إقفار الأمعاء وآفاتها الوعائية

اقفار امعاء وافاتها وعاييه

intestinal ischemia and vascular lesions - ischémie intestinale et malformations vasculaires

إقفار الأمعاء وآفاتها الوعائية

واهي سفريان

الإقفار المساريقي الحاد 

الإقفار القولوني

الإقفار المساريقي المزمن

تتم التوعية الشريانية في الجهاز الهضمي بثلاثة أوعية رئيسية هي الجذع الزلاقي، الشريان المساريقي العلوي، والشريان المساريقي السفلي، وتكثر المفاغرات في بعض مناطق الجهاز الهضمي كالعفج والمستقيم لذلك تندر مصادفة المظاهر الإقفارية فيها، في حين تندر المفاغرات في مناطق أخرى كالزاوية الطحالية للقولون والسيني فتكثر مصادفة المظاهر الإقفارية فيها.

1- الجذع الزلاقي: ينشأ من الوجه الأمامي للأبهر وينقسم إلى ثلاثة فروع رئيسية:

- الشريان المعدي الأيسر.

- الشريان الطحالي.

- الشريان الكبدي.

2- الشريان المساريقي العلوي: ينشأ من الوجه الأمامي للأبهر أعلى المعثكلة مباشرة ويتفرع إلى:

- الشريان القولوني المتوسط (يتفاغر مع الشريان القولوني الأيمن والقولوني الأيسر).

- الشريان القولوني الأيمن (يتفاغر مع القولوني المتوسط واللفائفي القولوني).

- الشريان اللفائفي القولوني (يتفاغر مع القولوني الأيمن ومع نهاية المساريقي العلوي).

3- الشريان المساريقي السفلي: ينشأ من الأبهر أعلى تفرعه بعدة سنتيمترات ويتفرع إلى: قولوني أيسر يعطي نحو ثلاثة فروع تروي القولون السيني وينتهي بما يعرف بالشريان المستقيمي العلوي الذي يروي الثلث العلوي للمستقيم. في حين تتم تروية الثلثين المتوسط والسفلي للمستقيم بالشريانين المستقيمي المتوسط والسفلي فرعي الشريان الحرقفي الباطن.

الآليات الإمراضية للإقفار المساريقي

الشكل (1) انطباعات إصبعية نموذجية في الزاوية اليسرى للقولون ناجمة عن الإقفار القولوني

يحدث تضيق في لمعة الشرايين الحشوية لإصابتها بالعصيدة أو الصّمة أو لحدوث تقبض وعائي أو التهاب وعائي وبالتالي تنقص أكسجة النسيج المعوي. إلا أن الأمعاء تقي نفسها من الإقفار بمفاغرات وعائية بين الجذوع الرئيسية الثلاثة. وفي حالات الإقفار المزمن تكون الأعراض غير واضحة إلا أن وجود إصابة متقدمة تشمل جذعين على الأقل تجعل الأعراض أكثر وضوحاً. وللأمعاء قدرة مدهشة على تحمل نقص النتاج الدموي تصل حتى 12 ساعة من هبوط النتاج إلى 75%.

تبدأ التبدلات النسيجية في الأمعاء الدقيقة بالظهور بعد 10 دقائق من بداية الإقفار لتبلغ ذروتها بعد 30 دقيقة. تبدأ هذه التبدلات من ذروة الزغابة لتمتد باتجاه قاعدتها، وتظهر الوذمة والنزوف تحت المخاطية وينتشر التموّت ليتناول كامل الجدار المعوي.

وبالإمكان تقسيم الإقفار المعوي إلى حاد ومزمن، وشرياني ووريدي. والأسباب الشائعة للإقفار المزمن تنجم عن التصلب العصيدي للأوعية المساريقية في حين تعد الصمة والخثار الشريانيان والنقص الحاد للنتاج الشرياني المساريقي من أهم أسباب الإقفار المعوي الحاد.

أولاً- الإقفار المساريقي الحاد

ينجم عن قصور الدفق الدموي إلى كامل الأمعاء الدقيقة أو جزء منها وإلى النصف الأيمن للقولون.

1- الأشكال الشريانية:

تعد الصمّة مسؤولة عن 40-50% من الحالات إذ تنطلق الصمة من خثرة موضعة على شغاف البطين الأيسر والأذينة اليسرى، وتستقر في أضيق أماكن الشريان خاصة قرب منشأ أحد الفروع الرئيسية.

أما الخثار الشرياني فيطرأ في مناطق التضيق العصيدي خاصة قرب منشأ المساريقي العلوي.

وفي 20-30% من الحالات يعزى الإقفار المساريقي الحاد إلى تقبض وعائي مرافق لظروف قلبية وعائية حادة فيما يعرف بالإقفار اللاانسدادي. وأكثر أسبابه مصادفة قصور القلب الاحتقاني واحتشاء العضلة القلبية والتشمع والديال الدموي المتكرر.

المظاهر السريرية: يعتمد التشخيص الباكر للإقفار المساريقي الحاد على وجود شبهة عالية لدى مرضى تجاوزوا الخمسين مصابين بمرض قلبي كقصور القلب الاحتقاني المزمن أو اضطراب النظم أو احتشاء حديث وفي سوابقهم ألم بطني مزمن يلي تناول الطعام.

في أكثر من 75% من الحالات يشكو المريض من ألم بطني حاد لا تتناسب شدته مع موجودات الفحص السريري. وقد تحجب الأعراض القلبية الدورانية المحرضة لظهور الإقفار المساريقي اللانسدادي الأعراض الألمية للإقفار المساريقي.

ومع تطور الحالة تظهر علامات بطنية دالة على تقدم التموّت المعوي كالألم المحرّض بالجس والدفاع العضلي والنزف الهضمي السفلي.

الموجودات المخبرية والشعاعية: يتجاوز تعداد البيض 15000 في 75% من الحالات عند القبول ويصادف الحماض الاستقلابي في 50% من الحالات وترتفع قيم الفسفات والأميلاز والفسفاتاز القلوية معوية المنشأ.

تكون الصور الشعاعية البسيطة للبطن ضمن الحدود الطبيعية في المرحلة الباكرة إلا أنه مع تكوّن الاحتشاء تظهر تبدلات تتلخص بظهور انسداد أمعاء شللي، ويبدو لدى التصوير الظليل مظهر الانطباع الإصبعي على الأمعاء الدقيقة أو القولون الأيمن.

ويعد التصوير الوعائي الظليل للشرايين المساريقية الاستقصاء الأمثل لتشخيص الإقفار المساريقي الحاد، ويكشف التصوير في حالة تقبض الأوعية المساريقية وجود تضيّق في منشأ فروع المساريقي العلوي أو عدم انتظام هذه الفروع، وقد يكشف تشنج الأقواس الوعائية أو نقص امتلاء أوعية الجدار المعوي.

التشخيص والمعالجة: قد تبلغ نسبة الوفيات 90% عند تأخر التشخيص إلى ما بعد حدوث التموّت وليس هناك أي مسوغ للتردّد في التبكير بإجراء تصوير الشرايين الظليل للتمييز بين الأشكال اللاانسدادية والانسدادية. ويلجأ إلى فتح البطن بهدف استخراج الصمة أو الخثار أو إجراء مجازة شريانية. وعند وجود أذية معوية غير عكوسة لا مفرّ من استئصال الأقسام المتموّتة.

يعالج الإقفار المساريقي اللا انسدادي بحقن البابافيرين، ويعالج الخثار الحاد باستئصال الخثرة من بطانة الشريان أو وضع طعم مجازي يتجاوز منطقة الانسداد، وتعالج الصمة بتسريب البابافيرين إذا كانت صغيرة ومحيطية، أما إذا كانت كبيرة وقريبة من منشأ الشريان فيحقن البابافيرين ويحضر المريض لفتح بطن إسعافي.

2- خثار الأوردة المساريقية:

حالة قليلة المصادفة وتقدر بنحو 5-10% من حالات الإقفار المساريقي الحاد ومتوسط أعمار المصابين بين 48-60 سنة. والجدول التالي يلخص الظروف المؤهبة لهذا الخثار:

المظاهر السريرية: يعد الخثار الوريدي المساريقي مقلداً لغالبية الأمراض البطنية.

أ- خثار الوريد المساريقي العلوي الحاد: يظهر بشكل ألم بطني مستمر يختلف شكله وتوضعه من حالة لأخرى وقد يتأخر التشخيص عدة أسابيع. ويترافق الألم بغثيان وقياء في 50% من الحالات، وفي 15% من الحالات يظهر إسهال ونزف هضمي.

ب- خثار الوريد المساريقي العلوي تحت الحاد والمزمن: يستمر الألم عدة أسابيع أو أشهراً من دون أن تصاب الأمعاء بالاحتشاء ويكون تقدم الخثار بطيئاً يسمح بتكوّن المفاغرات الجانبية.

التشخيص: في الأشكال الحادة الصورة الظليلة للأمعاء الدقيقة تظهر زيادة في سماكة الجدار المعوي بسبب الاحتقان والوذمة، كما تتباعد العرى المعوية بسبب سماكة المساريق وتظهر انطباعات إصبعية على مخاطية المعي، ويظهر تضيق متدرج في اللمعة المعوية تفصل بين المناطق السليمة والمتموتة.

ويظهر تصوير الشرايين المساريقية وجود خثرة تسدّ لمعة الوريد المساريقي بشكل ناقص أو تام مع استحالة إظهار الوريد المساريقي العلوي أو وريد الباب، وبطء امتلاء الأوردة المساريقية أو عدمه.

المعالجة: في الأشكال الحادة يمكن تطبيق المميعات الدموية وحالاّت الخثرة، وعند وجود علامات تموّت ينصح بالمداخلة الفورية.

الإنذار: تبلغ نسبة الوفيات 20-30% في الشكل الحاد من خثار الأوردة المساريقية ويصادف النكس في نحو 22% من الحالات في حال عدم تطبيق الهيبارين.

ثانياً- الإقفار القولوني

من الاضطرابات القولونية غير النادرة عند المتقدمين في السن؛ إذ إن غالبية المصابين يتجاوز عمرهم ستين سنة، وهو من أكثر الأشكال الإقفارية مصادفة في الأنبوب الهضمي.

الإمراض: في الحالات السوية يكون الجريان الدموي في القولون أقل حجماً من أي قطاع معوي آخر وينقص هذا الجريان عند ظهور فعالية حركية في الأمعاء على عكس ما يحدث في المعي الدقيق.

ومن أهم أسباب الإقفار القولوني:

- الصدمة.                                       

- قصور القلب والمعالجة بالديجيتال.

- التهابات الأوعية.                               

- انفتال الأمعاء والفتق المختنق.

- عوز مضاد الترومبين III.

_ رضوض البطن المغلقة والمفتوحة.              

- خثار الوريد المساريقي السفلي.

- جراحة أمهات الدم وتصنيع الأبهر.

الشكل (2) تبين الصورة العقيدات النزفية - الوذمية التي يكشفها التنظير الداخلي عند المصاب بإقفار القولون. تتجلى هذه العقيدات عند تصوير القولون الشعاعي على هيئة انطباعات إصبعية

المظاهر السريرية والتشخيص: يتظاهر الإقفار القولوني في غالبية الحالات بألم بطني معتدل ماغص مفاجئ مع رغبة ملحة للتبرز، وقد يترافق بنزف هضمي سفلي يظهر في 24 ساعة على شكل براز ممزوج بدم أحمر قانٍ أو بني.

الفحص السريري يظهر إيلاماً متوسط الشدة على مسار القسم المصاب بالإقفار. إلا أن الزاوية الطحالية والقولون النازل والسيني أكثر تعرضاً للإصابة من باقي الأقسام.

يعد تنظير القولون الاستقصاء الأمثل للإقفار الحاد حيث يكشف عقيدات نزفية مع تقرحات مرافقة أو من دونها ولابد من التبكير في إجراء التنظير فقد تتراجع المظاهر النزفية أو بالعكس فقد تنسلخ المخاطية المعطية لهذه النزوف بعد مضي 48 ساعة.

التطور السريري: تستمر الأعراض الحادة حتى 48 ساعة ويتم الشفاء خلال أسبوعين.

في الحالات الوخيمة قد تنسلخ المخاطية القولونية انسلاخاً واسعاً فلا يتم الشفاء إلا بعد عدة أشهر. وفي 50% من الحالات تظهر أذيات غير قابلة للتراجع تأخذ شكل تضيقات أو التهاب قولون قطعي في حين يتطور ثلث الحالات إلى موات مع انثقاب أو من دونه.

التدبير: الحالات التي لا يشك فيها بوجود تموّت أو انثقاب تعالج بإعطاء السوائل والصادات وتمنع أي تغذية عن طريق الفم، وينصح بوضع أنبوب مستقيمي في حال وجود توسع في لمعة القولون. وفي الحالات التي تتضاعف بالانثقاب تستطب المداخلة الجراحية.

ثالثاً- الإقفار المساريقي المزمن

حالة نادرة قد تظل لاعرضية سببها التضيق التدريجي والبطيء للشرايين المساريقية التالي للإصابة العصيدية أو أم الدم أو التهاب الأوعية وقد تصادف بعد تشعيع البطن.

المظاهر السريرية:

تتلخص بظهور ألم بطني يتوضع حول السرة والشرسوف يلي تناول الطعام ويشتد تدريجياً ويستمر من 1-3 ساعات ويزول تدريجياً. من صفات الألم أنه لا يستجيب لتناول مضادات التشنج وقد يترافق بإمساك أو إسهال وقد يكشف فحص البطن وجود نفخة شريانية.

التشخيص:

يعتمد على نفي الأسباب الأخرى ويظهر تصوير الشرايين تضيقاً في لمعة شريان أو أكثر من الشرايين الرئيسية الثلاثة مع وجود دوران جانبي معاوض، وتستطب المداخلة الجراحية عند المرضى العرضيين الذين يعانون من انسداد في أكثر من جذع رئيسي.

الآفات الوعائية للأنبوب الهضمي

آفات تكشف بسبب مضاعفاتها النزفية، تكون وحيدة أو عديدة أو أنها تدخل ضمن متلازمات أو أمراض جهازية. أهم هذه الآفات وأكثرها مصادفة:

1- التوسعات الوعائية vascular ectasias: وتدعى أيضاً الثدن الوعائي angiodysplasia وهي الأكثر شيوعاً، تزداد مصادفتها مع تقدم العمر وأكثر ما تتوضع في الأعور والقولون الصاعد عند المسنين. ويعد النزف الهضمي البطيء والمتكرر العرض الوحيد لها، وقد يتظاهر المرض بفقر دم مزمن أو نزف كتلي في 15% من الحالات ويتوقف النزف تلقائياً في 90% من الحالات. ويمكن معالجتها عن طريق التنظير باستخدام الليزر أو المسبار الحراري وفي الحالات المعقدة تعالج باستئصال القولون الأيمن.

توسع الشعريات النازف الوراثي «داء أوسلر- ويبر- ريندو» Osler-Weber-Rendu disease: مرض عائلي يورث قهرياً، يتميز بظهور توسعات وعائية على جلد الشفتين ومخاطية الفم وباطن الأنف والبلعوم وعلى جلد اليدين، إضافة إلى توسعات وعائية في مخاطية المعدة والأمعاء الدقيقة والقولون. تلاحظ التوسعات منذ السنوات الأولى للعمر وتختلط برعاف ونزف هضمي.

2- الأورام الوعائية الدموية hemangiomas: تصنف إلى ثلاثة أشكال: أورام وعائية كهفية أو شعرية أو مختلطة. وتراوح أبعادها بين عدة مليمترات و2سم، قد تكون في القولون وحيدة أو عديدة، وقد تنتشر على كامل أنبوب الهضم.

التصنيف : أمراض الصفاق والأوعية الدموية

النوع : أمراض الصفاق والأوعية الدموية

المجلد: المجلد الأول

رقم الصفحة ضمن المجلد : 359

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية