استقصاء المرارة والأقنية الصفراوية وحركيتها

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

استقصاء المرارة والأقنية الصفراوية وحركيتها

استقصاء مراره واقنيه صفراويه وحركيتها

cholecyst and biliary ducts: exploration and mobility - vésicule biliaire et canaux biliaires: exploration et mobilité

استقصاء المرارة والقنوات الصفراوية وحركيتها

نقولا شبير

لقد تطورت وسائل استقصاء المرارة والطرق الصفراوية في العَقدين الأخيرين؛ فقد كانت تقتصر على تصوير المرارة الظليل بإعطاء المادة الظليلة عن طريق الفم في الليلة السابقة للتصوير، أو عن طريق الوريد قبل نصف ساعة من تصوير الطرق الصفراوية.

ثم جاء عهد تخطيط الصدى (التصوير بالأمواج فوق الصوت) ultrasonography في أواخر السبعينيات؛ ليفتح الباب واسعاً أمام استقصاء آفات البطن عامة، ومنها آفات المرارة والقنوات الصفراوية.

لا يمكن إغفال دور السريريات في التشخيص، فالاستجواب والفحص السريري الدقيقان يعدان المرحلة الأولى، ويوجهان الاستقصاءات المخبرية والشعاعية للوصول إلى التشخيص بأقصر وقت وأقل كلفة ممكنين على المريض. أما الفحوص المخبرية فهي ضرورية جداً قبل البدء بالاستقصاءات الشعاعية وهي تشير - على الأغلب في مجال هذا البحث - إلى متلازمة ركودية انسدادية، والمؤلفة من ارتفاع مختلف الشدّة في الفوسفاتاز القلوية، والبيليروبين، وgγGT مع ارتفاع إنزيمات الكبد ALT, AST أو من دونها. يعتمد كشف الآفة الصفراوية عادة على وسائل غير راضّة من جهة (التصوير بالأمواج فوق الصوتية وتخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب، والرنين المغنطيسي والتصوير بالأمواج فوق الصوتية عبر التنظير) وعلى وسائل راضّة من جهة أُخرى (تصوير القنوات الصفراوية الراجع بالتنظير، وتصوير القنوات الصفراوية عبر الجلد).

أمّا فيما يخص الآفات الورمية؛ فإنّ بعض الوسائل المذكورة أعلاه تسمح لنا بتقييم الامتداد الناحيّ والبعيد للأورام، في حين يمكن للتنظير الراجع أو تصوير القنوات الصفراوية عبر الكبد أن يكونا وسيلتي علاج وتشخيص في آن واحد.

وسائل الاستقصاء

الشكل (1) تخطيط الصدى يبين المرارة عديمة الصدى (G) تحوي بقعة زائدة الصدى هي حصى كبيرة (السهم الأبيض). لاحظ وجود ظل صوتي خلف الحصى (الأسهم السوداء).

الشكل (2) التهاب المرارة اللاحصوي:
مرارة متسعة مع تسمك في جدارها (الأسهم) من دون وجود ظلال حصوية

1- التصوير بتخطيط الصدى ultrasonography (US): تعتمد دقة هذه الوسيلة بالدرجة الأولى على الخبرة الشخصية، وهي وسيلة غير راضّة يمكن تكرارها أكثر من مرّة، سريعة النتائج ودون مضاعفات. إنّها الوسيلة الأولى المطلوبة لدراسة المرارة، أمّا فيما يخصّ استقصاء الشجرة الصفراوية ففائدتها محدودة لدراسة القسم القاصي من القناة الجامعة، وجيدة لدراسة القسم القريب والقنوات الصفراوية داخل الكبد. يمكن الاستفادة من هذه الوسيلة أيضاً في الوصول إلى تشخيص نسيجي في كثير من الأحيان؛ وذلك بإدخال إبرة - تحت توجيه المسبار- لأخذ رشافة أو خزعة من الآفة.

2- التصوير المقطعي المحوسب computed tomography (CT-scan): لا يُعتمد عليه في دراسة المرارة؛ ولاسيما لدراسة الحصيات المرارية. أما فائدة دراسة الطرق الصفراوية فهي محدودة أيضاً إلاّ في الآفات الورمية حيث يعطي معلومات جيدة عن توضع الآفة وانعكاسها على الشجرة الصفراوية (توسع القنوات) فوق الآفة؛ وأخيراً امتدادها الناحيّ والبعيد. كما يمكن بهذه الطريقة أخذ خزعة موجهة عبر الجلد.

3- التصوير بتخطيط الصدى بالتنظير endoscopic ultrasonography (EUS): تتميز من الوسيلتين السابقتين بدراسة جيدة للقنوات الصفراوية البعيدة خاصة (مصرة أودي، والقسم القاصي والمتوسط من القناة الجامعة، والمرارة)، أما سرّة الكبد فلا يمكن دراستها جيداً إلاّ في ربع الحالات. إنّه استقصاء حساس ونوعي في دراسة الآفات الورمية للحليمة، وسرطانة المرارة والقسمين القاصي والمتوسط من القناة الجامعة. وعلاوة على فائدتها بالتشخيص فإنّها تسمح بتقييم دقيق لامتداد الورم عبر طبقات العضو المدروس وامتداده الناحيّ إلى الأعضاء المجاورة والعقد اللمفية الناحيّة؛ وبأخذ خزعة من الآفة بتوجيه أدق من توجيه الوسيلتين السابقتين.

4- تصوير القنوات الصفراوية والمعثكلية الراجع بالتنظيرendoscopic retrograde cholangiography (E.R.C.P): تتميز من غيرها من وسائل الاستقصاء - وعلاوة على حساسيتها العالية - بأنّها وسيلة علاجية أيضاً لكثير من الآفات الصفراوية؛ ولاسيما حصيات القنوات الصفراوية. استطباباتها إسعافية في حال وجود شك كبير في التهاب الطرق الصفراوية والتهاب المعثكلة الحاد حصوي المنشأ. ويمكن من خلالها أيضاً أخذ كشاطة بالفرشاة في حال وجود تضيقات مشتبه بها والقيام بإجراء علاجي (وضع دعامة «استنت» stent) إذا لم يكن المريض مرشحاً لعمل جراحي. ويجب التنويه بوجود مضاعفات (كالنزف والانثقاب والتهاب المعثكلة الحاد) في 3% من الحالات مع نسبة وفيات 0.2%.

5- تصوير القنوات الصفراوية عبر الكبدpercutaneous transhepatic cholangiography (P.T.C): يُعد وسيلة تشخيصية وعلاجية في آن واحد، ويلجأ إليها على نحو رئيس لتشخيص اليرقانات الانسدادية العالية؛ ولاسيما في حال فشل تصوير الأوعية الصفراوية الراجع. تزداد نسبة الفشل كلما كان توسع القنوات الصفراوية داخل الكبد خفيفاً؛ لذلك لم تعد تُستخدم إلاّ في حالة التوسع الشديد بهدف تفجير الصفراء إلى خارج الجسم أو بهدف إدخال سلك دليل عبر الكبد ومن خلال التضيق إلى العفج (طريقة الـ rendez-vous). نسبة المضاعفات 3%-5% من الحالات، وهي النزف والنز الصفراوي والخمج.

6- تنظير القناة الجامعة cholangioscopy: وسيلة مكلفة جداً، استطباباتها علاجية أكثر منها تشخيصية حيث يمكن إدخال منظار عبر قناة منظار الـ ERCP داخل القنوات الصفراوية الكبيرة والقيام بعلاجات خاصة كتفتيت الحصيات أو تخريب الأورام. إنّها الوسيلة الوحيدة التي تسمح بأخذ خزعة من الآفة تحت الرؤية المباشرة.

7- تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغنطيسي magnetic resonance cholangiography (M.R.C): يمكن لهذه الوسيلة أن تظهر الآفات الورمية وامتدادها الناحيّ (الأعضاء المجاورة) والبعيد. تظهر الطرق الصفراوية بعد حقن الـ gadolinium، وتكون الشجرة أكثر وضوحاً كلّما زاد اتساعها. تبدو حساسيتها جيدة في الآفات الحصوية إذ تبلغ 71%- 100% في حصاة القناة الجامعة، ونوعيتها 85%، كما تظهر السرطانة الصفراوية داخل الكبد بحساسية عالية.

الاستطبابات

1- الحصيات الصفراوية biliary stone:

أ- الحصيات المرارية gallbladder stones: تبقى الوسيلة المفضلة هي تخطيط الصدى؛ إذ تبلغ حساسيتها 92%- 96% ونوعيتها 100%. تهبط الحساسية كثيراً في الحصيات الدقيقة التي قياسها أقل من 2مم. في هذه الحالة- وعند وجود شك سريري كبير في الحصيات المرارية- يمكن اللجوء إلى التصوير بتخطيط الصدى عبر التنظير إذ إنّ حساسيتها أعلى من حساسية تخطيط الصدى في حصيات قمع المرارة والقناة المرارية والحصيات الدقيقة التي يقل قياسها عن 2مم.

ب- التهاب المرارة الحاد acute cholecystitis: يعتمد تشخيصه في الدرجة الأولى على السريريات والفحوص المخبرية. ويُعدّ تخطيط الصدى الوسيلة الأولى إذ تُظهر علامات التهابية؛ وهي: تسمك الجدار أكثر من 3مم، تضاعف الجدار، سائل حول المرارة. أما التصوير المقطعي المحوسب فيعطي علامات مشابهة، ولا حاجة إلى اللجوء إلى الوسائل الأخرى من أجل وضع التشخيص.

ج- حصيات القناة الجامعة common bile duct stones: تبلغ حساسية تخطيط الصدى في حصاة القناة الجامعة 13% -55%، ويعود السبب في ضعف الحساسية هنا إلى عدم التمكن من رؤية القسم القاصي من القناة المار من رأس المعثكلة. أمّا حساسية التصوير المقطعي المحوسب فتبلغ 82%-90%. في الوقت الحاضر، ومع تطور وسيلة تخطيط الصدى عبر التنظير وانتشارها اعتمد تأكيد وجود الحصاة عليها؛ وذلك قبل اللجوء إلى تصوير القنوات الصفراوية الراجع بوصفه وسيلة علاجية.

د- التهاب الطرق الصفراوية الحاد acute cholangitis: يكون التهاب الطرق الصفراوية في معظم الأحيان تالياً لعائق على مستوى معيَّن منها؛ لذلك يبقى التصوير بتخطيط الصدى الوسيلة الأولى، إذ يكشف عن وجود توسع في الطرق الصفراوية موضَّع أو معمم، ولكن قد يكون هناك صعوبة في تحديد سبب العائق. ولما كانت هذه الحالة إسعافية فمن المنطق جداً الانتقال مباشرة إلى تصوير القنوات الصفراوية الراجع؛ لنتمكن من إزالة العائق إذا كان حصوياً أو وضع دعامة «استنت» stent ريثما يتم تشخيص طبيعة العائق بالوسائل الأخرى، وعلينا هنا اختيار الوسيلة التي تمكننا من دراسة امتداد الورم وقابليته للاستئصال (الامتداد إلى الأوعية الكبيرة المجاورة)، ولتخطيط الصدى عبر التنظير أفضلية على تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغنطيسي لإمكانية أخذ خزعة تشخيصية.

هـ- حصيّات القنوات الصفراوية داخل الكبد intrahepatic biliary stones: يتم التشخيص مبدئياً بالتصوير بتخطيط الصدى حيث يكشف وجود الحصاة أو الحصيات في القنوات داخل الكبد في جهة واحدة أو في الجهتين، وتوسع القنوات أعلاها. يكون التشخيص غير واضح في حال عدم وجود توسع في القنوات فوق مستوى الحصيات، ويدخل في التشخيص التفريقي هنا الآفات المَتنية parenchymatous المتكلسة. يأتي دور تصوير الأوعية الصفراوية الراجع في تأكيد تحصّي القنوات والقيام بالمعالجة.

2- أورام الطرق الصفراوية biliary ducts tumors:

أ- الأورام السليمة benign tumors:

- أورام المرارة السليمة gallbladder benign tumors: يبقى التصوير بتخطيط الصدى الوسيلة الفضلى لكشف سليلات المرارة (كولسترولية المنشأ أ، غُدُّوم مراري)، ومن النادر أن نلجأ إلى الوسائل الاستقصائية الأخرى.

- أورام القناة الجامعة السليمة common bile duct tumors: أورام نادرة المشاهدة جداً، ويمكن للتصوير بتخطيط الصدى أن يكشفها في حال توضعها في القسم القريب من القناة الجامعة أو في القناة الكبدية المشتركة. يمكن اللجوء في المرحلة الثانية إلى التصوير بتخطيط الصدى عبر التنظير حيث يدرس امتدادها في طبقات الجدار المختلفة. أما تصوير الأوعية الصفراوية الراجع وحده أو مع تنظير القناة الجامعة فإنه يثبت وجود الورم مع إمكانية أخذ خزعات منه.


الشكل (3) صورة المرارة بالأمواج فوق الصوتية تكشف وجود كتل سليلانية الشكل ملتصقة بجدار المرارة لا يتبدل موقعها عند تبدل وضعيةا لمريض تمثل أوراماً كوليسترولية	الشكل (4) سرطانة المرارة: يبين التصوير المقطعي المحوسب وجود كتلة من النسيج الرخو على طول الجدار الأمامي للمرارة (السهم المستقيم). يلاحظ وجود نقائل عقدية جانب الأبهر (السهم ا منحني)

ب- سرطانات القنوات الصفراوية:

تُصنّف في: السرطانة الصفراوية (تنشأ على حساب الطرق الصفراوية داخل الكبد)، وسرطانة المرارة، وسرطانة الطرق الصفراوية خارج الكبد، وسرطانة مجل فاتر.

- سرطانة الطرق الصفراوية cholangiocarcinoma: تنمو على حساب القنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد، يَظهر الورم بالتصوير بتخطيط الصدى على شكل كتلة كبدية ناقصة الصدى غير متجانسة أحياناً مع توسع القنوات الصفراوية أعلاه. كذلك الأمر بالتصوير المقطعي المحوسب حيث يَظهر على شكل كتلة ناقصة الكثافة، وتزداد كثافته بعد حقن مادة ظليلة. ويمكن بوساطته تحديد امتداد الورم إلى النسيج الكبدي المجاور والأعضاء المجاورة وإلى العقد اللمفية الناحية. أما الرنين المغنطيسي فيعطي معلومات متماثلة؛ ولكن له أفضلية في تحديد امتداد الورم.

- سرطانة المرارة gallbladder carcinoma: يمكن للتصوير بتخطيط الصدى أن يضع التشخيص في 80% من الحالات إذ يَظهر الورم على شكل تنبت غير متحرك داخل لمعة المرارة أو على شكل عدم انتظام في جدارها. يكون التشخيص صعباً في حال وجود حصيّات مرارية مرافقة من جهة- وهي مصادفة كثيراً- وامتداد الورم إلى النسيج الكبدي المجاور من جهة أخرى والذي يصعُب معه تحديد منشأ الورم. أما التصوير المقطعي المحوسب فإنّه يُعطي معلومات مماثلة عن الورم في حين يحدد امتداد الورم بشكل أفضل، وكذلك الحال فيما يخص الرنين. إنّ تخطيط الصدى عبر التنظير هو أكثر وسيلة حساسية لدراسة الورم وامتداده عبر طبقات جدار المرارة وإلى النسيج الكبدي المجاور. أما التنظير الراجع فليس له استطباب هنا إلاّ إذا كان هناك استطباب له بوصفه إجراءً علاجياً.

- سرطانة الطرق الصفراوية خارج الكبد extrahepatic cholangiocarcinoma: تشاهد في 75%-80% من الحالات على مستوى القناة الكبدية المشتركة، وسُميَت باسم من وصفها (Klatskin tumor)، يظهر الورم في 21% من الحالات على التصوير بتخطيط الصدى مع علامات غير مباشرة، وهي توسع الطرق الصفراوية أعلاه. في حين يظهر على التصوير المقطعي المحوسب في 40% من الحالات، ويعطي الرنين المغنطيسي نتائج مماثلة، ولكنّه يتميز من هذا الأخير بدراسة أفضل لامتداد الورم. أمّا تخطيط الصدى عبر التنظير فهو يظهر الورم وامتداده عبر طبقات الجدار والعقد اللمفاوية للثلث المتوسط والقاصي من القناة الجامعة في 96%-100%. لكن لابد من اللجوء أخيراً إلى التنظير الراجع في الدرجة الأولى أو التصوير الظليل عبر الكبد من أجل تصريف الصفراء؛ إذ إنّ الغالبية العظمى لهذه الأورام تكون غير قابلة للاستئصال.

- سرطانة مجل فاتر ampullary carcinoma: إنّ مفتاح التشخيص لهذه الآفة كغيرها من الآفات هو التصوير بتخطيط الصدى حيث يُعطي علامات غير مباشرة؛ وهي توسع الطرق الصفراوية داخل الكبد وخارجه مع توسع قناة ويرسنغ. أمّا التنظير الراجع للطرق الصفراوية فإنّه الوسيلة المُثلى في هذه الحالة؛ إذ يُظهر الأورام المتبارزة في لمعة القطعة الثانية للعفج، أمّا الأورام المُستبطنة للمجل (30% من الحالات) فتبدو فيها الحليمة طبيعية المظهر عيانياً، وتُكشَف عند حقن القناة الجامعة بعدم انتظام النهاية السفلية. يسمح التصوير الراجع أيضاً بأخذ خزعات من الورم المتبارز في اللمعة أو من المستبطن للحليمة بعد إجراء خزع المصرة. أما تقييم امتداد الورم فيتم بالتصوير بتخطيط الصدى عبر التنظير.

علينا أن نتذكر

علينا أخيراً أن نتذكر دور السريريات من استجواب وفحص سريري دقيقين والمعطيات المخبرية في توجيه الاستقصاءات عند المريض من أجل توفير الوقت والجهد عليه؛ والانتقال بعد ذلك إلى مرحلة الاستقصاءات، وعلى رأسها تصوير البطن بالأمواج فوق الصوتية (تخطيط الصدى) الذي يُعدّ الدفّة المُوجهة للاستقصاءات الأُخرى الوارد ذكرها سابقاً، وعلى الطبيب هنا أن يختار الاستقصاء المفيد والأقل رضّاً للمريض.