انسدادات الأمعاء

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

انسدادات الأمعاء

انسدادات امعاء

intestinal obstructions - obstructions d’intestins

عصام العجيلي

الانسداد الآلي	الانسداد باللجم والالتصاقات
انسداد الأمعاء الشللي	انسداد الأمعاء بالحصيات الصفراوية
الانسدادات بسبب الفتوق والفوهات الداخلية	أشكال نادرة مختلفة من انسدادات الأمعاء
أشكال خاصة من انسدادات الأمعاء	الانسدادات المعوية الدوائية

يقصد بانسداد الأمعاء intestinal obstruction توقف مرور المواد الطعامية والعصارات الهضمية في أحد أجزاء السبيل الهضمي أو كله بدءاً من العروة الصائمية الأولى حتى القناة الشرجية توقفاً موضعاً أو شاملاً. أسبابه كثيرة جداً تشترك كلها بالأعراض الأربعة المدرسية وهي: القياء والألم البطني وتطبل البطن وتوقف المواد الغائطة والغازات. وتشترك هذه الأعراض مع بعضها بنسب مختلفة حسب العامل المسبب، ويضاف إليها ما يرافقها من انعكاسات وأعراض وعلامات مرافقة بطنية وعامة سيرد بحثها لاحقاً.

تصنف انسدادات الأمعاء

1- حسب آلية الانسداد: إلى انسداد شللي وانسداد آلي، ويقسم هذا إلى انسداد بسيط وانسداد بالاختناق. ففي الانسداد البسيط يوجد عائق يمنع مرور المحتوى المعوي دون أن تضطرب توعية العروة المسدودة، أما في الاختناق فيضاف إلى وجود العائق اضطراب في توعية العروة، مما يجعل الحالة أكثر حدة، وتستدعي المداخلة الجراحية مبكراً. ويجب التنويه بأن الانسدادات البسيطة إذا أهملت أضيف العامل الوعائي إلى العائقة البسيطة، وتحولت الحالة إلى ما يشبه الاختناق.

2- حسب السبب ومكان العائق:

أ- عائق داخل اللمعة: كالانسداد بالحصيات الصفراوية أو الكتل الطعامية أو البرازية أو بالديدان أو الأجسام الأجنبية.

ب- عائق في جدار الأمعاء: كعدم التصنع الخلقي والأورام والتضيقات الالتهابية المنشأ.

ج- عائق خارج الجدار المعوي: كالانفتال، والانغلاف، والالتصاقات، واللجم، والاختناق بفتق خارجي أو داخلي.

3- حسب موقع الانسداد: إلى علوي وسفلي.

4- حسب سرعة التطور: إلى انسداد حاد أو مزمن. في الحالة الأولى يكون البدء حاداً ويتطور بسرعة، وفي الثانية بطيئاً مترقياً كما في أغلب الحالات الورمية. كما قد يكون الانسداد مزمناً مع نوب من الانسداد الحاد.

أولاً- الانسداد الآلي mechanical obstruction:

الأسباب والحدوث:

- التوضع: يكثر الانسداد الآلي في الأمعاء الدقيقة بالموازنة بالغليظة بنسبة 2 إلى 1.

- العرق: تختلف نسبة حدوث الانسداد لدى الشعوب المختلفة لأسباب كثيرة، منها اختلاف نوع الأغذية الشائعة لدى كل شعب واختلاف العمر الوسطي بينها أو وجود اختلاف تشريحي مؤهب يكثر في بعضها موازنة بالآخر، وربما لوجود اختلاف مورثي بينها أيضاً أو لشيوع مرض مؤهب في بعضها الآخر. وعلى سبيل المثال تكثر نسبة الفتوق المختلفة لدى الشعوب النامية في حين تزداد نسبة انفتالات الأمعاء في بعضها الآخر بسبب قصر جذر المساريق وبقاء الأمعاء سائبة ذات حركة واسعة تؤهب للانفتال.

من ذلك أيضاً كثرة الإصابات الدرنية في بعض البلدان كالهند وما تسببه من التصاقات وانسدادات تالية لها.

- العمر: تكثر بعض أنواع الانسدادات في مرحلة ما من العمر موازنة بالأعمار الأخرى وفيما يلي أهم أنواع الانسدادات في كل مرحلة من العمر:

- الوليد: عدم تصنع خلقي، والانفتالات، والانسداد بالعقي، وداء هرشبرنغ، وعدم انثقاب الشرج.

- الطفل: الفتق الإربي المختنق، والانغلافات، ومضاعفات رتج ميكل، وداء هرشبرنغ.

- الشباب والكهول: الالتصاقات واللجم، واختناق الفتوق.

- الشيوخ: الفتق المغبني أو الفخذي المختنق، وأورام القولونات، وداء الرتوج، والسدادات الغائطية.

الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية والتشريحية المرضية في الانسداد:

1- اضطراب الشوارد والسوائل: يفرز البدن في لمعة الأنبوب الهضمي يومياً نحو 8-10 لترات من السوائل، وذلك من المعدة والأمعاء إضافة إلى الصفراء وعصارة المعثكلة. يمثل هذا الحجم ربع سوائل البدن أو ثلاثة أضعاف حجم البلاسما. يعود الأنبوب الهضمي إلى امتصاص هذه الكمية من السوائل إلا القليل منها. فإذا حدث الانسداد اضطربت آلية عودة الامتصاص هذه، فيخسر المريض هذه الكمية أو جزءاً منها سواء عن طريق القياء أم أنبوب مص المفرزات أم باحتباسها داخل لمعة الأمعاء المتوسعة.

وإلى جانب خسارة السوائل هذه هناك خسارة بالشوارد، ولاسيما الصوديوم والبوتاسيوم والكلور والبيكربونات. ويختلف حجم السائل المفقود وتركيزه بحسب مكان الانسداد. وتتفاقم الخسارة كلما اتسعت العرى المعوية، وازداد الاحتقان الوريدي؛ مما يسبب زيادة في الإفراز وبالتالي زيادة في الخسارة. إضافة إلى ذلك تحدث خسارة في البروتينات عبر الأوعية المتوسعة، وتكون كبيرة كلما كانت العائقة الوعائية أشد كما في الاختناقات. وفي الحالة الأخيرة يضاف عامل آخر مهم هو ضياع كمية من الدم في جدران الأمعاء بسبب الركودة الدموية حيث لا تشترك هذه الكمية في حجم الدم الجائل.

2- الجرثوميات: يحدث التلوث المعوي بالجراثيم عن طريق الفم وباستمرار، لكنها لا تمكث فترة تسمح لها بالتكاثر، لذلك يبقى محتوى القسم العلوي من الأمعاء الدقيقة عقيماً نسبياً في حين تزداد نسبة الجراثيم في القسم السفلي منها وفي القولونات لازدياد فترة المكث، فتظهر بعض الزمر الجرثومية البرازية. ويختلف الأمر عند حدوث الانسداد والركودة، حيث يزداد عدد الجراثيم، وتتكاثر بتسارع هندسي ولاسيما العصوانيات Bacteroides، ويمتد وجودها إلى مسافة أعلى العائق، تختلف باختلاف عمر الانسداد في حين تبقى الأمعاء عقيمة نسبياً أسفل العائق. يصبح السائل أعلى مكان العائق برازياً بسبب فعل هذه الجراثيم بالمحتوى المعوي الذي يفترض كونه عقيماً نسبياً في الحالات العادية.

3- التشريح المرضي: تكون العرى المعوية أعلى مكان العائق ثقيلة متوذمة ومتسمكة ومزرقة مع وجود نتحة صفاقية ممتلئة بالجراثيم التي تعبر جدار الأمعاء لازدياد نفوذيتها في حين لا تستطيع عبوره في الحالة العادية. وقد تشاهد بعض التمزقات في مصلية الأمعاء بسبب التوسع الشديد كما ترى في الحالات المتقدمة بعض الانثقابات الصغيرة مع انصباب محتوى الأمعاء داخل جوف البطن. تعود العرى المعوية إلى لونها الطبيعي في أثناء العمل الجراحي، أو يتحسن لونها بعد إفراغ محتواها؛ مما يشير إلى مدى تأثر التوعية الجدارية بازدياد الضغط داخل اللمعة.

في مرحلة متقدمة يمكن أن يحدث الانثقاب وذلك بآليات مختلفة، فالعائقة الوعائية التي تحدث حتى في الانسداد البسيط بسبب توسع الأمعاء الشديد وانضغاط الأوعية الجدارية قد تتطور نحو التموت والانثقاب. أو أن يبدأ التنخر بسبب الانضغاط بلجام أو بجسم أجنبي أو كتلة برازية قاسية، وربما حدث بسبب التوسع الشديد كما في توسع الأعور وانثقابه التالي لانسداد في القولونات؛ ولاسيما إذا بقي الوصل الدقاقي الأعوري مستمسكاً.

وتحدث هذه التغيرات نفسها في الانسداد بالاختناق، لكنها تكون أكثر شدة وأسرع حدوثاً وتطوراً، فخسارة الدم في الأمعاء المختنقة أكثر شدة، وتموّت الأنسجة سريع الظهور، وكذلك النتحة السمية وانثقاب الأمعاء. وتتغلب في هذا الشكل التبدلات المسببة عن العائقة الدورانية التي تكون على أشدها في الجذوع الوريدية وتفرعاتها، وذلك لسهولة انضغاطها موازنة بالفروع الشريانية. ويحدث هذا الانضغاط الوريدي إما بسبب الانفتال وإما بسبب ازدياد الضغط داخل اللمعة وتجاوزه للضغط داخل الأوردة، وفي الحالتين يؤدي ذلك إلى انبثاق الأوعية الشعرية الوريدية وارتشاح الدم في ما تحت المخاطية أولاً ثم في باقي طبقات الجدار المعوي. كل ذلك يؤهب لحدوث الخثارات الوريدية التي تسهم في زيادة الاحتقان الوريدي. تتطور الحالة نحو التنخر الذي يبدأ أولاً في الغشاء المخاطي لهشاشته، ثم يمتد إلى باقي الطبقات، لذا فليس من المستغرب أن نلاحظ عروة معوية سليمة المظهر من الخارج وهي تحتوي على غشاء مخاطي متنخر. تتعرض مثل هذه العرى أحياناً وبعد تحريرها إلى التليف بسبب نقص التروية، وقد يتطور ذلك نحو التضيق الذي يأخذ أشكالاً مختلفة، فقد يكون محدوداً وحيداً أو مضاعفاً كما قد يشمل التضيق قطعة معوية كاملة، وذلك حسب شكل الأذية الجدارية ومساحتها وتوضّعها.

أخطر من ذلك وجود النتحة المجرثمة ضمن جوف الصفاق الحر، وتصل الجراثيم إليها عبر الجدار الذي تزداد نفوذيته بازدياد الأذية، وتسهم على نحو خطير في نقص حجم الدم بما تحتويه من البروتينات من جهة وبحجمها من جهة ثانية. تكون هذه الجراثيم إيجابية الغرام وسلبيته مع ذيفاناتها الخارجية والداخلية. من هنا أهمية المعالجة بالصادات بالطريق الجهازي، وربما موضعياً أيضاً.

المظاهر السريرية: يتظاهر انسداد الأمعاء بمجموعة من الأعراض، سيلي ذكرها. ولدى تحليل هذه الأعراض تحسن الإجابة عن الأسئلة الأربعة التالية:

1- هل هناك انسداد أم لا؟ 2- ما مستوى الانسداد؟ 3- هل الانسداد بسيط أم بالاختناق؟ 4- ما سبب الانسداد؟

كما يجب تفريقه من مجموعة من الأمراض الحادة البطنية التي يمكن أن تلتبس به؛ وأهمها: التهاب المعدة والأمعاء، والتهاب المعثكلة، والتهاب الزائدة الدودية، وانثقاب القرحة الهضمية، والقولنج الكلوي أو المراري، وانفتال كيسة المبيض، وأسباب طبية كمرحلة ما قبل السبات الكبدي.

أما الأعراض فهي:

1- الألم: أكثر الأعراض حدوثاً. يكون في الانسداد البسيط مفاجئاً أو مترقياً. أما في الاختناق فهو دوماً مفاجئ وشديد. وهو في البدء قولنجي يستمر من 1-3 دقائق يشتد خلالها تدريجياً، ثم يتوقف برهة ليعاود مرّة أخرى. بين هذه النوب قد يزول الألم تدريجياً، وقد يبقى بعضه بشكل ألم مبهم سببه توسع الأمعاء وتمددها. إلى جانب الألم كثيراً ما يسمع صوت القرقرة الناجم عن تحرك السوائل المحتبسة ضمن العرى المتوسعة.

2- القياء: يمكن أن يكون انعكاسياً كالذي يرافق أي ألم بطني حاد، وفي هذه الحالة يميل إلى التناقص، ويصبح قلسي الطبيعة. أما القياء الناجم عن الانسداد خاصة فتختلف صفاته باختلاف موضع الانسداد. ففي الانسداد العالي يكون غزيراً منذ البدء ومحتوياً على مواد طعامية نصف مهضومة ثم على الكيموس المعدي الملون بالصفراء، وفي مرحلة متقدمة يصبح بنياً غامق اللون كريه الرائحة بسبب التكاثر الجرثومي في المحتوى المعوي الراكد. تسبب الخسارة الكبيرة للسوائل تجففاً في أنسجة البدن يتظاهر بالجلد الجاف المتجعد والعيون الغائرة وحس العطش الشديد والبول الكثيف. وإذا توضع الانسداد في الدقاق تأخر حدوث القياء، ويتأخر أكثر أو لا يحدث في انسداد القولونات، وبذلك يمكن وضع القاعدة التالية:

كلما كان مستوى الانسداد عالياً كان القياء غزيراً ومبكراً، وكلما كان محتوى القياء عكراً وبرازياً كان مستوى الانسداد منخفضاً.

3- توقف المواد الغائطة والغازات: وهو عرض مهم وكثير الحدوث، ولكن يجب أن يحسن تفسيره. فكلما كان الانسداد عالي التوضع تأخر هذا العرض بالظهور، والعكس صحيح، كما أن الإمساك المزمن قد يفسر خطأ على أنه انسداد. كذلك قد يكون هناك تغوط حديث على الرغم وجود عروة معوية مختنقة حديثاً. وفي فتق ريختر وفي الانغلاف المعوي قد تسمع حركات معوية طبيعية في البدء، وأخيراً يمكن للمريض المصاب بورم قولوني ساد أن يفرغ القسم النهائي على نحو طبيعي.

4- التطبل meteorism: يكون شديداً كلما كان الانسداد واطئاً بسبب اشتراك عرى معوية أكثر في التوسع، ويختلف توضعه وشكله بحسب مكان الانسداد، فإذا كان في أول الصائم اقتصر التوسع والتطبل على المعدة وكان لذلك شرسوفياً، وإذا كان العائق في الدقاق النهائي أصبح شاملاً للقسم المركزي من البطن دون الخاصرتين، وإذا كان في القولون السفلي شمل أنحاء البطن كافة بما فيها الخاصرتان. أما في الانفتال فيتخذ التطبل أشكالاً لا نظامية وغير متناظرة.

العلامات:

1- التأمل: قد يساعد التأمل على كشف وجود الانسداد أو على تشخيص سببه، فبوساطته تُكشف ندبات العمل الجراحي السابق التي ترجح وجود اللجم والالتصاقات، وتكشف أيضاً وجود الاندحاقات والفتوق وما تسببه من غصص فتقي أو اختناق عروة معوية. يشاهد أحياناً ارتسام العرى المعوية المتوسعة والحركات الحوية، وهي - إضافة إلى الألم القولنجي- تطرح تشخيص الانسداد بقوة على الرغم من أن هاتين العلامتين قد تشاهدان في الاندحاقات الكبيرة وعندما يكون جدار البطن رقيقاً جداً، لكنها في هذه الحالة لا تترافق والألم.

2- الجس: الإيلام الارتدادي والدفاع العضلي يريان بكثرة في الاختناقات المعوية، ولكنهما غير واسمين. يُتحرى بالجس أيضاً عن فوهات الفتوق منوالياً. كما يساعد الجس على كشف كتلة بطنية قد تكون ورماً قولونياً أو كتلة التهاب رتوج أو عروة سينية.

3- المس الشرجي: يعطي أحياناً بعض المعلومات المهمة، كأن يكشف ورماً مستقيمياً واطئاً أو كتلة برازية سادّة في المستقيم كما يكشف أحياناً وجود الدم في البراز.

4- الإصغاء: يجب ألا يهمل إذ إنه يكشف لنا عن طبيعة الأصوات المعوية وهل هي مشتدة أم طبيعية أم خفيفة الشدة؟ كما يكشف أصوات القرقرة في التوسع المعوي الشديد.

5- العلامات الحيوية: الضغط والنبض والحرارة والتنفس تكون في البدء طبيعية، ثم تبدأ بالاضطراب بما يتناسب وحالة التجفاف ومن ثم الصدمة الحقيقية.

الدراسة التشخيصية:

1- المخبر: عند قبول المريض في المستشفى تجرى الفحوص المخبرية التالية: تعداد الكريات الحمر والرسابة، وعيار الشوارد، والبولة الدموية، والكرياتينين، والكريات البيض والصيغة.

قد يشير ارتفاع الكريات البيض إلى تأذي العروة المعوية، ويرجح آلية الاختناق إذا ظهر باكراً، ولكنه ليس واسماً. ويشير ارتفاع الخضاب والرسابة إلى درجة التكثف الدموي ومدى الحاجة إلى إعطاء السوائل. كذلك اضطراب الشوارد الذي يجب أن يفسر مع الأخذ بالحسبان الخسارة الناجمة عن نقص الامتصاص والأرقام التي قد تكون مضللة بسبب حالة التجفاف المرافقة.

2- الأشعة: فحص مهم يساعد على وضع التشخيص شريطة أن يحسن تفسير المعطيات الشعاعية. ولابد من التذكر أن 5% من حالات الانسداد تكون فيها الصورة الشعاعية طبيعية تماماً. ويلجأ عادة إلى إحدى الطرق الشعاعية التالية وذلك حسب ما تتطلبه حالة المريض والتوجه السريري:

أ- صورة بسيطة للبطن بوضعية الوقوف وبوضعية الاضطجاع.

ب- إعطاء مادة ظليلة مع أخذ صور متتالية لمتابعة سير المادة. وتستعمل عادة المواد اليودية المنحلة في الماء أو الباريوم الممدد وذلك خوفاً من تكثف الباريوم وزيادته في وطأة الانسداد.

ج- إعطاء المادة الظليلة عن طريق أنبوب أنفي معدي معوي ودراسة تقدمها.

د- الدراسة الشعاعية بعد إعطاء الحقنة الباريتية. وهو فحص مهم ومشخص في آفات القولونات السادة كأورام القولون أو التهابات الرتوج.

وقد تمكن الحقنة الباريتية من دراسة القسم الأخير من الدقاق إذا حدث قلس قولوني دقاقي؛ مما يسمح للمادة الظليلة بالعبور نحو الدقاق.

تكشف الصور البسيطة بوضعية الوقوف السويات السائلة الغازية فوق مكان الانسداد، وتبدو بشكل درجات السلم في حين تظهر بوضعية الاضطجاع كمية الغاز المعوية وتوزعها.

تختلف السويات السائلة في العرى الدقيقة عنها في العرى الغليظة من حيث الصفات الشعاعية، فهي في الأولى عريضة أكثر منها مرتفعة؛ ومتوضعة في مركز البطن أكثر من المحيط وكثيرة العدد آخذة شكل درجات السلم، وثنيات الغشاء المخاطي تجتاز كامل اللمعة، وهي في القولونات على العكس مرتفعة أكثر منها عريضة، ثنياتها المخاطية لا تجتاز كامل اللمعة قليلة العدد تتوضع في المحيط أكثر من المركز.

3- التصوير الطبقي المحوري: ويفيد في كثير من الحالات في تشخيص الانسداد وتحديد العامل المسبب، ويظهر الكتل البطنية واتساع العرى المعوية والنتحات السائلة.

وهناك نوعان من الانسدادات لهما صفات شعاعية خاصة بهما:

- الانسداد بحصاة صفراوية: ويتظاهر شعاعياً بكل الصفات السابقة مضافاً إليها وجود الهواء ضمن الطرق الصفراوية.

- انفتال القولون السيني: وفيه يشاهد ظل عروة سينية متوسعة جداً تمتد حتى المراق الأيمن.

أما تشخيص مستوى الانسداد: فيتم اعتماداً على تحليل الأعراض السابقة.

1- ففي انسداد الأمعاء الدقيقة العلوي: يكون القياء باكراً وخسارة السوائل كبيرة، فيحدث التجفاف والعطش الشديد ونقص حجم البول وارتفاع البولة الدموية والوهط الدوراني. ويكون التطبل خفيف الشدة ومحدوداً في الشرسوف، وغالباً ما يحدث متأخراً، وكذلك يتأخر توقف المواد الغائطة والغازات.

2- في انسداد الأمعاء الدقيقة الواطئ: يكون البدء تدريجياً بآلام قولنجية شديدة، والقياء متأخراً وأقل غزارة، ويشمل التطبل كامل البطن.

3- أما في الانسداد الحاد على مستوى القولونات: فإن القياء قليل المقدار يظهر متأخراً، ويكون الإمساك باكراً والتطبل شاملاً، كما أن التجفاف والصدمة خفيفا الشدة متأخرا الظهور. وفي المراحل المبكرة يتحمل الأعور عبء التمدد الشديد، ثم ينتقل ذلك بعد انهيار مقاومة الدسام الدقاقي الأعوري إلى الدقاق، فيصبح التطبل شاملاً.

التفريق بين الانسداد البسيط والاختناق: هناك مجموعة من الأعراض والعلامات أكثر وجوداً وأكثر وضوحاً في الاختناق منها في الانسداد البسيط، ووجودها كلها أو أغلبها يرجح هذه الآلية. وهي الألم المفاجئ والمستمر، والبدء المبكر للصدمة، والترفع الحروري، وتسرع النبض، والإيلام البطني والإيلام المرتد، وأحياناً الدفاع، ووجود كتلة مؤلمة، وارتفاع الكريات البيض. ولكن هذه الأعراض والعلامات ليست واسمة، والتشخيص الأكيد غير ممكن إلا بفتح البطن كما أنه يتعذر بأي وساطة سريرية أو مخبرية التأكد من وجود عروة متأذية مختنقة أو منسدة انسداداً بسيطاً أو نفيها.

المعالجة:

جراحية دوماً بعد تحضير المريض فترة قد تطول أو تقصر حسب حالة المريض العامة والأعراض الموضعية، ويستثنى من ذلك حالتان تستوجبان التريث:

1- الانسداد الباكر بعد العمل الجراحي حيث يجب تفسير الأعراض على نحو جيد.

2- الانسداد المتأخر بسبب الالتصاقات حيث تجرى تجربة المعالجة المحافظة.

التحضير للعمل الجراحي: ويتضمن وضع أنبوب أنفي معدي لمص المفرزات، وتعويض السوائل عن طريق الوريد مع إعاضة الشوارد حسب ما تبديه الفحوص المخبرية، ونقل الدم إذا استلزم الأمر، وذلك حسب معطيات الفحوص الدموية ودرجة الصدمة. البدء بالمعالجة بالصادات، وأكثرها استعمالاً السيفالوسبورينات، والجنتاميسين والميترونيدازول.

العمل الجراحي: ويشتمل على فتح البطن واستقصاء محتوياته على نحو جيد والتأكد من وجود العائق وتحديد ماهيته ثم إزالته إن أمكن وإعادة استمرارية السبيل الهضمي سواء في الزمن الجراحي نفسه أم في زمن تالٍ حسب حالة المريض العامة والظروف الموضعية في البطن وطبيعة العائق، لذلك فإن طبيعة العمل الجراحي يمكن أن تختلف كثيراً من مريض إلى آخر، وقد تمس الحاجة إلى أحد الأعمال الجراحية التالية على سبيل المثال:

1- التحويل الخارجي أو الشرج المضاد للطبيعة: وذلك بفغر الأمعاء على الجلد فوق مكان العائق إذا تعذرت إزالته أو إذا أمكن ذلك ولم يمكن إجراء المفاغرة في الزمن نفسه لأسباب موضعية أو لأن حالة المريض لا تسمح بذلك.

2- المجازات المعوية المعوية bypass: وذلك لتجاوز عائق لا يمكن إزالته كورم غير قابل للاستئصال مثلاً.

3- البتر المعوي: سواء لاستئصال كتلة ورمية سادة أم عروة معوية متموتة أو منثقبة أو ملتصقة بشكل لا يمكن التغلب عليه.

4- تحرير اللجم والالتصاقات.

5- رد انغلاف معوي أو فتق مختنق مع رتق الفتق لتحاشي النكس.

النتائج: تعتمد على عوامل عديدة منها:

1- سن المريض والحالة العامة والأمراض المشاركة (قلبية، كلوية، كبدية، داء سكري).

2- التشخيص المبكر والمدة المنقضية على الانسداد ودرجة تأذي العضوية. ففي الحالات المتأخرة قد لا يمكن إنقاذ المريض حتى لو تلقى المعالجة الجراحية المثالية.

3- تعتمد النتيجة أيضاً على نوع الانسداد بسيطاً أم بآلية الاختناق.

4- مدى تأذي الأمعاء وهل هناك انثقاب أم لا؟ والمدة المنقضية على حدوثه ودرجة تلوث الصفاق.

5- درجة الصدمة.

6- درجة الخمج.

7- التقنية الجراحية.

ثانياً- انسداد الأمعاء الشللي paralytic obstruction

يسمى أيضاً الانسداد الشللي أو اللاحركي أو العصبي، وهو اضطراب حركية الأمعاء دون وجود عائق عضوي. أسبابه كثيرة يمكن تصنيفها كما يلي:

1- الشلل التالي للعمل الجراحي: وهو أكثر الانسدادات الشللية مشاهدة، ويحدث بدرجة ما بعد كل عملية بطنية مهما كانت طبيعة العمل الجراحي. آليته غير مفهومة تماماً، وربما كانت متعددة الأسباب. وقد اتهم في ذلك التنبيه الودي، ودرجة من التهاب الصفاق، والتخريش الصفاقي الناجم عن وجود الدم والسوائل ضمن البطن، ونقص البوتاسيوم، واستعمال المسكنات من زمرة الأفيونيات. وفي الحالات التي يطول فيها شلل الأمعاء يمكن أن تتحول الحالة إلى انسداد آلي بسبب تراكم الفيبرين (الليفين) بين العرى المعوية.

وقد تغير فهم الشلل التالي للعمل الجراحي في السنوات الأخيرة، فبعد أن كان الاعتقاد السائد هو أن الشلل يتناول الجهاز الهضمي كافة وبدرجة واحدة تبين مؤخراً وبعد العديد من التجارب أنه يختلف من منطقة إلى أخرى، فبينما يحدث الشلل على مستوى المعدة بعد كل عمل جراحي ولاسيما على البطن ولمدة تراوح بين 18 ساعة إلى أربعة أيام؛ فإن الأمعاء الدقيقة تعود إلى الحركة بعد عدة ساعات ما لم يكن هناك مضاعفة ما تمنع من ذلك. أما على مستوى القولونات فقد يستمر الشلل يوماً أو يومين. إن ما كان يعتقد أنه شلل في الأمعاء الدقيقة بسبب سكون البطن لدى الإصغاء يفسر الآن على أنه ناجم عن خلو الأمعاء من المحتويات، وليس عن شللها.

2- التهاب الصفاق: ويترافق دوماً والشلل الذي عزي إلى التأثير السمي للنتحة القيحية والذي يبدو أنه ناجم عن عوامل مختلفة كما ذكر سابقاً.

3- متلازمة ما خلف الصفاق: يمكن للشلل المعوي العصبي أن يتلو أي حالة تؤدي إلى تخريش النسيج خلف الصفاق غالباً بآلية انعكاسية ودية. من هذه الحالات التسليخ الواسع لهذه المسافة كما في عمليات قطع الودي القطني أو استئصال الكلية أو النزف خلف الصفاق. وقد تكون الأعراض والعلامات من الشدة بحيث تقود إلى فتح بطن لا لزوم له، كما أن البطن الصامت المتطبل الذي يصاحب التهاب المعثكلة الحاد يمثل شكلاً من أشكال الانسداد الشللي.

4- أذيات النخاع الشوكي: تسبب رضوض النخاع وانقطاعاته وكسور العمود الفقري هذا النوع من الانسداد الشللي، وقد أطلق عليها الشلل المعوي النخاعي. ويشاهد نوع خاص من انسداد القطعة الثالثة للعفج لدى تطبيق الجهاز الجبسي المستعمل أحياناً في كسور العمود الفقري بسبب وضعية التقعر وانضغاط القطعة الثالثة بين العمود الفقري القطني والأوعية المساريقية.

5- الاضطرابات الاستقلابية: كما في اليوريمية، والسبات السكري، والوذمة المخاطية المتقدمة، ونقص شاردة البوتاسيوم. وكلها يمكن أن تؤدي إلى فتح البطن خطأ إذا لم يحسن تفسير الأعراض.

6- العوامل الشالة للعقد: بالمقادير العالية كالبروبانتين والهيكسامتونيوم بروميد.

التبدلات التشريحية المرضية والفيزيولوجية المرضية: تكون المعدة والأمعاء متسعة بشدة رقيقة الجدران مزرقة اللون بسبب الإعاقة الدورانية. تحتوي الأمعاء على الغازات والسوائل الغائطة. أما جوف الصفاق فيحتوي على نتحة رائقة في البدء ثم عكرة، وقد تصل حتى التقيح. يترسب الفيبرين على سطح الأمعاء، ويلصقها ببعضها.

أما التغيرات الفيزيولوجية فتلخص بما يلي:

أ- تفقد الشوارد والبروتينات وتزداد نفوذية الأوعية بسبب الاحتقان الوعائي مما يزيد النتحة إلى جوف الصفاق وإلى لمعة الأمعاء، ويتعطل الامتصاص الذي يزيد خسارة السوائل والشوارد. كل ذلك إذا ما استمر أدى إلى الصدمة بنقص الحجم والوهط الدوراني والكلوي.

ب- الإعاقة الدورانية تزيد من نفوذية الأوعية وجدران الأمعاء؛ مما يسهل امتصاص الذيفانات السمية.

ج- التمدد الشديد في البطن قد يصل إلى درجة يعيق فيها الوظيفة التنفسية كما يمكن أن يعيق العود الوريدي مؤهباً لحدوث الخثرات في الأجوف السفلي أو وريد الباب أو أوردة الطرفين السفليين.

الأعراض والتشخيص:

يتظاهر شلل الأمعاء بتمدد البطن والقياء غير الجهدي، وفي حال وجود أنبوب أنفي معدي -كما هي الحال بعد العمليات الجراحية على البطن- تلاحظ زيادة في كمية المفرزات المطروحة. يشكو المريض عدم الارتياح بسبب تطبل البطن وألم الجرح. يرافق ذلك حالة من القلق وتسرع النبض. تبقى الحرارة طبيعية ما لم يكن هناك مضاعفة تدعو لارتفاعها. وتكشف الصور الشعاعية البسيطة للبطن بوضعية الوقوف وجود السويات السائلة الغازية.

لابد عند وضع التشخيص من التفريق بين الانسداد الشللي والميكانيكي الأمر الذي قد يكون بالغ الصعوبة وهو مع ذلك بالغ الأهمية إذ إن المعالجة في الانسداد الشللي معالجة محافظة والجراحة قد تسيء للمريض في حين هي في الحالة الثانية جراحية فقط. ولابد من التأكد أن الانسداد الشللي قد يتحول في الحالات المتقدمة إلى انسداد ميكانيكي.

إن الملاحظات التالية السريرية والشعاعية قد تفيد في وضع التشخيص التفريقي المطلوب:

سريرياً:

- إن استمرار الانسداد مدة أكثر من أربعة أيام أو ظهوره بعد أربعة أيام من العمل الجراحي قد يرجح الانسداد الميكانيكي.

- يرجح الانسداد الميكانيكي إذا توقفت المواد الغائطة والغازات بعد فترة من عودتها في أعقاب العمل الجراحي.

- يتفق مع تشخيص الانسداد الميكانيكي وجود حركات قوية وغير مجدية مع سماع أصوات حركة السوائل والغازات ضمن العرى المتسعة.

- الألم القولنجي يرجح الانسداد الميكانيكي في حين يرجح الألم المبهم المستمر الشلل المعوي.

- التطبل المحدود في مكان معيّن من البطن يرجح المنشأ الميكانيكي، في حين يرجح التطبل المنتشر المعمم الشلل المعوي.

شعاعياً:

- إن وجود أكثر من سويتين سائلتين يرجح وجود الانسداد، لكنه لا يفرق بين الشللي منه أو الميكانيكي.

- وجود التوسع في الأمعاء الدقيقة دون غاز في القولونات يرجح الانسداد على مستوى الأمعاء الدقيقة كما يرجح المنشأ الميكانيكي.

- توسع في الأمعاء الدقيقة + غاز في القولونات دون توسع فيها يرجح انسداد الأمعاء الدقيقة الشللي أو الميكانيكي الجزئي.

- توسع في الأمعاء الدقيقة + غاز في القولونات + توسع في القولونات يرجح الانسداد الشللي المعمم أو الميكانيكي على مستوى القولونات.

- عدم تغير منظر السويات والتوزع الغازي على الصور الشعاعية المتتالية يرجح المنشأ الشللي.

وعلى الرغم من كل ما سبق قد يكون التشخيص متعذراً، وينصح في هذه الحالة باللجوء إلى الجراحة كيلا تضيع فرصة إنقاذ المريض إذا كان الانسداد ميكانيكياً علماً أن هذه الجراحة قد تسيء له إذا كان الانسداد شللياً.

المعالجة والوقاية:

في أثناء العمل الجراحي: يجب التقيد بالقواعد الجراحية المعروفة على نحو صارم واتباع التقنيات الجيدة وعدم تسريب محتوى الأمعاء إلى جوف البطن والتعامل بلطف مع الأمعاء، وتجفيف العلقات الدموية والنتحات المصلية داخل البطن على نحو جيد.

بعد العمل الجراحي: إصلاح أي اضطراب في توازن السوائل والشوارد، ويستهدى في ذلك بالفحوص المخبرية وبقياس حجم السوائل الواردة والصادرة. تستعمل المسكنات اللطيفة لتخفيف القلق النفسي. تحاشي ابتلاع الهواء والجشاءات وتمدد المعدة والأمعاء باستعمال الأنبوب الأنفي المعدي. وفي هذه الحالة لا مانع من إعطاء كمية قليلة من السوائل عن طريق الفم لتنظيفه ومكافحة الجفاف. كما يراقب المريض سريرياً على نحو جيد ومنتظم مع إجراء التصوير الشعاعي حين اللزوم لكشف أي اضطراب مبكراً.

ثالثاً- أشكال خاصة من انسدادات الأمعاء

1- الانغلاف عند الكهول: يحدث الانغلاف invagination في جميع الأعمار، لكنه يكثر في الرضع، ويندر عند الكبار. وهو يحدث لدى الأطفال دون سبب ظاهر، في حين يترافق دائماً لدى الكبار وآفة مسببة هي على الأغلب كتلة ورمية تتوضع في رأس الانغلاف. يغلب أن يكون هذا الورم سليماً في الأمعاء الدقيقة، وخبيثاً في القولونات. فمن الأورام السليمة تذكر الأورام الشحمية، والسليلات، والورم العضلي الأملس، والأورام الغدية والسرطانة الغدية، كذلك قد يكون السبب ورماً حبيبياً في جذمور الزائدة أو رتج ميكل. كما ذكرت بعض الحوادث المرافقة للتيفية والزحار العصوي أو الأميبي.

التظاهرات السريرية والتشخيص: إضافة إلى الأعراض المشتركة في انسدادات الأمعاءعموماً هناك عرضان يغلبان على اللوحة السريرية هما الشعور بكتلة في البطن والتغوط الدموي. ولما كان انغلاف الكهل غالباً ما يتظاهر على نحو مزمن ومتردد فإن هذين العرضين يظهران في ذروة النوبة، ثم يتراجعان ليعاودا بعد فترة من الزمن.

يمكن للأشعة أن تساعد على وضع التشخيص، فالصورة البسيطة للبطن تظهر عرى معوية متسعة مع سويات سائلة. وفي الأشكال المزمنة قد يمكن للتصوير الظليل للأمعاء الدقيقة مع إجراء الصور المتتابعة أن يكشف وجود الانغلاف ومكانه، كما أن الانغلاف على مستوى القولونات يمكن أن يظهر بصورة القولونات الظليلة.

المعالجة: جراحية دوماً، وتكون باستئصال كتلة الانغلاف إذا كان توضعها في الأمعاء الغليظة؛ لأن السبب الورمي هو الأكثر مصادفة. وإذا توضعت في الأمعاء الدقيقة تجرى محاولة رد الانغلاف واستئصال العامل المسبب إن أمكن، وإلا فاستئصال كتلة الانغلاف هو الحل الأمثل.

2- الانفتال volvulus: يكثر حدوث الانفتال في السيني ثم الأعور والأمعاء الدقيقة، ويندر في القولون المعترض، وأندر من ذلك في الزاوية الطحالية. يشاهد لدى بعض الشعوب أكثر من غيرها فهو نادر في غربي أوربا وأمريكا، في حين يكثر في شرقي أوربا والدول الاسكندنافية وبلدان إفريقيا والهند. وتتهم في إحداثه أسباب خلقية وأسباب مكتسبة.

- الأسباب الخلقية: تعزى بعض الانفتالات إلى الشكل التشريحي للأمعاء. فالأمعاء ذات المساريق الطويلة المتدلية والقاعدة الضيقة يسهل انفتالها، ويكون ذلك صعباً إذا كانت المساريق قصيرة وسميكة. كذلك فإن حالات نقص الدوران الخلقي تؤهب للانفتال.

- الأسباب المكتسبة: إن حدوث الالتصاقات المساريقية قد يسبب قصراً في قاعدة المساريق مؤهبة بذلك للانفتال. كذلك فإن الوجبات الطعامية الكبيرة ولاسيما النباتية منها ذات الفضلات الوافرة يمكن بزيادتها لثقل العروة المعوية أن تدفعها للانسدال ومن ثم للانفتال. وقد يسهم في ذلك الحمل والولادة بما يسبب من متغيرات تشريحية.

أ- انفتال الأعور: وهي تسمية ليست دقيقة، فالانفتال غالباً ما يشمل إضافة إلى الأعور الدقاق النهائي والقولون الصاعد. ويحدث باتجاه عقارب الساعة وتكون سعته من نصف دورة إلى ثلاث دورات.

تبدأ التظاهرات السريرية بشكل حاد أو مزمن؛ وذلك بألم في الربع السفلي الأيمن قولنجي الشكل متردد يرافقه تمدد في البطن محدود وغير متناظر إضافة إلى القياء والغثيان والإمساك. نسبة الحدوث متساوية بين الذكور والإناث، والعمر الوسطي بين 50-60 سنة غالباً.

الأشعة: تساعد الصورة الشعاعية البسيطة على وضع التشخيص، وهناك بعض العلامات الشعاعية المرجحة:

ـــ توسع شديد في الأعور مع تغير مكانه نحو الأعلى والأيسر؛ مما قد يلتبس بمعدة متوسعة.

ـــ عند ارتفاع الأعور إلى الأعلى والأيسر تنسدل بعض العرى المعوية مكانه؛ لذا ترتسم ظلالها إلى الأيمن من ظل الأعور المتوسع.

ـــ علامات صريحة لانسداد أمعاء دقيقة.

ـــ ظل سوية سائلة واحدة مقابلة لظل السيني.

أما الحقنة الباريتية فغالباً ما لا تسمح حالة المريض بإجرائها، وإذا أجريت أظهرت امتلاء القولون المعترض حتى الزاوية الكبدية، يليها مباشرة ظل الأعور المتوسع.

المعالجة: جراحية، أما المعالجة المحافظة برد الانفتال عن طريق التنظير فهو قليل الجدوى على عكس ما هي الحال في انفتال السيني. بعد فتح البطن يرد الانفتال بلطف تحاشياً لانثقاب الأعور المتوسع. وللوقاية من النكس إما أن يثبت الأعور بعدة غرز وإما أن يجرى تفميم للأعور بوساطة أنبوب واسع القطر، وذلك بهدف تخفيف الضغط داخل اللمعة من جهة ولإحداث التصاقات موضعية تقي من النكس من جهة ثانية. وإذا وجد أي تأذٍ في جدار الأمعاء وجب إجراء استئصال القولون الأيمن بزمن واحد على الأغلب.

ب- انفتال السيني: يشاهد في المناطق الجغرافية التي تكثر فيها الانفتالات عموماً كما مر سابقاً. ويمتاز بإمكانية المعالجة المحافظة في غالبية الأحيان ولاسيما في المراحل المبكرة، كما أنه يكثر لدى المرضى العقليين بسبب كثرة إصابتهم بالإمساك المزمن وبالإهمال الشديد لعادات التغوط.

يحدث الانفتال بعكس عقارب الساعة على نحو يمر الطرف العلوي للعروة أمام الطرف السفلي. ويؤهب لذلك طول العروة الشديد وحركتها الواسعة وضيق مساريقها حذاء جذرها كأن يكون الطرفان بحذاء بعضهما.

لوحظ اختلاف الانفتال المشاهد في البلدان الغربية عنه في البلدان النامية بأمرين:

ـــ في الأولى تكون العروة ممتلئة بالغازات، وفي الثانية ممتلئة بالمواد الغائطة.

ـــ في الأولى يكون جدار العروة متسمكاً؛ وفي الثانية رقيقاً متوسعاً.

يشاهد انفتال السيني في الأعمار المتوسطة، وقد يشاهد في أعمار مبكرة ولاسيما في البلدان النامية. يغلب لدى الذكور موازنة بالإناث، وفي البلدان النامية يبلغ هذا الفارق حداً كبيراً يصل إلى 9-1.

تراوح شدة التظاهرات السريرية بين الانسداد الحاد بأعراضه الصارخة وتطوره السريع نحو تموت العروة وبين الانسداد المزمن المتكرر ذي التطور البطيء. وتساعد الصورة الشعاعية البسيطة كثيراً على وضع التشخيص بإظهارها عروة السيني المتسعة بشدة والممتدة من الأيسر والأسفل نحو الأعلى والأيمن بفرعيها الصادر والوارد واحتوائهما أحياناً على سويتين سائلتين، واحدة في كل منهما. يتراكب هذا الظل مع ظل القولونات المتوسعة قبل الانفتال. وفي حال انهيار مقاومة الدسام الدقاقي الأعوري يمتد التوسع نحو العرى المعوية الدقيقة، وتظهر السويات السائلة الوصفية.

إذا أجريت الحقنة الباريتية في الحالات المشتبهة يظهر تقدم الباريوم حتى منطقة الانسداد، ثم يظهر الظل الموصوف سابقاً فوقها.

المعالجة: ولها هدفان: إزالة الانفتال ومنع تكرره مستقبلاً. ولتحقيق ذلك لدينا وساطتان محافظة وجراحية.

- المعالجة المحافظة: وتتم بوساطة المنظار وبوضعية الاضطجاع الجانبي اليسرى وتحت التخدير العام حيث يدخل أنبوب مستقيمي مغطى بكمية كبيرة من المواد المزلقة إلى أعلى نقطة ممكنة، ثم تجرى محاولات لطيفة لتجاوز مكان العائق، الأمر الذي يتلوه خروج كمية كبيرة من الغازات والسوائل المحتبسة. يترك الأنبوب مكانه مدة 48 ساعة إن أمكن. إن هذه الوساطة أمينة نسبياً وقليلة الخطر من حيث إمكانية حدوث الانثقاب، وذلك بسبب تسمك جدران السيني من جهة وندرة حدوث التموت الوعائي لتسمك أغماد الأوعية المغذية وبقائها سالكة فترة طويلة بعد الانفتال. على ذلك يشترط أن تجرى هذه المحاولات على نحو لطيف من جهة وأن تجرى باكراً ما أمكن من جهة أخرى.

- المعالجة الجراحية: وهي إما باكرة إذا أخفق الرد المحافظ وإما متأخرة إذا راجع المريض متأخراً؛ لأن محاولة الرد المحافظ تصبح خطرة؛ وإما انتقائية بعيداً عن المرحلة الحادة بقصد اتقاء النكس.

يفتح البطن ويرد الانفتال، ويفرغ محتوى العروة عن طريق الأنبوب المستقيمي بمساعدة الضغط اللطيف. يغلق البطن ويؤجل استئصال السيني إلى زمن آخر إذا كانت ظروف المريض لاتسمح بذلك؛ سواء من حيث الحالة العامة أم من حيث عدم نظافة القولونات وامتلاؤها أو أن تستأصل في الزمن نفسه إذا سمحت هذه الظروف بذلك.

أما إذا كانت العروة متأذية ومثقوبة أو على وشك الانثقاب وجب استئصالها حتماً مع إجراء المفاغرة مباشرة أو تأجيل ذلك إلى زمن لاحق إذا كانت الظروف لا تسمح، وفي هذه الحالة يجرى للمريض شرج مضاد للطبيعة.

أما عن النتائج والإنذار فإن الرد حسن الإنذار إذا أجري وحده؛ لكنه يعرض للنكس والمعاودة؛ ويستوجب مداخلة لاحقة لإجراء الاستئصال. وإن استئصال العروة جيد الإنذار إذا أجري في ظروف مناسبة. وترتفع نسبة الوفيات والمراضة كلما تأخر التشخيص، وتأخر العمل الجراحي ولاسيما إذا بدأ تموت العروة وعلامات التهاب الصفاق.

ج- انفتالات أخرى: منها انفتال القولون المعترض وانفتال الزاوية القولونية الطحالية وانفتال الزائدة الدودية وانفتال الأمعاء الدقيقة وغيرها.

رابعاً- الانسدادات بسبب الفتوق والفوهات الداخلية

من أسباب انسدادات الأمعاء القليلة المشاهدة دخول عروة معوية في إحدى الفوهات أو الميازيب الطبيعية داخل البطن أو التي تشكلت نتيجة لعمل جراحي سابق.

يجب الانتباه لهذا الاحتمال وأخذه بالحسبان عند القيام بعمل جراحي بطني أو عند محاولة تشخيص سبب الانسداد وكذلك عند فتح البطن الاستقصائي لمعالجة حالة انسدادية.

خامساً- الانسداد باللجم والالتصاقات

اللجام هو التصاق وحيد، وتسبب اللجم والالتصاقات إعاقة لحركات الأمعاء أو تزوياً فيها. وتراوح درجة الانسداد من الانسداد الجزئي (متلازمة تحت الانسداد) إلى الانسداد التام بأعراضه المعروفة. تكون اللجم والالتصاقات إما خلقية وإما -وهو الأغلب - مكتسبة.

والالتصاقات المكتسبة إما أن تتلو حالة التهابية بطنية تتناول السطوح المصلية، وتلصقها؛ وإما أن تتلو عملية جراحية بطنية وهو الأغلب. لذلك فقد ازدادت نسبة الانسدادات المسببة بهذه الآلية لازدياد عمليات فتح البطن؛ ولاسيما في البلدان المتقدمة موازنة بالبلدان النامية، حتى إنها تصل إلى ثلث الانسدادات عامة.

الآلية: تحدث في الساعات الأولى بعد العمل الجراحي نتحة فيبرينية تلصق السطوح المصلية ببعضها التصاقاً هشاً. لاتلبث هذه النتحة أن تتطور إما نحو الارتشاف وإمانحو التعضي؛ وبالتالي تشكل اللجم والالتصاقات.

الأعراض والتشخيص: تتظاهر هذه الحالات بأعراض الانسداد عامة؛ والتي مرّ ذكرها فإذا حدثت مبكراً في فترة ما بعد العمل الجراحي مباشرة؛ يمكن أن يكون التشخيص صعباً لصعوبة تفسير الأعراض والتباسها بشلل الأمعاء التالي للجراحة ولتغير شكل الألم وطبيعته والتباسه بألم الجرح. لذلك يجب تحليل الموجودات السريرية على نحو جيد ودقيق والتريث والمراقبة المستمرة والاستعانة بإصغاء البطن المتكرر والصور الشعاعية المتكررة. أما إذا حدث الانسداد متأخراً شهوراً أو سنين كان التشخيص أكثر سهولة خاصة إذا ذكر المريض قصة نوب تحت انسدادية متكررة مع وجود ندبة العمل الجراحي السابق.

الوقاية والمعالجة: جرب كثير من الطرائق الهادفة لمنع تكون الالتصاقات منها:

ـــ محاولة تثبيط توضع الفيبرين على السطوح المصلية باستعمال مضادات التخثر بما فيها الدكستران والأبروتينين.

ـــ محاولة حل النتحة الفيبرينية باستعمال سوائل الغسل المحتوية على الخمائر المختلفة الحالة للفيبرين كالببسين والتربسين والكيناز.

ـــ التقنية الجراحية الجيدة بالتعامل اللطيف مع الأنسجة والاحتراز من الأجسام الأجنبية والخيوط غير القابلة للامتصاص ومساحيق القفازات والعلقات الدموية والأنسجة المتنخرة.

أما بعد تكون الالتصاقات وحدوث الانسداد فلا مناص من العمل الجراحي لقطع اللجم وتحرير الالتصاقات، وقد يحتاج في الحالات المتقدمة إلى بتر عروة معوية أو إجراء مجازة معوية معوية.

وقد أمكن في السنوات الأخيرة القيام بعمليات فك الالتصاقات بوساطة الجراحة التنظيرية وذلك ضمن استطبابات محددة.

إن اللجم والالتصاقات يمكن أن تعاود أكثر من مرّة، وهناك قلة من المرضى يحتاجون إلى فتح بطن متكرر بسبب تكرر نوب الانسداد. في هذه الحالة يمكن أن يفكر الجراح المعالج باللجوء إلى عملية «تشايلد» أو «نوبل» وذلك بإلصاق العرى المعوية الدقيقة كلها على بعضها؛ ولكن بشكل مريح لا يمنع مرور المحتوى بحرية.

سادساً- انسداد الأمعاء بالحصيات الصفراوية

يحدث نتيجة تنوسر المرارة المحصاة على العفج غالباً أو الأمعاء الدقيقة أو القولون أحياناً؛ الأمر الذي يسمح بمرور الحصيات إلى لمعة الأمعاء وإحداثها الانسداد. ولكي تستطيع الحصاة أن تسد الأمعاء يجب أن تكون كبيرة الحجم أي أكثر من 2.5سم على الأقل.

تندر هذه الحالات في الوقت الحاضر بسبب التشخيص السهل والمبكر لحصيات المرارة وكذلك المعالجة الجراحية الباكرة والناجحة.

يوضع التشخيص اعتماداً على وجود أعراض الانسداد والمعرفة المسّبقة بوجود إصابة حصوية، ويساعد على وضعه التصوير الشعاعي البسيط إذ تلاحظ العلامات التالية:

أ- وجود هواء في الطرق الصفراوية.

ب- ارتسام ظل الحصاة أحياناً.

ج- تغير مكانها على الصور المتعاقبة.

د- العلامات الشعاعية الدالة على الانسداد الجزئي أو التام.

أما المعالجة فتتم بفتح البطن واستخراج الحصاة السادة بعد خزع الأمعاء. وأما المرارة فتعالج بالشكل الذي تسمح به حالة المريض.

ويختلف الإنذار بحسب ظروف المريض من حيث السن ودرجة تطور الحالة المرضية وسلامة أجهزته الأخرى كالقلب والرئتين.

سابعاً- أشكال نادرة مختلفة من انسدادات الأمعاء

1- الأجسام الأجنبية: مختلفة جداً من حيث النوع أو الشكل أو الحجم، وبالتالي من حيث انعكاساتها على الأنبوب الهضمي. تصيب غالباً الأطفال أو كبار السن أو المتخلفين عقلياً. وتصل إلى لمعة الأمعاء عبر إحدى الفوهتين الطبيعيتين للأنبوب الهضمي.

هناك نوعان من الأجسام الأجنبية قد لا ينتبه لها لغرابتها وندرتها:

ـــ المواد المخدرة المبتلعة بقصد تهريبها.

ـــ المحافظ الماصة للرطوبة والتي توجد ضمن علب الأدوية حيث تمتص الماء في لمعة الأمعاء ويزداد حجمها بحيث تسد أحياناً هذه اللمعة.

2- المواد الطعامية: ولاسيما منها الأطعمة الغنية بالألياف أو الفاكهة المجففة لولعها بالماء وانتفاخها به أو المواد المقاومة للخمائر الهاضمة، ويساعد على ذلك المضغ السيئ ووجود مفاغرة معدية معوية تسمح بمرور الأطعمة مباشرة إلى الأمعاء قبل تعاملها مع العصارة المعدية.

3- الأشعار: ويشاهد ابتلاع الأشعار لدى المرضى النفسيين حيث تتكتل الخصل المبتلعة مشكلة كتلة كبيرة تأخذ بالنمو والكبر على حساب الشعر أو الألياف النباتية الطعامية.

4- الديدان المعوية: وتحدث لدى الأطفال واليفعان؛ ولاسيما في البلدان النامية حيث تتكتل الديدان على بعضها مشكلة كرة سادة. أكثر الديدان المحدثة لهذا النوع من الانسداد هي حيات البطن. وغالباً ما يحدث هذا التكتل عقب تناول المريض لدواء طارد للديدان حيث تفقد هذه حركتها، وتميل للتكتل.

يوضع التشخيص اعتماداً على أعراض الانسداد المعروفة السريرية والشعاعية، ويفيد في وضعه قصة وجود دودة في محتوى القياء أو كشف بيوض الديدان في البراز أو وجود كتلة طرية في الحفرة الحرقفية اليمنى على الأغلب إذ إن الدقاق النهائي هو المكان الأكثر شيوعاً لحدوث الانسداد.

5- السدادة الغائطية: ويندر أن يكون الانسداد فيها تاماً. تحدث لدى المسنين بسبب نقص الشعور بالحاجة إلى التغوط؛ ولاسيما لدى تناول بعض الأدوية كمثبطات المبهم أو المواد المحتوية على الكودئين أو بعد تناول المواد الباريتية عن طريق الفم أو الحقنة الشرجية.

علاجها الوقاية بالدرجة الأولى، وإن حصلت يجري تفتيتها إصبعياً عن طريق المس الشرجي ويتلو ذلك الحقن اللطيفة.

6- الأجسام الأجنبية في المستقيم: واستخراجها يحتاج إلى الدقة والانتباه بسبب استعصائها ضمن التقعير الحوضي، وقد يتطلب استخراجها التخدير العام.

ثامناً- الانسدادات المعوية الدوائية

تسبب بعض المواد الدوائية انسداداً في الأمعاء بآليات مختلفة، ويمكن تصنيفها كالتالي:

1- الانسداد داخل اللمعة:

أ- الباريوم: بتكثفه وتجمعه بشكل كتلة سادة، وذلك بعد امتصاص الماء.

ب- أملاح البوتاسيوم: لوحظ أن أملاح البوتاسيوم المأخوذة عن طريق الفم بشكل حبوب قد تحدث تقرحاً في الغشاء المخاطي للأمعاء، ومن ثم تندباً وتضيقاً قد يتطور نحو الانسداد. وقد ألغي هذا الشكل الصيدلاني في الوقت الحاضر، واستعيض عنه الحقن بطريق الوريد أو الشراب. تتراجع الآفة بعد قطع الدواء مالم تكن قد بلغت مرحلة التضيق.

2- الانسداد بإصابة جدار الأمعاء:

أ- التهاب الأمعاء الشعاعي: ولاسيما بعد تشعيع الحوض في الخباثات التناسلية النسائية. الآفة التشريحية المرضية هي التقرحات والنواسير والالتصاقات الكثيفة والتضيقات. المعالجة صعبة من الناحية التقنية بسبب كثافة الالتصاقات وصعوبة التسليخ.

ب- التهاب الصفاق المصلب: وهو آفة غريبة لوحظت لدى بعض المرضى بعد استعمال مركّب براكتولول، وأدت إلى ظهور أعراض الانسداد.

علينا أن نتذكر

> قد لا يوضح التشخيص السببي للانسداد إلا بالفتح الجراحي، ويكفي وضع تشخيص البطن الجراحي لإجراء الجراحة.

> عوامل الخطورة في الانسدادات كثيرة تجدر الإشارة خصوصاً إلى عامل الوقت وإلى علامات تأذي العروة بسبب المشاركة الوعائية.

> يتأخر تكامل تناذر الانسداد كلما كان واطئاً، وتظهر الأعراض باكراً في الانسدادات العالية.

> تتدهور الحالة العامة بسرعة أكثر في الانسدادات العالية؛ لذا يجب عدم التأخر في وضع التشخيص.

> يجب ألا نخدع بمرور بعض المواد الغائطة والغازات من القسم القاصي من الأمعاء بعد مكان الانسداد.

> يجب الحذر من الانتظار والمراقبة الطويلين وتحري أعراض تأذي العروة المعوية وعلاماته والتداخل المبكر.

> يعدّ التصوير المقطعي المحوسب وسيلة تشخيصية جيدة في الانسدادات، وربما ساعدت على تشخيص سبب الانسداد؛ ولاسيما في الحالات الوعائية.

> لتنظير البطن دور في الوقت الحاضر في وضع التشخيص وتحديد السبب حتى في العلاج.

> يجب الحذر عند وضع تشخيص الانسداد الخذلي؛ ولاسيما بعد العمليات الجراحية، فقد تخفي وراءها بؤرة من التهاب الصفاق الموضع أو المعمم.