التهاب الشغاف الخمجي

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهاب الشغاف الخمجي

التهاب شغاف خمجي

infective endocarditis - endocardite infectieuse

محمد أسامة هاشم

الإمراض

الوقاية

التهاب الشغاف الخمجي infective endocarditis حالة يصيب فيها الخمج بطانة العضلة القلبية أو صماماتها الواطنة native valves أو صماماتها البديلة (الصنعية) prosthetic valves أو ناسوراً أو طعماً وعائياً. ويتبدّى عادة بظهور تنبتات vegetations على الوريقات الصمامية المؤوفة أو على الآفات القلبية المؤهبة أو على الصمامات البديلة (الشكل 1) والنسج المحيطة بها، كما يمكن أن يصاب القلب الطبيعي. إن الجراثيم هي المسبب الأعظم لالتهاب الشغاف ولكن قد تسببه أيضاً الفطور أو الريكتسيات أو الملتويات.

الشكل (1) تنبت على صمام صنعي

يتجه السير الطبيعي لالتهاب الشغاف دون معالجة فعالة نحو الوفاة عادة. ولذلك فالتشخيص الباكر والمعالجة الفعالة - دوائية كانت أو جراحية- أمران حيويان لاستئصال المرض ولمنع أو تخفيف مضاعفاته وآثاره المخربة للقلب التي تزداد كلما تأخرت السيطرة عليه. يكون التهاب الشغاف عادة حاداً وأكثر خطورة وذا إنذار أسوأ إذا أصاب قلباً طبيعياً، كما هو الحال في التهاب الشغاف الناجم عن الحقن الوريدية لدى مدمني المخدرات الوريدية، أو إذا كان الجرثوم المسبب ذا فوعة شديدة كالعنقوديات الذهبية، ويكون تحت حاد وذا إنذار أفضل إذا أصاب قلباً مريضاً كما في أمراض القلب الصمامية أو الولادية، أو إذا كان الجرثوم المسبب أقل فوعة مثل المكورات العقدية المخضرة الحالّة للدم. تتساوى نسبة الإصابة بين الذكور والإناث.

الوبائيات

إن التهاب الشغاف مرض متغير الصفات؛ فقد ارتفع وسطي أعمار المصابين به من 30 سنة عام 1926 إلى 50 سنة عام 2005، وصارت الآفات الصمامية التنكسية والتصلبية الوعائية الشديدة والانسدال التاجي هي الأسباب القلبية المؤهبة الأكثر شيوعاً للإصابة بدل الإصابات الصمامية الرثوية، إضافة إلى ازدياد عدد الأطفال الذين لديهم آفات قلبية ولادية ويصلون إلى سن البلوغ بعد إجراء عمليات جراحية قلبية لهم لتلطيف الآفة الولادية أو إصلاحها جذرياً؛ الأمر الذي يزيد عدد المعرضين للإصابة بالتهاب الشغاف.

العوامل المؤهبة

إن أكثر آفات القلب الولادية عرضة لالتهاب الشغاف هي: الفتحة بين البطينين والصمام الأبهري ثنائي الوريقات وبقاء القناة الشريانية وتضيق برزخ الأبهر ورباعية فالو، إضافة إلى القلس الأبهري والتاجي وانسدال الصمام التاجي واعتلال القلب الضخامي الساد. أما الآفات الصمامية المضيّقة فهي أقل تعرضاًَ للإصابة، ولا تصاب عادة الفتحة بين الأذينتين ولا الصمام الرئوي.

وقد أدّى ازدياد عدد المدمنين على المخدرات الوريدية وما يرافق ذلك من انعدام ظروف التعقيم إلى زيادة في إصابة الصمام ثلاثي الشرف بالتهاب الشغاف، كما زاد استعمالُ المواد الصنعية في إصلاح الآفات القلبية الولادية وفي الصمامات البديلة المعدنية من تعرض هؤلاء المرضى للإصابة بالتهاب الشغاف. وإن المرضى الذين استبدلت بصماماتهم المؤوفة صمامات حيوية (وليست معدنية) معرضون أيضاً للإصابة، كما تشكل الإصابة السابقة عامل خطورة إضافياً لإصابة جديدة مستقبلاً.

لقد زاد عدد الإصابات بالتهاب الشغاف دون وجود مرض قلبي مؤهب وتتجاوز أعمار معظم هؤلاء المرضى 65 عاماً؛ إذ تكون لديهم تبدلات مرضية تنكسية شديدة فتشكل سبباً مؤهباً لإصابتهم، كما ارتفع عدد الإصابات بالجراثيم الموجودة في المشافي والمستوصفات بسبب ازدياد استعمال الأدوات والقثاطير الوريدية والبولية، وازدياد إجراء التنظير الهضمي العلوي والسفلي والبولي التناسلي. ويعدّ مرض عوز المناعة المكتسب (إيدز) وزرع الأعضاء وما يرافقه من استعمال أدوية مثبطة للمناعة من العوامل المؤهبة لالتهاب الشغاف.

الإمراض

يحدث التهاب الشغاف نتيجة تآثرات متتالية بين كل من:

- النسيج البطاني للقلب أو الوعاء الدموي.

- الجملة الإرقائية الدموية hemostatic system.

- الأحياء الدقيقة الجوالة في الدم.

يبدأ تشكل الآفة الوصفية لالتهاب الشغاف - وهي التنبت الشغافي- بحدوث أذية بطانية ناجمة عن جريان دموي مضطرب بسبب خلل في الضغط ضمن أجواف القلب أو بسبب قلس صمامي، فتنكشف النسج الضامة الغرائية المتوضعة تحت الطبقة البطانية نتيجة تأذيها، ويؤهب ذلك لتوضع خثرة مؤلفة من الصفيحات والليفين (الفبرين)؛ مما يشكل وسطاً مناسباً تنزرع عليه الأحياء الدقيقة التي دخلت الجريان الدموي من بؤر خمجية بعيدة بسبب تجرثم دموي عابر. تتكاثر تلك الأحياء التي استعمرت الخثرة فيزداد حجمها ويزداد توضع الصفيحات والليفين عليها، ومع مرور الوقت، تكون النتيجة النهائية تنبتاً شغافياً خَمِجَاً متعدد الطبقات. قد ينتشر الخمج من الصمام إلى النسيج القلبي محدثاً أمهات دم خمجية أو خراجات في العضلة القلبية. إن حجم التنبت الشغافي ومكان توضعه أمران مهمان لفهم الآلية الإمراضية لأعراض التهاب الشغاف ومضاعفاته. يزداد تأذي البطانة الوعائية بازدياد شدة ارتطام التيار الدموي المعرضة له، ولذلك فإن إصابة كل من الصمامين التاجي والأبهري أكثر شيوعاً من إصابة كل من الصمامين ثلاثي الشرف والرئوي؛ كما أن الآفات الصمامية القلسية أكثر عرضة للخمج من الآفات الصمامية التضيقية. تميل التنبتات الشغافية إلى التوضع على النسيج المقابل للفوهة المصابة مباشرة حيث يكون كل من سرعة جريان التيار الدموي وارتطامه بالنسيج البطاني على أشدهما. وإن المثال الوصفي على ذلك هو النسيج البطاني للبطين الأيسر المقابل لتيار القلس الأبهري وجوف الأذينة اليسرى المقابل لتيار القلس التاجي والجهة الرئوية من بقاء القناة الشريانية (عندما يكون اتجاه التيار الدموي من الأيسر إلى الأيمن قبل أن يرتفع الضغط الرئوي وتنعكس جهة التيار).

تنطبق هذه العموميات على معظم حالات التهاب الشغاف تحت الحاد ولا تنطبق على معظم حالات التهاب الشغاف الحاد الناتج عن الحقن الوريدية للمدمنين؛ إذ يمكن أن تتوضع الإصابة، وخاصة بالعنقوديات الذهبية، على الصمام ثلاثي الشرف الطبيعي. تختلف التنبتات الشغافية بحجومها اختلافاً كبيراً وتتراوح من عدة ملمترات وحتى عدة سنتمترات. وبشكل عام فإن تنبتات الجهة اليمنى أكبر عادة من تنبتات الجهة اليسرى، والتنبتات الفطرية المنشأ أكبر من الجرثومية المنشأ، ونادراً ما تكون التنبتات كبيرة لدرجة تسبب فيها تضيقاً شديداً أو انسداداً للصمام أو الوعاء الدموي.

الأسباب

الشكل (2) نزف تحت الملتحمة

لقد تغيرت أنواع الأحياء الدقيقة المسببة لالتهاب الشغاف تغيراً جوهرياً خلال العقود الأخيرة، وقد شكلت الجراثيم العقدية النسبة الكبرى منها؛ إذ بلغت أكثر من 50%. إن الجراثيم العقدية المخضرة ساكن طبيعي للبلعوم الفموي، وهي حساسة جداً للبنسلين وتشكل السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب الشغاف. وعلى الرغم من ضعف قدرتها الممرضة، فإن شيوع ارتباطها السببي بالتهاب الشغاف عائد إلى وجودها الدائم تقريباً في التيار الدموي ولقدرتها الالتصاقية الفريدة بالنسج. تحتل المكورات المعوية المرتبة التالية ويغلب أن تسبب التهاب الشغاف تحت الحاد عقب المداخلات البولية التناسلية أو النسائية وتعدّ حالياً سبباً شائعاً لالتهاب الشغاف الناجم عن التداخلات الطبية المجراة في العيادات والمستوصفات أو عن الحقن الوريدية. تشكل الجراثيم العقدية البقرية سبباً شائعاً آخر لالتهاب الشغاف وهي تصيب المسنين بشكل خاص وتترافق بمرض السلائل (المرجلات) القولونية أو الأورام القولونية الخبيثة. تكون المكورات العنقودية مسؤولة عادة عن التهاب الشغاف الناجم عن الحقن الوريدية لدى المدمنين وعن أخماج الصمامات الصنعية، وهي تسبب تخرباً نسيجياً موضعياً سريعاً مترافقاً بنسبة عالية من المضاعفات الموضعية والبعيدة، ويكون سير المرض صاعقاً إذا أصاب الجهة اليسرى من القلب وعادة يكون مميتاً بسبب تجرثم الدم خلال عدة أيام، أو بسبب قصور القلب الحاد خلال أسبوع أو أسبوعين. وبالمقابل فإن إصابة الجهة اليمنى من القلب لدى المدمنين على الحقن الوريدية أقل عنفاً وتستجيب عادة للصادات المعطاة وريدياً. نادراً ما تسبب العنقوديات البشروية إصابة الصمام الأصلي بالتهاب الشغاف، ولكنها سبب شائع للإصابة الباكرة للصمامات البديلة الصنعية بعد الجراحة وهي التي تحدث بعد العمل الجراحي بأقل من 60 يوماً. تسبب العصيات سلبية الغرام حوالي 5% من كل الحالات ولها فوعة شديدة والإنذار في حالة الإصابة بها وخيم. نادراً ما تسبب الفطور إصابة الصمام الأصلي بل تصيب عادة الصمامات أو الطعوم الصنعية.

إن مصادر دخول العوامل الممرضة إلى الدم ثم تجرثم الدم وحدوث التهاب الشغاف عند مريض لديه عامل مؤهب هي: النخور السنية والرضوض، والأذيات اللثوية والفموية، والولادة أو الإجهاض الجنائي الملوثان، وإدخال القثاطير البولية غير العقيمة، والتنظير الهضمي وخاصة السفلي، والعمليات الجراحية عموماً، والأخماج الرئوية والكسور العظمية.

المظاهر السريرية

الشكل (3) نزوف لهبية الشكل تحت الأظافر

تتداخل الصورة السريرية لالتهاب الشغاف تداخلاً كبيراً مع مظاهر مضاعفاته، إذ إن كلاً منهما جزء من الآخر. إن مظاهر التهاب الشغاف متباينة جداً، ويتدخل في تحديدها كل من شدة فوعة العامل الممرض والاستجابة المناعية للمريض وحالته الصحية العامة، وزمن كشف المرض. تتفاوت مظاهر المرض من الأعراض الخفيفة التي قد لا يعيرها المريض اهتماماً إلى الأعراض الصارخة التي تأتي بالمريض بحالة إسعافية. إن ارتفاع الحرارة عرض مشترك بين غالبية المرضى ويمكن أن يستثنى منه المرضى المسنون أو الذين سبق أن عولجوا مؤخراً بالصادات. هناك أعراض شائعة ولكنها ليست نوعية مثل الوهن العام والآلام المفصلية والدعث وسرعة التعب وهبوط الوزن ونقص الشهية. يتبدى التهاب الشغاف بطيف واسع من العلامات السريرية الناجمة عن انطلاق الصِّمّات من التنبتات الشغافية أو عن المظاهر المناعية. إن النمشات petechia علامة شائعة وتشاهد في الملتحمة على شكل نزف (الشكل 2) كما تشاهد في الغشاء المخاطي للفم، وقد تشاهد النزوف ذات الشكل الشظوي أو اللهبي على الأصابع وفي فراش الأظافر (الشكل 3) وسببها انصمام الأوعية الدموية الشعرية بصمات دقيقة. ويمكن أيضاً ملاحظة عقد أوسلر Osler s nodes، وهي عقد مؤلمة ومُمِضّة (يسبب جسها ألماً) يميل لونها إلى الأحمر وتتوضع على لب أصابع اليدين والقدمين، ويمكن أن تشاهد آفات حمامية مسطحة غير مؤلمة ولا ماضة تدعى آفات جينواي Janeway’s lesions (الشكل 4) وتتوضع على الراحتين والأخمصين. تشمل المظاهر العينية بقع روث Roth s spots (الشكل 5) وهي نزوف ذات مركز أبيض أو أصفر تشاهد قرب القرص البصري في شبكية العين. تنجم المظاهر المذكورة السابقة عن الصمات الدقيقة المنطلقة من التنبت الشغافي ولكن قد تنطلق صمات كتلية كبيرة وتسبب احتشاء في الدماغ أو الرئة أو الأنبوب الهضمي أو الأطراف. تؤدي بعض الصمات إلى احتشاء في العضلة القلبية إذا أصابت الشرايين الإكليلية، ويسبب الخمج الشغافي ظهور نفخات جديدة قلبية في أكثر من 90% من الحالات. ويجب التفكير في التهاب الشغاف لدى كل مريض عنده ترفع حراري أكثر من أسبوع مع آفة قلبية مؤهبة. إن وجود الثلاثي: الحمى وتجرثم الدم مع نفخة قلسية حديثة مؤشر قوي إلى احتمال الإصابة بالتهاب الشغاف، وسبب هذه النفخات إصابة الحبال الوترية أو تأذي الوريقات الصمامية أو انثقابها.

إن أكثر الصمامات القلبية إصابة بالقلس مرتبة حسب تواتر إصابتها هي: التاجي فالأبهري فثلاثي الشرف، وتندر إصابة الصمام الرئوي.

إن تبقرط الأصابع وضخامة الطحال علامتان مهمتان في التهاب الشغاف.

الشكل (4) عقد أوسلر في لب الأصابع، وآفات جينواي في راحتي اليدين

الشكل (5) بقع روث في الشبكية

الاستقصاءات

يعتمد تشخيص التهاب الشغاف على عزل العامل الممرض بزرع الدم. تنطلق الجراثيم أو العوامل الممرضة من التنبتات الشغافية باستمرار تقريباً مما يجعل وجودها في التيار الدموي دائماً ويؤدي ذلك إلى تجرثم مستمر في الدم. يكفي عادة زرع واحد للدم لكشف العامل الممرض، ولكن يُفضل لتأكيد التشخيص أخذ ثلاثة زروع مختلفة للدم بفواصل زمنية تتراوح بين ساعات وأيام - حسب حالة المريض العامة- ولا فرق بين الدم الوريدي أو الشرياني. يكون الزرع سلبياً في 5-10% من الحالات حتى لو طُبقت أفضل الشروط، وأكثر تفسير محتمل ومقنع لذلك هو الاستعمال المسبق للصادات، ولذلك يجب التأكد من إيقاف الصادات مدة لا تقل عن خمسة أيام قبل الزرع إذا سمحت حالة المريض بذلك. ولكن قد يكون الزرع سلبياً أيضاً في حالة الإصابات الفطرية أو إذا كان العامل الممرض المسبب محتاجاً إلى وسط زرعي خاص لينمو عليه. تفيد التفاعلات المصلية في كشف العامل الممرض في بعض الحالات كما في داء البروسيلات (الحمى المالطية) وتفيد معرفة تعرض المريض للعوامل المحيطة كما في الإصابة بالكوكسيلة (حمى Q). يلاحظ عادة وجود فقر دم سوي الصباغ سوي حجم الكريات وهو ما يتماشى مع فقر الدم المشاهد بالأمراض المزمنة. تزداد الكريات البيض في الالتهاب الحاد ويكون عددها طبيعياً عادة في الالتهاب تحت الحاد. ترتفع سرعة التثفل والبروتين المتفاعل (CRP) C بنسبة 90% من الحالات ويكون العامل الرثواني RF إيجابياً في 70% من الحالات، وقد تظهر بيلة دموية مجهرية أو بروتينية. وإن عودة هذه المؤشرات إلى حالتها الطبيعية دليل على نجاح العلاج بالصادات. يجب إجراء تخطيط كهربائية القلب، ويعاد التخطيط كلما دعت الحاجة وحسب الاستجابة للعلاج. يشير تطاول وصلة PR إلى امتداد الإصابة ووصولها إلى الحزم العصبية الناقلة في الحجاب بين البطينين، أو إلى حدوث التهاب رثوي في العضلة القلبية، أو إلى تشكل خراجات حول الصمام المصاب. يجب إجراء صور شعاعية متكررة للصدر؛ إذ قد تكشف الصورة الشعاعية مظاهر باكرة لاعتلال القلب الاحتقاني أو لتوسع أجواف القلب. كما يجب إجراء صور شعاعية للأسنان.

إن للدراسة بالصدى عبر جدار الصدر أو عبر المريء خصوصيتها التشخيصية في مرض التهاب الشغاف، فهي تعطي معلومات وافية عن وجود التنبتات الشغافية ومكان توضعها وحجمها إضافة إلى إعطائها معلومات عن الصمامات المصابة ودرجة تأذيها والقلس الحاصل نتيجة ذلك، كما تقدم معلومات عن وظيفة العضلة القلبية (الجزء المقذوف EF) وتبين وجود أية مضاعفة مثل انثقاب الوريقات الصمامية أو تشكل خراجات ضمن ألياف العضلة القلبية أو ظهور تنبتات على الصمامات الصنعية.

يقتصر دور القثطرة القلبية على دراسة المرضى المرشحين للعلاج الجراحي لاستقصاء الشرايين الإكليلية ولنفي إصابتها بالتضيق قبل الجراحة إذا كان عمر المريض أكبر من 40 سنة، أما بشكل منهجي فليس لها دور في تشخيص التهاب الشغاف.

المعايير التشخيصية

يعتمد تشخيص مرض التهاب الشغاف أساساً على التفكير في احتمال إصابة المريض به ثم البحث عما يؤكد ذلك أو ينفيه، ويفيد تطبيق معايير واضحة في رفع نسبة موثوقية التشخيص.

إن المعايير الكبرى هي:

1- إيجابية زرع الدم.

2- إظهار التنبتات الشغافية بوساطة الصدى.

3- إظهار خراج في القلب بوساطة الصدى.

4- ظهور نفخة قلسية حديثة لم تكن موجودة سابقاً أو تحدد في حركة الصمام الصنعي مع وجود الحمى.

أما المعايير الصغرى فهي:

1- وجود آفة قلبية مؤهبة.

2- تعاطي المخدرات بشكلها الوريدي.

3- حرارة تزيد على 38 ْ أكثر من أسبوعين.

4- مظاهر وعائية مثل انصمام شريان كبير أو احتشاء رئوي مقطعي أو نزف ملتحمة.

5- مظاهر مناعية مثل التهاب كبب وكلية أو عقد أوسلر أو بقع روث.

يتم التشخيص بوجود معيارين كبيرين على الأقل أو بوجود معيار كبير واحد مع ثلاثة معايير صغرى أو بوجود خمسة معايير صغرى.

المضاعفات

تشكل معظم مضاعفات التهاب الشغاف جزءاً من مظاهره السريرية وهي تقسم إلى:

- مضاعفات ميكانيكية: كما يحدث في استرخاء القلب الحاد نتيجة انقطاع الحبال الوترية أو تمزق العضلات الحليمية أو انثقاب الوريقات الصمامية (الشكل 6- أ، ب).

- مضاعفات احتشائية: كما يحدث عندما تنطلق صِمَّة كبيرة من التنبت الشغافي محدثة احتشاءً دماغياً أو رئوياً أو كلوياً أو قلبياً أو عندما تنطلق صمات دقيقة فتحدث خراجات دماغية أو رئوية.

- مضاعفات مناعية: كالالتهاب الحاد في الكبد أو الكلية، أو عقد أوسلر.

الشكل (6) أ- وريقة صمام أبهري مثقوبة ومستأصلة جراحياً، ب- وريقة صمام تاجي مثقوبة ومستأصلة جراحياً

إن استرخاء العضلة القلبية الحاد هو المضاعفة الأكثر خطورة وله الأثر الأكبر في الإنذار فيجعله وخيماً، وينجم عن تخرب الصمام الأبهري أو التاجي. ويلزم في هذه الحالة التداخل الجراحي السريع لإنقاذ حياة المريض من جهة ولمنع حدوث استرخاء قلب دائم من من جهة أخرى. تترافق أكبر نسبة من الصمات الجهازية بالإصابة بأخماج العنقوديات الذهبية أو الأخماج بفطور المبيضات، كما ترتفع نسبة الإصابة بالصمات إذا كان قطر التنبت الشغافي أكبر من 1سم وتحدث معظم الصمات في الأسبوع الأول من الإصابة ثم تنخفض بعده إذا كانت المعالجة بالصادات فعالة. ويجب التفكير في العمل الجراحي إذا استمر انطلاق الصمات على الرغم من إعطاء الصادة المناسبة. يؤدي انطلاق صمات دقيقة خَمِجة إلى تشكل خراج في العضو الذي تستقر فيه هذه الصمات. كما يؤدي امتداد الإصابة الخمجية خارج الحلقة الصمامية إلى تشكل خراجات في القلب مما يرفع نسبة الوفيات بشدة، ويحتاج إلى التداخل الجراحي السريع وأكثر ما يشاهد ذلك في إصابة الصمامات الصنعية.

يجب أن تستمر المعالجة المكثفة بالصادات فترة كافية برغم التداخل الجراحي على أي من المضاعفات السابقة.

المعالجة

يجب البدء بالمعالجة التجريبية بالصادات مباشرة بعد الاشتباه أو تأكيد الإصابة بالتهاب الشغاف إذا كانت الحالة حادة وتوحي بالخطورة، ويتم اختيار الصادة حسب التوجه السريري. أما إذا كانت الحالة مقبولة ومستقرة فيمكن الانتظار ريثما تظهر نتائج زرع الدم والتحسس لتعيين العامل الممرض والصادة المناسبة بدقة مع أخذ التداخل الجراحي بعين الاعتبار إن لزم، ويجب إعطاء الصادات بجرعة مناسبة لتصل بالتركيز المصلي للصادة المعطاة إلى مستواها الفعال مع المحافظة على بقاء هذا المستوى في الفترات الفاصلة بين الجرعات حتى الشفاء التام، وهذا يتطلب إعطاء الصادة عن غير طريق الفم. وقد يؤدي التأخر في بدء العلاج وخاصة في الحالات الحادة إلى نتائج وخيمة. يجب أن يتم تعقيم التنبتات الشغافية تماماً لكي يمكن الحكم بالشفاء التام، ولذلك يجب إعطاء الصادات القاتلة للجراثيم bactericidal وليس الصادات الموقفة لنموها bacteriostatic، وتفيد مشاركة صادتين مختلفتين تعمل كل منهما بآلية تختلف عن الأخرى فتتآزران في قتل العامل الممرض وتكون النتائج أفضل. تختلف مدة الاستمرار بالعلاج تبعاً لنوع العامل الممرض وللصمام المصاب أو لمكان الإصابة وللنظام المتبع للصادة المعطاة. تحتاج معظم الحالات إلى استمرار العلاج مدة 6 أسابيع ولكن يكفي أحياناً 2-4 أسابيع كما هو الحال في العقديات المخضرة التي تعنو للبنسلين أو في حالات التهاب الشغاف في الجانب الأيمن من القلب الناجمة عن العنقوديات الذهبية. يجب أن يبدأ العلاج في المستشفى (كمريض داخلي) في الأسبوعين الأولين من بدء العلاج لأن معظم المضاعفات تحدث في هذه الفترة، فإذا انقضت هذه المدة بسلام ودون مضاعفات وكانت حالة المريض مستقرة أمكن إتمام العلاج خارج المشفى (كمريض خارجي) مع الاستمرار بالمراقبة الطبية الدقيقة من قبل فريق طبي خبير لكشف حدوث أية مضاعفة باكراً. يجب مراقبة المستوى المصلي للصادة بشكل منهجي ومتكرر للمحافظة على تركيزها الفعال في المصل، وفي الوقت نفسه لاجتناب التراكيز السمية وما يتبعها من أذية كلوية أو كبدية. كما يجب إجراء مراقبة متكررة للوظيفة الكلوية والكبدية في سياق العلاج بالمعايرة الدورية كل 2-3 أيام لكرياتنين المصل واختبار تصفية الكرياتنين وفحص البول والراسب للتحري عن وجود كريات بيض أو أسطوانات حبيبية لمراقبة الوظيفة الكلوية ومعايرة SGPT والفسفاتاز القلوية لمراقبة الحالة الكبدية. قد تحدث أذية سمية للعصب السمعي لدى استعمال الأمينوغليكوزيدات وهذه لاعلاقة لها بمستواها المصلي وتتطلب إيقاف الدواء. قد يحصل إسهال في سياق العلاج بالصادات بسبب نمو الجراثيم المعوية المنافسة. لا تعطى مضادات التخثر على نحو منهجي في العلاج لما تسببه من نزف إذا حدثت صمة دماغية أو إذا انبثقت أم دم خمجية، ويقتصر استعمالها على حدوث التهاب وريدي خثري أو صمة رئوية أو رجفان أذيني أو كون الإصابة على صمام صنعي مكيانيكي.

إن زرع الدم وما يتلوه من تحديد العامل الممرض والصادة الفعالة هو الأساس في العلاج، وهذه هي الخطوط العامة لتحديد العلاج بالصادات حسب التوجه السريري وقبل ظهور نتائج الزرع. يجب أن يكون التداخل الجراحي ماثلاً في الذهن في كل مراحل العلاج الدوائي.

المكورات العقدية المخضرة:

هي العامل الممرض المسؤول عن معظم الحالات ويشتبه فيها إذا حدث التهاب الشغاف بعد قلع سني أو رض لثوي شديد أو أي عمل طبي يتعلق بالفم والبلعوم. يعطى البنسلين - ج بمقدار 3-5 مليون وحدة وريدياً كل 6 ساعات مدة 4 أسابيع مع الجنتاميسين 1 ملغ/كغ وريدياً (الجرعة القصوى 80ملغ) كل 8 ساعات مدة أسبوعين (وتعدل الجرعة حسب الوظيفة الكلوية إن لزم). وفي حال ظهور ارتكاس تحسسي للبنسلين يعطى بدلاً منه السيفترياكسون 2غ وريدياً كل 24 ساعة مدة 4 أسابيع، أو الفانكومايسين 15 ملغ/كغ وريدياً كل 12 ساعة مدة 4 أسابيع مع بقاء المشاركة مع الجنتاميسين بالجرعة المذكورة مدة أسبوعين على الأقل. قد تتطلب بعض الحالات معالجة مدة أطول كما في إصابة الصمامات الصنعية التي تمتد فيها فترة المعالجة حتى ستة أسابيع.

المكورات العنقودية الذهبية:

وهي مسؤولة عادة عن التهاب الشغاف لدى مدمني المخدرات الوريدية أو أخماج الصمامات الصنعية أو عند المرضى الذين يخضعون للتحال الدموي.

يعطي النافسيلين 8-12غ وريدياً مقسمة على 3-4 جرعات مدة 4-6 أسابيع مع الجنتاميسين وريدياً 1ملغ/كغ (الجرعة القصوى 80ملغ) كل 8 ساعات مع مراقبة الوظيفة الكلوية مدة 4-6 أسابيع، ويمكن إعطاء الفانكومايسين وريدياً 15 ملغ/كغ كل 12 ساعة مدة 4-6 أسابيع مع الجنتاميسين بالجرعة والمدة نفسيهما، وفي حال التحسس للمشتقات البنسلينية يعطى السيفترياكسون 2غ وريدياً كل 24 ساعة مدة 6 أسابيع مع الجنتاميسين بالجرعة والمدة نفسيهما.

المكورات العنقودية البشروية:

وهي نادراً ما تصيب الصمام الواطن بل تصيب الصمام الصنعي وخاصة بعد الجراحة القلبية إذا حصل التهاب الشغاف بعد أقل من 60 يوماً من الجراحة. يعطى الفانكومايسين 15ملغ/كغ وريدياً كل 12 ساعة مدة 6 أسابيع مع الريفامبيسين 300 ملغ كل 8 ساعات مدة 6 أسابيع مع الجنتاميسين 1ملغ/كغ (الجرعة القصوى 80 ملغ) وريدياً كل 8 ساعات مدة أسبوعين مع مراقبة الوظيفة الكلوية.

الجراثيم سلبية الغرام المعوية:

ويشتبه فيها إذا حدث التهاب الشغاف بعد مداخلات بولية أو تناسلية أو بعد الإجهاض التلقائي أو المحرض أو الجنائي. يعطى السيفوتاكسيم 2غ وريدياً كل 8 ساعات مدة 4-6 أسابيع مع الجنتاميسين 1.7 ملغ/كغ كل 8 ساعات مدة 4-6 أسابيع مع مراقبة الوظيفة الكلوية.

الإصابات الفطرية:

وتشمل الإصابة بالمبيضات البيض والنوسجات والكلبسيلات، وهي تصيب غالباً الصمامات الصنعية. عند الاشتباه في الإصابة الفطرية يعطى الأمفوتيريسين - ب 1ملغ/كغ وريدياً كل 6 ساعات مدة 8-10 أسابيع مع الفلوروسيتوزين 15ملغ/كغ فموياً، ويغلب أن يكون التداخل الجراحي لازماً في الإصابات الفطرية مع الاستمرار بالعلاج الدوائي بعده مدة شهر على الأقل.

تنخفض الحرارة عادة في غضون عشرة أيام من بدء العلاج الفعال، وإذا عادت بعدها فيمكن أن يكون السبب دوائياً وعندها توقف كل الصادات مدة 3 أيام. فإذا انخفضت الحرارة كان سبب ارتفاع الحرارة دوائياً ويعاد إعطاء الصادة نفسها بالشكل المناسب مدة كافية. أما إذا لم تنخفض واستمرت بالارتفاع فهذا يعني أن الصادة المعطاة لم تكن فعالة، ويجب إعادة التقييم بالزرع الجرثومي والتحسس من جديد. إن عودة الحرارة لمستواها الطبيعي وتحسن فقر الدم بمراقبة الرسابة (هيماتوكريت) وتراجع سرعة التثفل وعودة العامل الرثياني (RF) والبروتين المتفاعل C (CRP) إلى سلبيتهما، مؤشرات إلى فعالية العلاج وتحسن المريض أو شفائه.

يستطب التداخل الجراحي في الحالات التالية:

1- تفاقم قلس الصمام المصاب أو تخربه.

2- التنبتات الكبيرة جداً أو التي يزداد حجمها صدوياً برغم العلاج الدوائي الصحيح.

3- انسداد الصمام بالتنبت (وهذا نادر).

4- تطاول وصلة PR مما يدل على تشكل خراج في الحجاب بين البطينين.

5- خراج حول الصمام المصاب وهذا يظهر بتخطيط صدى القلب.

6- معظم حالات التهاب الشغاف الفطري التي تصيب الصمامات الصنعية.

7- الصمات الجهازية المتكررة المنطلقة من التنبت الشغافي.

8- معظم حالات إصابة الصمام الصنعي بالخمج مهما يكن العامل المسبب.

ويجب أن يستمر العلاج الدوائي الفعال بالصادات برغم التداخل الجراحي ولمدة كافية.

الوقاية

تقسم الحالات القلبية حسب درجة التأهب للإصابة بالتهاب الشغاف الخمجي إلى نوعين:

1- الحالات ذات الخطورة العالية وتشمل:

- الصمامات القلبية الصنعية.

- الآفات القلبية الولادية المزرقة.

- سوابق التهاب شغاف خمجي.

- قنية جهازية أو رئوية مزروعة جراحياً.

2- الحالات ذات الخطورة المتوسطة وتشمل:

- الآفات القلبية الصمامية المكتسبة.

- انسدال الصمام التاجي مع قصور أو تسمّك شديد في وريقتي الصمام.

- آفات القلب الولادية غير المزرقة بما فيها الصمام الأبهري ثنائي الوريقات، ويستثنى منها الفتحة بين الأذينين.

- اعتلال العضلة القلبية الضخامي.

أما أهم الإجراءات العلاجية والتشخيصية التي يمكن أن تسبب التهاب الشغاف الخمجي عند المرضى المستعدين له فهي:

- التنظير القصبي (بالمنظار الصلب).

- تنظير المثانة في أثناء وجود خمج بولي.

- أخذ خزعة من الجهاز البولي أو الموثة.

- الإجراءات السنية الراضة للثة.

- استئصال اللوزات والناميات والعقد البلغمية.

- توسيع المريء أو تصليب دوالي المريء.

- إدخال أي أداة تنظيرياً في الطرق الصفراوية المسدودة.

- استئصال الموثة بالتنظير عبر الإحليل.

- القثاطير والتوسيع الإحليلي.

- تفتيت الحصيات بأنواعها.

- الإجراءات النسائية بوجود الخمج.

تكون الوقاية من التهاب الشغاف بإعطاء الأدوية حسب الترتيب التالي:

أولاً- الإجراءات السنية والفموية والتنفسية والمريئية:

1 - المريض لا يتحسس للبنسلين:

أ- الأموكسيسيلين 2غ (50 ملغ/كغ عند الأطفال) فموياً قبل ساعة من الإجراء.

ب- في حال عدم إمكان تناول الدواء فموياً يعطى الأموكسيسيلين أو الأمبيسيلين 2غ (50 ملغ/كغ عند الأطفال) حقناً وريدياً.

2- المريض يتحسس للبنسلين:

يعطى الكلينداميسين 600ملغ (20 ملغ/كغ عند الأطفال) أو الأزيثرومايسين أو الكلاريثرومايسين 500 ملغ (15 ملغ/كغ عند الأطفال) قبل ساعة من الإجراء.

ثانياً- الإجراءات البولية التناسلية والمعدية المعوية:

1- المريض لا يتحسس للبنسلين:

أ- مجموعة الخطورة العالية: الأمبيسيلين أو الأموكسيسيلين 2غ وريدياً، إضافة إلى الجنتاميسين 1.5 ملغ/كغ وريدياً قبل الإجراء بنصف ساعة إلى ساعة. وبعد 6 ساعات يعطى 1غ من الأمبيسيلين أو الأموكسيسيلين فموياً.

ب- مجموعة الخطورة المتوسطة: الأمبيسيلين أو الأموكسيسيلين 2غ وريدياً (50ملغ/كغ عند الأطفال) قبل الإجراء بنصف ساعة - ساعة، أو الأموكسيسيلين 2غ فموياً (50ملغ/كغ عند الأطفال) قبل الإجراء بساعة.

2- المريض يتحسس للبنسلين:

أ- مجموعة الخطورة العالية: الفانكوميسين 1غ (20 ملغ/كغ عند الأطفال) تسريباً وريدياً خلال 1-2 ساعة قبل الإجراء، إضافة إلى الجنتاميسين 1.5ملغ/كغ وريدياً أو عضلياً.

ب- مجموعة الخطورة المتوسطة: تعطى جرعة الفانكوميسين نفسها دون إضافة الجنتاميسين.

التهاب الشغاف العقيم

وفيه تتوضع تنبتات عقيمة على الصمامات القلبية، ويدعى أحياناً التهاب الشغاف الدنفي marantic endocarditis. وقد يتجاوز قطر هذه التنبتات 5ملم أحياناًُ فيمكن كشفها صدوياً (بالإيكو). ويشاهد هذا النمط من التهاب الشغاف في تنشؤ المعثكلة أو الرئة أو الأنبوب الهضمي العلوي أو المثانة أو في متلازمة الكرب التنفسي، ويترافق عادة بحدوث التهاب وريد خثري أو بالتخثر المنتشر داخل الأوعية DIC، والإنذار سيء جداً. إن التهاب الشغاف لـ ليبمان - ساكس Libman- Sacks endocarditis شكل من أشكال التهاب الشغاف العقيم تتوضع فيه التنبتات الشغافية على الصمامين التاجي والأبهري أو على بطانة القلب ولا يصيب الصمام ثلاثي الشرف عادة، ومن المألوف حدوثه في سياق الإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية، ونادراً في تصلب الجلد، والإنذار سيء جداً.