعف حركات البطن التنفسية أو تغيب بالآلية نفسها.

- الجس: هناك علامتان مهمتان: الإيلام ويظهر في البدء مكان البؤرة الالتهابية الأولى ثم يتعمم بتعممها، والتقفع الذي يشاهد في الحالات الأكثر شدة. وقد تشاهد أحياناً علامتان أخريان: الألم المرتد وهو الألم الذي يظهر عند رفع اليد الجاسة فجأة، والألم الذي يظهر حذاء النقطة المؤوفة عند الضغط على مكان آخر بعيد عنها إضافة إلى توتر البطن الذي يزداد شدة كلما تقدمت الحالة الالتهابية.

أهم هذه العلامات هو التقفع وهو على درجات ففي حين يكون واضحاً لدى النحيفين فهو قليل الوضوح لدى البدينين أو كبار السن والمدنفين أو لدى تناول مقادير كبيرة من المسكنات.

- القرع: يكشف لنا وضاحة أو طبلية معممة تشمل أنحاء البطن كافة لامتلاء الأمعاء بالغازات. وقد يتسبب ذلك في تناقص أصمية الكبد كما في انثقاب القرحة مع أن هذه العلامة غير ثابتة على نحو مطلق.

- الإصغاء: نقص الأصوات المعوية أو انعدامها وفي الحالات المتقدمة سكون مطلق، على نقيض ما يشاهد في الانسداد الميكانيكي حيث تشتد الحركات المعوية.

تأخذ الأعراض والعلامات السابقة بالاشتداد والتفاقم إذا لم يتلق المريض المعالجة المناسبة، وفي حال فشل هذه المعالجة يزداد الألم ويصبح مستمراً ومنهكاً إلى درجة كبيرة، كما يصبح القيء غزيراً قلسياً لا يترافق بجهد، ويكون قاتم اللون أو برازياً. يضعف النبض ويتسرع. ويندر أن ترتفع الحرارة والأغلب أنها تنخفض لضعف مقاومة الجسم وانهياره. تتوقف المواد البرازية والغازات توقفاً تاماً وتبدأ السحنة الأبقراطية بالظهور نامةً عن قرب النهاية بغؤور العينين والنظرة اللامبالية والجلد المبقع المرخم والعرق البارد الذي يغطي الحاجبين والرأس وتصبح الشفتان زرقاوين واللسان بنياً جافاً ومشققاً والأطراف باردة. أما البطن فمتمدد ومتوتر وممض، طبلي بالقرع صامت بالإصغاء عدا انتقال أصوات القلب المتسرع وأصوات التنفس السطحية. قد يظهر المريض واعياً حتى النهاية ولكن في أكثر الحالات يتغيم الوعي بسبب الاضطراب الشاردي والأدوية المختلفة. وعندما يبدأ الوهط الدوراني والكلوي بالظهور تكون المعركة من أجل الحياة قد انتهت. يحدث ذلك غالباً بين اليوم 5-12 وقد يكون قبل ذلك في الحالات الشديدة 3-5 أيام وأسرع من ذلك أيضاً في الحالات الصاعقة.

التشخيص التفريقي:

تتظاهر بعض الإصابات البطنية أو خارج البطنية بأعراض وعلامات تشبه كثيراً ما نشاهده في التهاب الصفاق الحاد ويمكن إجمالها بما يلي:

1- بعض الإصابات التنفسية:

- تحدث ذات الرئة القاعدية وذات الجنب وخاصة الحجابية ألماً في القسم العلوي من البطن منتقلاً إليه عن طريق الأعصاب الوربية. وما يميز هذا الألم أنه يشتد بحركات التنفس وأن التقفع المرافق له خفيف الشدة أو غير موجود، كما أن الضغط المتواصل والعميق لا يزيد من شدة الألم. تغلب الأعراض في الطرف الموافق للإصابة الصدرية ويمكن وضع التشخيص الأكيد بإجراء الاستقصاءات الصدرية اللازمة.

- قد يحدث التهاب التأمور أو احتشاء القلب ألماً شرسوفياً شديداً يقلد انثقاب القرحة أو التهاب المعثكلة الحاد، لكن خفة الدفاع العضلي المرافق وعيار الإنزيمات وتخطيط القلب والصورة الشعاعية وسوابق المريض كلها تساعد على وضع التشخيص الصحيح.

2- انسداد الأمعاء: يسهل وضع التشخيص في المراحل المبكرة بسبب الألم القولنجي وعدم وجود الدفاع أو التقفع واشتداد الحركات الحوية بالإصغاء على عكس ما هو في الالتهاب. لكن قد يصبح صعباً في المراحل المتقدمة ولاسيما أن الانسداد قد ينقلب إلى التهاب الصفاق نتيجة تموت العروة المسدودة.

3- النزف داخل الصفاق: قد يكون التفريق عسيراً في البدء وخاصة إذا كان النزف رضي المنشأ لظهور الإيلام والتقفع المُسَبَبَين عن رض العضلات. لكن لا تلبث أن تظهر أعراض النزف الباطن المعروفة مما يمكن معه وضع التشخيص.

4- أمراض الجهاز البولي:

- التهاب الحويضة والكلية الحاد: يقلد أحياناً التهاب الصفاق الحاد، لكن الحرارة والعرواءات إضافة إلى فحص البول وكشف الجراثيم أو القيح الصريح فيه تمكننا من وضع التشخيص. ويجب إجراء فحص البول لدى كل مريض يشك بإصابته بحالة بطن حادة قاعدة عامة.

- اليوريمية: تتوسع العرى المعوية وتصاب بالكسل ولكن من دون وجود المضض أو التقفع.

5- آفات النخاع الشوكي: قد تثير بعض اللبس في التشخيص، ومثال عليها التابس الظهري وأورام النخاع وداء المنطقة وانهدام الفقرات مع خراجات البسواس.

6- انفتال حشى مصمت: كالورم الليفي المعنق أو الطحال المتجول أو كيسة المبيض وتحتاج كلها إلى فتح البطن الاستقصائي.

7- الداء السكري: قد يصاب المريض السكري بآلام بطنية مع شيء من المضض البطني حتى الدفاع أحياناً، وذلك في بعض حالات تخلون الدم. لذا يجب الانتباه لقصة المريض ولإصابته السكرية ومعالجة الحالة الاستقلابية الحاضرة، فإذا زالت الأعراض البطنية أمكن استبعاد تشخيص حالة البطن الحادة.

التشخيص التفريقي وله هدفان: تشخيص التهاب الصفاق ووضع الاستطباب الجراحي أولاً وتشخيص سبب هذا الالتهاب ثانياً. وغالباً ما يمكن الوصول إلى الهدف الأول في حين يصعب معرفة السبب بدقة إلا بعد فتح البطن الاستقصائي. بيد أنه يمكن الاسترشاد بالقواعد التالية للوصول إلى ذلك:

- في حالات البطن الحادة لدى الشباب مع بدء مفاجئ حاد مؤلم يطرح احتمال التهاب الزائدة أو انثقاب القرحة أولاً.

- لدى كبار السن: ترجح الاحتمالات الأخرى كانثقاب رتج ملتهب أو انثقاب ورم متقرح.

- لدى المرأة: يُفكر بآفات الملحقات الالتهابية.

- لدى الأطفال ولاسيما الإناث منهم: يُفكر بالتهاب الصفاق بالعقديات أو الرئويات.

الوقاية والمعالجة:

تكون الوقاية بمعالجة الأمراض المسببة قبل إحداثها التهاب الصفاق. وتكون الوقاية من التهاب الصفاق التالي للعمل الجراحي اتباع التقنيات الجراحية الجيدة وتطبيق القواعد المعروفة على نحو صارم ومعالجة التهاب الصفاق بعد حدوثه، وهي دوماً جراحية مع بعض الاستثناءات التي يمكن أن تطبق فيها المعالجة المحافظة وهي:

- التهاب الصفاق الأولي بالمكورات البنية إذا كان التشخيص أكيداً.

- في بعض الخراجات الحوضية.

- في التهاب الصفاق الأولي عند الأطفال.

- في الدرع الزائدية المائلة نحو الارتشاف.

- في المرضى المحتضرين.

وفيما عدا هذه الحالات يجب اللجوء إلى الجراحة مبكراً ما أمكن ذلك إلا لفترة بضع ساعات يحضر فيها المريض وتحسن حالته العامة باللجوء إلى مجموعة من الإجراءات، منها على سبيل المثال لا الحصر:

1- إعطاء السوائل الوريدية لمكافحة حالة التجفاف. ويمكن الاسترشاد في ذلك بقياس الصبيب البولي وقياس الضغط والنبض وربما قياس الضغط الوريدي المركزي.

2- وضع أنبوب أنفي معدي لتخفيف التوتر عن المعدة والأمعاء وتجنيب المريض جهد القياء ومضاعفاته كالاستنشاق مثلاً.

3- إصلاح الشوارد إن أمكن أو البدء بهذا الإجراء ومتابعته لاحقاً.

4- نقل الدم إذا لزم الأمر.

5- تسكين آلام المريض.

6- البدء بإعطاء الصادات على أن يستمر إعطاؤها بعد العمل الجراحي. وتفضل الأنواع واسعة الطيف مع المشاركة بينها على نحو تتم تغطية الزمر الجرثومية الهوائية واللاهوائية، إيجابية الغرام وسلبيته، وذلك عن طريق الوريد وبزمن مبكر ما أمكن.

7- التقنية الجراحية: وتهدف إلى المبادئ الثلاثة التالية:

ـــ إفراغ جوف البطن من السوائل المخموجة.

ـــ التخلص من مصدر الخمج.

ـــ تفجير بؤرة الخمج لإفراغ ما يستجد من مفرزات خمجة.

ويتم ذلك بفتح البطن ويجري الاستقصاء بأسلوب منهجي وكامل على نحو لا تهمل فيه أيّ من أعضاء البطن. يحدد سبب الخمج ومصدره وطبيعته ويتم التعامل معه بحسب الحالة: خياطة قرحة منثقبة، استئصال مرارة منثقبة، خياطة انثقاب تيفي أو استئصال العروة إن لزم، تفجير بؤرة متنخرة من التهاب المعثكلة… الخ.

يفرغ السائل الصفاقي جيداً مع أخذ عينة للزرع الجرثومي. ويمكن في الحالات الشديدة التلوث غسل جوف البطن بالمصل الفيزيولوجي عدة مرات، ومنهم من يضيف إليه الصادات أو المحاليل المطهرة كمحلول البيتادين بنسبة واحد بالمئة. تنتهي العملية بإغلاق البطن بعد وضع مفجر إن لزم الأمر.

النتائج:

إن التهاب الصفاق آفة خطرة مهددة للحياة تصل نسبة الوفيات فيها إلى 20-40%، وتختلف النتيجة حسب سبب الالتهاب فهو أحسن إنذاراً في التهابات الزائدة منه في الالتهابات التالية للعمل الجراحي. كما تختلف أيضاً بحسب المرحلة التي يتم فيها التداخل فالإنذار يسوء كلما تقدمت الحالة، ومن هنا ضرورة وضع التشخيص وتوجيه المعالجة اللازمة مبكراً.

هناك شكلان من أشكال التهاب الصفاق يستحقان بعض الملاحظات وهما: التهاب الصفاق الصفراوي والتهاب الصفاق في سياق الخباثات الهضمية.

1- التهاب الصفاق الصفراوي: هو حالة خطرة يجب علاجها مبكراً وإلا أودت بحياة المريض. أسبابها:

- رض مغلق أو جارح لأي جزء من الشجرة الصفراوية.

- تسرب تال للعمل الجراحي.

- نتح صفراوي عبر جدار مرارة متموت لم ينثقب بعد.

- انثقاب مرارة ملتهبة التهاباً حاداً.

- انبثاق خراجة أو خراجات كبدية صغيرة تحت المحفظة تالية لالتهاب طرق صفراوية صاعد.

- التهاب الصفاق الصفراوي الأساسي أو المجهول السبب.

يتظاهر هذا الالتهاب سريرياً إما بشكل حاد بألم شديد ووهط دوراني ويرقان خفيف، وإما بشكل تدريجي يتطور ببطء نحو الحبن الصفراوي. إنذاره سيئ إذا لم يشخص ويعالج باكراً، وقد تصل نسبة الوفيات حتى 40-70%. والعوامل التي تسيء للإنذار هي: تأخر التشخيص، واضطراب السوائل والشوارد، والخمج، وسمية الأملاح الصفراوية، وعمر المريض المتقدم، وتأخر البدء بالمعالجة.

أما المعالجة فتكون بتنظيف البطن جيداً وكلياً من الصفراء وغسله بالمصل الملحي إن لزم ومحاولة الكشف عن السبب وعلاجه ثم التفجير الواسع.

2- التهاب الصفاق في سياق الخباثات الهضمية: ويحدث بإحدى آليتين: تقرح الورم ثم انثقابه أو انثقاب الأمعاء بعيداً عن مكان الورم وذلك بسبب توسعها الشديد قبل مكان العائق. ويطرح هذا النوع من التهاب الصفاق مشكلة التعامل مع الآفة المسببة.

ويتم الاختيار بين الطرق المختلفة اعتماداً على معطيات كثيرة منها: حالة المريض العامة ودرجة الانسمام والصدمة الخمجية والحالة القلبية والتنفسية وكذلك درجة التلوث البطني وحجم الورم وصعوبة العمل الجراحي.. الخ.

التهاب الصفاق الأولي

يمكن أن يصل الخمج إلى جوف الصفاق عن غير طريق أنبوب الهضم أو الرض بل عن طريق الدم أو الجهاز التناسلي لدى الإناث فيسمى عندئذ التهاب الصفاق الأولي.

يكثر هذا النوع من التهاب الصفاق لدى الأطفال واليفعان والفتيات ويقل حدوثه لدى الكبار. كما يؤهب لحدوثه التشمع الكبدي والكلاء nephrosis وكل الحالات التي تضعف الجهاز المناعي كالخباثات والسيتروئيدات والأدوية المضادة للتكاثر الخلوي، والمعالجة الشعاعية واليوريمية والذئبة الحمامية واستعمال الأدوية المثبطة للمناعة بعد زرع الأعضاء.

يعلل التهاب الصفاق لدى المتشمعين بزيادة نفوذية الأمعاء تجاه الجراثيم بسبب الركودة الوريدية الحشوية مما يسمح بمرورها نحو الدوران البابي العقيم في الحالة العادية. وبسبب العائقة الدورانية يمكن أن يتجرثم السائل اللمفاوي البابي الذي يشكل المصدر المكون لسائل الحبن. يتصف هذا الشكل بأنه قليل الأعراض والعلامات بسبب توتر البطن بالحبن مما يخفي التقفع العضلي الذي يعد أهم علامة في التشخيص. وتقتصر الأعراض على ترفع حروري بسيط أو معتدل الشدة مع غثيان وقياء وإسهال. تشخص الحالة بزرع الحبن وكشف الجراثيم فيه ونسبة الخطورة عالية في هذه الحالات على الرغم من المعالجة.

تقسم التهابات الصفاق الأولية إلى الأنواع التالية اعتماداً على العامل الممرض:

1- التهاب الصفاق الأولي بالعقديات: العامل الممرض هو العقدية الحالة للدم بيتا. يحدث في السنوات الأربع الأولى من العمر وغالباً في أعقاب إصابة الطفل بالحمرة أو بخمج الطرق التنفسية العلوية كاللوزات والبلعوم، أو الحمى القرمزية أو التهاب الكلية الحاد. وقد تناقصت نسبة مشاهدة هذا النوع من التهاب الصفاق بسبب توافر أنواع كثيرة من الصادات الفعالة في هذا النوع من الجراثيم.

تشبه الأعراض في البدء التهاب الزائدة أو التهاب المعدة والأمعاء فيظهر الألم البطني والقياء والإسهال وعلامات الانسمام الدموي، يضاف إليها الحمى وتسرع النبض وعلامات التجفاف. يتوتر البطن من دون تقفع واضح وتكون الأصوات المعوية طبيعية أولاً ثم تتلاشى عند ظهور الشلل المعوي. يرتفع تعداد الكريات البيض وكثيرات النوى ويكشف وجود سائل في البطن إذا بزل بدا قيحياً حاوياً الجراثيم. يكون العلاج بالصادات وفتح البطن لتنظيفه من القيح وتفجيره علماً أن التشخيص قد يتأخر أحياناً لتداخل أعراض المرض المسبب بأعراض التهاب الصفاق.

2- التهاب الصفاق بالرئويات: كان السبب الأول لالتهاب الصفاق الأولي قبل عصر الصادات وأصبح الآن قليل المصادفة. يحدث تالياً لذات الرئة الفصية بالمكورات الرئوية أو بعد التهاب الأذن الوسطى، كما لوحظ وجود هذه المكورات في المهبل لدى الفتيات قبل سن البلوغ لأن تفاعل المفرزات المهبلية قلوي في هذه المرحلة قبل أن يتحول إلى حامضي بعد البلوغ مما يمنع نمو هذه المكورات.

تشبه الأعراض ما يشاهد في التهاب الصفاق عموماً وقد تتداخل الأعراض مع أعراض المرض المسبب، وقد تكشف المكورات بزرع الدم أو في النتحة الصفاقية.

المعالجة: يمكن أن تكون محافظة بالصادات إذا كان التشخيص أكيداً بما لا يقبل الشك، لكن الحالة أصبحت من الندرة بحيث يصعب الجزم بالتشخيص، مما يوجب فتح البطن وإجراء المعالجة الجراحية الوصفية مع التغطية المناسبة بالصادات وأهمها البنسلين.

3- التهاب الصفاق بالمكورات البنية: يحدث في النساء تالياً لإصابة الملحقات بالخمج البني، والحالات القليلة التي شوهدت عند الرجال تعذر معرفة مصدرها. يبدأ الخمج بالملحقات ثم بالصفاق الحوضي ثم يأخذ بالتعمم. الأعراض هي أعراض التهاب الصفاق يضاف إليها الإسهال وعسر التبول المؤلم. وبفحص المهبل يكشف الخمج البني وألم الرتوج.

المعالجة بالصادات إذا كان التشخيص أكيداً وإلا فالعمل الجراحي.

4- متلازمة فيتز- هيو ـــ كورتيس Fitz-Hugh- Curtis Syndrome: هي التهاب ما حول الكبد بالمكورات البنية وقد وصفت عام 1930. ينتشر الخمج فيها عن طريق الملحقات، فالميزابة جانب القولونية، إلى ما حول الكبد وتحت الحجاب الحاجز. وقد وصفت منذ عام 1970 بعض الحالات المشابهة عاملها الكلاميدياChlamydia trachomatis التي قد تصل أيضاً عن طريق الدوران وتعيش داخل الخلية وتشخص بالخزعة أو بالتفاعلات المصلية.

تراجع المريضة لآلام حادة في المراق الأيمن تنتقل إلى الكتف والظهر مع غثيان وقهم ودفاع عضلي ولكن غالباً من دون ترفع حروري. يوضع التشخيص بنفي الإصابة الصفراوية وبوجود الإصابة التناسلية أو بوساطة تنظير البطن. ينصح حالياً بالتفكير بهذه الإصابة لدى أي امرأة في سن النشاط التناسلي من دون موجودات صدوية. وبما أن الإصابة التناسلية بالكلاميديا قد تكون غير واضحة في نسبة كبيرة من الحالات قد تصل حتى النصف؛ لذا يجب البحث عنها بالتفاعلات المصلية.

تعالج الحالة بالتتراسكلين إذا كان التشخيص أكيداً.

التهاب الصفاق الحبيبي

1- التخرش الصفاقي المزمن أو التهاب الصفاق الحبيبي: تحدث بعض المواد المستعملة في أثناء العمل الجراحي ارتكاساً صفاقياً يؤدي إلى تشكل أورام حبيبية تشمل الصفاق والثرب والمساريق. وتظهر بشكل حبيبات دخنية مبعثرة مع تسمك عقيدي ونتحة مصلية أو مصلية دموية، يرافق ذلك التصاقات في العرى المعوية. قد يوحي المشهد العياني لهذه التبدلات بإصابة درنية أو بورم صفاقي معمم.

من المواد التي عرفت بإحداثها هذا الارتكاس قطع الشاش وندف القطن أو الصوف وبعض مواد الخياطة وألياف السللوز التي قد تتسرب إلى جوف البطن من أثواب العمليات والقبعات والأقنعة والرفادات. بيد أن أكثرها شيوعاً هي المساحيق المستعملة في تغليف القفازات الجراحية لتسهيل ارتدائها، وأشهرها مسحوق التالك وتركيبه سيليكات المغنزيوم، الذي استبدل بعد اتهامه بإحداث هذه الإصابة بمسحوق النشاء اعتقاداً أنه مادة قابلة للارتشاف من قبل العضوية. بيد أنه هو أيضاً قد ثبت إحداثه لهذه الآفة. كما لوحظت أيضاً لدى النساء اللواتي لم يتعرضن لفتح البطن وفي هذه الحالة اتهم المس المهبلي المجرى بقفازات منشاة.

وقد تبين بالفحص المجهري وجود هذه الحبيبات على السطح الخارجي للقفازات حتى بعد غسلها عدة مرات. كما أمكن كشف هذه الحبيبات مجهرياً في الأنسجة المرضية الصفاقية وفي سائل الحبن الذي قد يصاحبها.

تظهر الأعراض بعد العمل الجراحي بعشرة أيام إلى الشهر بألم بطني وتطبل وقياء ومضض معمم مع حمى معتدلة. الكريات البيض مرتفعة العدد قليلاً، وصورة البطن تبدي توسعاً في العرى المعوية مما يطرح تشخيص الانسداد المعوي أو التهاب الصفاق ويستدعي المداخلة الجراحية.

للوقاية من هذه الإصابة اقترحت مواد بديلة عوضاً عن المساحيق السابقة الذكر، كبيكاربونات الصوديوم والهيدروجيل وغيرها، كما أن بعض معامل تصنيع القفازات استغنت نهائياً عن استعمال هذه المواد.

2- التهاب الصفاق بالشعيات: وقد أصبح بفضل الصادات نادراً جداً وتحدثه جرثومة إيجابية الغرام من صنف الشعيات Actinomyces وهي ليست من الفطور كما كان شائعاً. توجد هذه الجرثومة في العضوية ضمن الزمر الجرثومية الفموية التي يبتلعها الإنسان على نحو دائم لتطرح بالطريق الطبيعي. قد تصل إلى جوف الصفاق عبر أي تفرق اتصال في الغشاء المخاطي، أو عبر انثقاب في أحد أجزاء الأنبوب الهضمي كالزائدة مثلاً. وتتظاهر الإصابة بتشكيل كتل تأخذ بالتميع محدثة خراجات يمكن أن تكتشف فيها الخيوط الشعاعية الوصفية المشخصة للداء. ويمكن للإصابة أن تلتبس قبل وضع التشخيص النسيجي بالآفات الدرنية أو الورمية.

أما العلاج فهو البنسيلين بالمقادير العالية وبالطريق العام مدة ثلاثة أسابيع، ثم عن طريق الفم مدة طويلة قد تصل إلى ستة أشهر أو السنة. وفي حال تحسس المريض على البنسيلين يمكن استعمال الأرتروميسين أو الكلينداميسين.

أما الإنذار فقد كان سيئاً قبل عصر الصادات في حين أصبح الشفاء الآن محققاً في جميع الحالات تقريباً.

3- التهاب الصفاق التدرني الذي سيعالج في بحث منفرد.

علينا أن نتذكر

> آفة إسعافية وخطرة تستوجب التشخيص الباكر والمداخلة الباكرة، وفي حال وضع المريض تحت المراقبة يجب أن تكون هذه المراقبة حثيثة وعامل الوقت مهم في تحديد الإنذار.

> قد لا يوضح التشخيص السلبي إلا بعد فتح البطن ويكفي تشخيص البطن الجراحي لإجراء المداخلة.

> المعالجة الخمجية يجب أن تكون هجومية وباكرة مع المشاركة الواسعة بحيث يتم تغطية مختلف الزمر الجرثومية الشائعة بانتظار نتائج الزروع الجرثومية.

> المضاعفات البطنية والجهازية كثيرة الحدوث يجب التحري عنها بأسلوب منهجي سريرياً ومخبرياً وشعاعياً والاستعانة بالاختصاصات المختلفة ذات العلاقة.

> يجب أن نولي اهتماماً كبيراً لحالة المريض الغذائية وخاصة في الحالات ذات السير المديد، وقد تحسن الإنذار كثيراً بعد توافر التغذية الوريدية التامة T.P.N.

> التهابات الصفاق التالية للعمل الجراحي على البطن مخادعة، تشخيصها صعب وإنذارها يسوء كلما تأخر التشخيص، يجب التحري عنها بدقة.

> عموماً يكون إنذار التهابات الصفاق أكثر سوءاً كلما كان السبب أكثر بعداً على مسير السبيل الهضمي.