أورام الجلد الخبيثة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أورام الجلد الخبيثة

اورام جلد خبيثه

malignant skin tumors - tumeurs cutanées malignes

أورام الجلد الخبيثة

حميد سليمان

السرطانة قاعدية الخلايا

السرطانة حرشفية الخلايا

داء بوڤن أو السرطانة حرشفية الخلايا اللابدة

الميلانوم الخبيث

أولاً- السرطانة قاعدية الخلايا :basal cell carcinoma

السرطانة قاعدية الخلايا هي ورم خبيث، نادر النقائل، يتألف من خلايا شبيهة بالخلايا الموجودة في طبقة البشرة القاعدية وملحقاتها.

الوبائيات:

هي أكثر الأورام الجلدية الخبيثة شيوعاً، وتعد في بعض البلدان مثل الولايات المتحدة وأستراليا - حيث يتعرض السكان من ذوي البشرة الفاتحة لكميات عالية من الأشعة الشمسية - أكثر السرطانات شيوعاً على الإطلاق.

الشكل (1)
في الأعلى: سرطانة قاعدية الخلايا في الظهر.
في الأسفل: الإصابة نفسها بعد المعالجة الشعاعية.

يتوضع الورم قاعدي الخلايا غالباً على الوجه ويندر حدوثه على ظهر اليدين خلافاً عن الورم شائك الخلايا. يصيب الرجال أكثر من النساء وذوي البشرة البيضاء أكثر من السمراء. معظم هذه الأورام يظهر في سن متقدمة.

الأشكال السريرية:

يوجد العديد من الأشكال السريرية للورم قاعدي الخلايا:

1- الشكل العقيدي: يشكل هذا النمط 50-80% منها. ويتكون من عقيدة أو عدة عقيدات، نصف كروية، شمعية، عليها توسعات وعائية.

تظهر العقيدات على الوجه غالباً (85-90% من الحالات) وعلى الرأس والعنق، ولاسيما على الأنف.

2- السرطانة قاعدية الخلايا كيسية الشكل: هي عقيدات كيسية رمادية - مزرقة، لها شكل القبة تشابه سريرياً أورام الغدد العرقية الناتحة والمفترزة.

3- السرطانة قاعدية الخلايا قُشيعية الشكل (قٌشيعة morphea) أو الندبية: يتظاهر هذا النمط من السرطانة قاعدية الخلايا على شكل لويحة بيضاء تصلبية، تتوضع الإصابة على الرأس والعنق في 95% من الحالات. المظاهر النسيجية المميزة للتشخيص هي حلقات أو أطواق من الخلايا القاعدية منتشرة بين ألياف النسيج الضام المجتمعة بغزارة والقليلة الخلايا. هذا النمط قليل الشيوع، ويشكل ما نسبته 2-6% من مجموع الأشكال السريرية.

4- السرطانة قاعدية الخلايا المرتشحة: هو نمط ذو طبيعة غازية.

5- السرطانة قاعدية الخلايا السطحية: وتدعى أيضاً متعددة المراكز، هذا النمط شائع، ويشكل ما نسبته 15% من أشكال الورم القاعدي الخلايا. يتظاهر غالباً على الجذع والأطراف السفلية.

6- السرطانة قاعدية الخلايا المصطبغة: يشبه النمط الأول؛ لكنه يتميز بتصبغ أسود أو بني.

7- نموذج القرحة القارضة: وتعرف أيضاً باسم قرحة Jacob، لهذا النموذج حافة قاسية، ولها هامش محيطي خيطي الشكل، ترتفع الحافة فوق المستوى الطبيعي لسطح الجلد في حين ينخفض قاع القرحة تحت مستوى الجلد. تبدو القرحة لحمية المظهر وغير موعاة بكثرة، تبدأ بشكل تآكل أو تسحج. لا يلبث أن ينتشر إلى العمق محدثاً تخريباً شديداً قد يصل إلى عظام الوجه والجمجمة وأحياناً إلى السحايا.

8- الورم الظهاري الليفي لبنكوس: يتظاهر هذا الورم بآفة لاطئة، من لون الجلد، مرتفعة قليلاً، تتوضع على القسم السفلي للجذع.

المعالجة:

1- الاستئصال الجراحي والدراسة النسيجية.

2- 5- فلورويوراسيل موضعياً.

3- إيميكيمود موضعياً.

4- المعالجة القرّية cryotherapy.

5- التخثير الكهربائي.

6- ليزر CO2.

ثانياً- السرطانة حرشفية الخلايا :squamous cell carcinoma (SCC)

السرطانة حرشفية الخلايا هي مرض خبيث ينشأ على حساب الخلية المقرنة البشروية، وهو ثاني أكثر سرطانات الجلد شيوعاً.

الحدوث والوبائيات:

تغيرت وبائيات المرض في الخمسين سنة الأخيرة، إذ نقصت أهمية التعرض المهني للعوامل الكيميائية المسرطنة، وزادت أهمية الحالات الناجمة عن التعرض المديد لأشعة الشمس، فالتعرض المزمن والطويل لأشعة الشمس - ولاسيما الجرعة التراكمية من الأشعة فوق البنفسجية - هو عامل الخطورة الرئيسي، وكذلك التدخين.

كما أن ظهور أمراض جديدة مثل عوز المناعة المكتسب والتقدم العلاجي المتمثل باستخدام مثبطات المناعة عند مزدرعي الأعضاء والعلاج الضوئي المتمثل بالبوڤا (PUVA) psoralen ultraviolet A؛ كل ذلك زاد من خطورة الإصابة. ومن عوامل الخطورة الأخرى تُذكر: القرحات المزمنة، والتهاب الغدد العرقية المقيح، والتعرض المسبّق للأشعة المؤينة، وانحلال البشرة الفقاعي الموروث بصفة متنحية، وآفات الذأب الحمامي القرصاني والحزاز المسطح التآكلي وثدن البشرة الثؤلولي.

الشكل (2)
سرطانة حرشفية الخلايا في الشفة السفلى

التظاهرات السريرية:

يظهر الورم على مواقع الأذيات الضيائية حيث يرى: مران elastosis شمسي في الأدمة، وفرط تقرن في البشرة، وعدم انتظام الصباغ الجلدي الطبيعي، وتوسع الشعيرات الدموية، وتقران keratosis أبيض، وجفاف وقشور وتشققات على الشفة. الدلالة الأولى على الخباثة هي القساوة التي تتجاوز حدود الآفة المسبّقة والتي ذكرت سابقاً، تكون الآفة في البدء سطحية خشنة الملمس، قاسية، تنشأ على قاعدة دائرية مرتفعة، لونها أحمر باهت، ويمكن ملاحظة توسع الشعيرات عليها.

أما البنيات المتحركة بكثرة مثل الشفاه أو المناطق التناسلية، فالعرض البدئي فيها يمكن أن يكون شقاً أو تقرحاً صغيراً نازفاً ومعنداً على العلاج. يكون الورم في المراحل الباكرة متحركاً بحرية على البنى التي تحته، يصبح فيما بعد مرتشحاً أكثر، ويتثبت على النسج التي تحته بعد أن يبدأ بغزوها تدريجياً. أكثر أماكن الجسم إصابة بهذا الورم هي الأكثر تعرضاً للشمس، إذ تشاهد الإصابة بكثرة على ظهر اليدين والساعدين وعلى القسم العلوي من الوجه وعلى صيوان الأذن والشفة السفلى ولاسيما عند المدخنين والمصابين بالتهاب الشفة السفعي. ويمكن لهذا الورم أن يتوضع على مواقع الآفات الالتهابية المزمنة.

التشريح المرضي:

تنشأ السرطانة حرشفية الخلايا على أي بشرة. وبسبب سهولة الوصول إلى الجلد ومراقبته؛ يمكن متابعة التغيرات ما قبل السرطانية التي تسبق ظهور الورم. تشمل الحالات ما قبل السرطانية التقرانات وخصوصاً الضيائية منها، وداء بوفن والطلوان leucoplakia، وأحمرية erythroderma كيرات، والالتهابات والتقرحات المزمنة، وندبات الحروق وغير ذلك. النقطة التي يبدأ فيها التحول إلى سرطانة هي عندما تخترق الخلية المتقرنة الشاذة الغشاء القاعدي، وتغزو الأدمة، والعلامة التشخيصية المجهرية الفارقة هنا هي الترتيب الهندسي، أكثر من الدراسة النمطية للخلايا ذاتها. وقد استخدمت درجة التمايز الخلوي لتصنيف الورم؛ إذ يترافق التمايز الأعظمي مع ميل قليل للغزو؛ أي مع إنذار أفضل. فالمستوى الأول تكون فيه معظم الخلايا متمايزة بصورة جيدة، في حين تكون معظم الخلايا في المستوى الرابع غير متمايزة أو مختلة التنسج dysplastic. ويكون من الصعب تمييز النمط غير المتمايز من غيره من الأورام الأخرى مثل الورم القتاميني الخبيث أو اللمفوما أو الأورام الميزانشيمية، وفي هذه الحالة يكون تلوين الكيراتين بالتلوين المناعي النسيجي بالبيروكسيداز ذا أهمية كبرى في التشخيص التفريقي.

التشخيص والتشخيص التفريقي:

السرطانة حرشفية الخلايا، ذات الشكل القاسي المتمايز التي تنمو على جلد متأذٍّ ضيائياً لا تبدي أي مشكلة في التشخيص، تمييزها من الورم الشائكي المتقرن keratoacanthoma أمر سهل إذا أخذ بالحسبان سرعة النمو والمظهر المقبب ذو الشكل البركاني المميز للورم الشائكي المتقرن، وفي كل الأحوال يستطب الاستئصال الجراحي البسيط لجميع اندفاعات الورم. قد يشخص 1% ورم خطأً في مراحله المبكرة على أنه تقران سفعي مفرط التقرن، وهنا تصبح الخزعة ضرورية لوضع التشخيص.

النقائل:

تراوح نسبة النقائل ما بين 0.5-5.2%، وينبغي الانتباه على نحو خاص للعقد اللمفية التي تنزح لمف المنطقة المصابة، حيث تفحص خلال التقييم الأولي للإصابة، ثم على نحو منتظم في أثناء الزيارات التي تتلو معالجة الورم.

المعالجة:

هدف العلاج هو إزالة الورم الأولي مع كل المناطق المتأذية من الجلد إزالة تامة تمنع حدوث الانتقالات والنكس لاحقاً. ويعتمد اختيار المعالجة على طبيعة الورم التي تحدد مستوى المعالجة. قد يكون التجريف مع الصعق الكهربائي electrocution أو الكي البارد مستطباً في الآفات الصغيرة الباكرة؛ إلا أن الجراحة هي الخيار المفضل في الآفات ذات نسبة الخطورة العالية. ويكون العلاج الشعاعي مستطباً في الآفات ذات الحجم الكبير جداً ذات النمو السريع أو في المرضى الذين لا يتحملون خطورة العمل الجراحي والمرضى الناكسين بعد العمل الجراحي الأول حيث يجب التداخل الجراحي مرّة ثانية متبوعاً بعلاج شعاعي. ولجراحة موث Mohs قيمة كبيرة في الآفات عالية الخطورة من ناحية الوقاية من النكس الموضعي ومنع الانتقالات الورمية، وتعتمد النتيجة على خبرة المعالج أكثر من اعتمادها على طريقة العلاج، فيمكن للأيدي الخبيرة الوصول إلى معدل شفاء لأكثر من 5 سنوات في 90% من الحالات مهما كانت طريقة العلاج المستخدمة.

العلاج الكيميائي: يستطب في الانتقالات الناحية (العقد اللمفاوية) والانتقالات البعيدة (الرئتين والكبد ثم العظام والدماغ). ويبقى العلاج المفضل هو السيسبلاتين مع الفلورويوراسيل. كما قد يستطب العلاج بدواء التاكسون بعد فشل الخط الأول من المعالجة.

الوقاية:

ينصح المرضى الذين ظهر لديهم الـ SCC بعد أذية ضيائية بإنقاص فترات التعرض للشمس، واستخدام دارئات ضوئية ذات SPF أكبر أو يساوي 15. ويستطب العلاج الجهازي بالريتينوئيدات في المرضى مزدرعي الأعضاء والمصابين بجفاف الجلد المصطبغ؛ حين يكون العمل الجراحي صعباً، فقد كشف حديثاً أن الأستريتين ينقص من معدل تطور آفات جديدة من الـSCC في المصابين بجفاف الجلد المصطبغ، ولكن ينبغي ملاحظة أن الريتينوئيدات - على عكس مركّبات السيتوكين - لا تقضي على النسائل الورمية في البشرة؛ وإنما تثبط نموها، لذا فإن إيقاف العلاج بالريتينوئيدات يؤدي إلى عودة نمو الآفات الورمية سريعاً.

ثالثاً- داء بوڤن أو السرطانة حرشفية الخلايا اللابدة:

داء بوفن Bowen’s disease هو سرطانة حرشفية الخلايا ضمن البشرة، تنشأ غالباً من بشرة الملحقات، ثم تغزو البشرة المجاورة لتصبح في النهاية سرطانة غازية، وعندما تصبح كذلك تسلك سلوك سرطانة ملحقات كشمية anaplastic.

التظاهرات السريرية:

قد يظهر داء بوڤن على أي جزء من الجسم. وتتظاهر الإصابة على شكل: بقعة حمامية وسفية منتشرة بشكل لطيف وغير مرتشحة، يراوح قطرها بين بضعة مليمترات وعدة سنتيمترات، الآفة واضحة الحدود، والوسوف واضحة ومميزة على نحو يجعل تشخيصها يختلط مع الصداف. تتوسع الآفة ببطء؛ مما يجعل التندب ظاهراً في بعض أجزائها. وحين يأخذ النمو طابعاً غازياً إلى داخل البشرة، تبدي الآفة تقرحاً أو مظهراً كمئياً. وتكون السرطانة الوسفية التي تتطور من داء بوفن غازية أكثر من التي تتطور نتيجة الإصابة بتقرانات keratosis ضيائية.

الوبائيات:

يصيب داء بوفن خاصة الرجال المسنين من العرق الأبيض، وتنمو الإصابة على المناطق المعرضة للضياء. ولدى معظم المصابين بداء بوفن أذية ضيائية مزمنة؛ ما عدا المناطق التناسلية، حيث يكون للأنماط عالية الخطورة من ڤيروس الورم الحليمي البشري human papilloma virus (HPV) شأن في ظهور الإصابة على هذه المناطق وخصوصاً الأنماط: .(HPV-16,- 18,- 31,- 35s)

التشريح المرضي:

تبدي البشرة فرط تقرن وخلل تقرن وشواكاً واسعاً، وغياب النضج السليم للخلايا البشروية. تبدو البشرة غير منتظمة، وغالباً ما تشاهد الخلايا الشاذة ضمن كل طبقاتها. وفي كل الأحوال يبقى الفصل واضحاً بين البشرة والأدمة، فالغشاء القاعدي يبقى سليماً، وتبدي الأدمة العليا رشاحة التهابية مزمنة. تميل الخلايا إلى أن تكون كشمية مع معدل عالٍ للنسبة: نوى/سيتوبلازما.

التشخيص التفريقي:

يلتبس تشخيص داء بوڤن مع: الصداف، والسرطانة قاعدية الخلايا متعددة المراكز السطحية، وسعفة الجسد، والأكزيمة النمية، والتقران المثي، والتقران السفعي، وداء باجيت وخصوصاً خارج الثدي الذي يشابه داء بوڤن سريرياً ونسيجياً، غير أنه لا يشاهد عسر تقرن في داء باجيت. ترتبط المعالجة بالنمط السريري للإصابة، وبما أن السرطانة حرشفية الخلايا التناسلية تحرض بأنماط عالية الخطورة من الڤيروسات الحليمية البشرية HPV؛ فإن الحطاط البوڤناني bowenoid papulosis يعدّ الآفة السريرية البدئية التي تتطور منها سرطانة حرشفية الخلايا التناسلية بتحريض الڤيروسHPV . ولا توجد حدود واضحة تبين متى يتوقف الحطاط البوڤناني، وتبدأ السرطانة شائكة الخلايا اللابدة.

المعالجة: تطبق طرق العلاج نفسها المستخدمة لعلاج السرطانة حرشفية الخلايا اللابدة.

رابعاً- الميلانوم الخبيث:

ينشأ الميلانوم melanoma من التحول الخبيث للخلايا الميلانية البشروية بمستوى الوصل البشروي الأدمي وبدرجة أقل في الأدمة والغدد الزهمية أو من الخلايا الميلانية الوحمية في بعض الآفات الطليعية للميلانوم.

الوبائيات:

ازدادت نسبة وقوع الميلانوم في العقود الأخيرة. وهو أكثر أمراض الجلد تهديداً للحياة.

ارتفعت نسبة الوفيات في القرن الماضي بدرجة أقل من زيادة معدلات الوقوع. وازداد معدل وقوع الميلانوم عند بعضهم في السنوات العشرين الماضية، وبلغ عند البيض ثلاثة أضعاف المعدل عند السود في الولايات المتحدة حيث يعدّ حالياً سادس أكثر السرطانات شيوعاً فيها.

إن خطورة حدوث الميلانوم في أثناء الحياة تقدر بمعدل (1/60) أمريكي، وهي ترتفع إلى (1/32) إذا أضيفت الإصابة بالميلانوم الموضع غير الغازي. كما أن أعلى معدلات الإصابة بالميلانوما موجودة في أستراليا ونيوزيلندا.

الوفيات وعوامل الخطر:

يرتبط حدوث الميلانوم بعوامل خطورة متعددة تتضمن لون الجلد الفاتح، والتعرض الشديد لأشعة الشمس في الطفولة والحروق الشمسية، ووجود عدد كبير من الوحمات الشائعة ومختلة التنسج dysplastic، ووجود قصة عائلية للميلانوم، ووجود وحمة متبدلة أو آفة تطورت حديثاً على الجلد والتقدم بالسن.

أظهرت دراسات وبائية دولية أن أشعة الشمس هي السبب الرئيسي لحدوث الميلانوم الجلدي عند البيض. إن نمط التعرض للشمس مهم؛ حيث تحدث الإصابة في المناطق المعرضة على نحو متقطع لأشعة الشمس، فيصاب عند الرجال الجذع وأعلى الظهر خاصة، في حين تصاب الساقان عند النساء، وإصابة الرأس والعنق أقل شيوعاً في كل أنماط الميلانوم.

يعدّ التعرض الشديد والمتقطع لأشعة الشمس وحدوث حروق شمسية عند ذوي النمط الجلدي الفاتح عامل خطورة كبيراً في حدوث الميلانوم.

تتضمن الأنماط اللونية للجلد المترافقة مع خطر عالٍ لحدوث الميلانوم وجود: جلد ناقص التصبغ، والشعر الأشقر أو الأحمر، والعيون الزرق أو الخضر، والنمش، والقابلية لحدوث حرق الشمس.

تقدر نسبة وجود قصة عائلية عند مرضى الميلانوم بـ 10-15%؛ لذلك من المهم استجواب المريض حول وجود قصة عائلية للإصابة. ويميل الميلانوم العائلي إلى البدء بالحدوث أبكر وبإصابة أولية متعددة وبظهور وحمات مختلة التنسج أكثر مما يحدث في الميلانوم غير العائلي.

تترافق الوحمات وزيادة خطر الميلانوم، وجود أكثر من 100 وحمة نموذجية عند بالغ أو أكثر من 50 وحمة عند الأطفال أو وحمات لا نموذجية يؤدي إلى زيادة خطر الميلانوم.

تعدّ الوحمات الخلقية الكبيرة طلائع لحدوث الميلانوم؛ لكن درجة الخطورة تختلف باختلاف حجم الآفة، و70% من حالات الميلانوم تتطور فيها قبل سن 10 سنوات، أما في الوحمات الصغيرة إلى متوسطة الحجم؛ فيكون الخطر أقل ويحدث بعمر متأخر عادة.

مراحل التحول الخبيث:

هناك خمس مراحل للتحول الخبيث وتطور حدوث الورم في الخلايا الميلانية اعتماداً على مميزات نسيجية مناعية وجينية، وإن الخطوة الحاسمة في تطور الميلانوم هي الانتقال من طور النمو الأفقي إلى العمودي.

الأشكال السريرية للميلانوم الخبيث:

1- الميلانوم النمشي الخبيث lentigo maligna melanoma: يحدث بعمر أكبر من الأنماط الأخرى للميلانوم، وأكثر ما يشخص في العقدين السابع والثامن. يرافقه معدل نكس عالٍ وفشل استئصال الآفة استئصالاً كاملاً.

التشخيص التفريقي: يجب تفريقه عن التقران السفعي المصطبغ, والنمط المسطح للتقرانات المثية، والشكل النسيجي للورم القتاميني الخبيث.

2- الميلانوم المنتشر السطحي :superficial spreading melanoma (SSM) أكثر أنماط الميلانوم شيوعاً عند البيض، يشكل نحو 70% من كل أنماط الميلانوم. يشخص في العقد الرابع والخامس. يتوضع على نحو خاص على الأطراف السفلية عند النساء وأعلى الظهر عند الرجال. تظهر الآفة الباكرة بشكل اندفاع بقعي بني غير متناظر، ويكون له حواف غير منتظمة وحجم أكبر من 6ملم، مع احتمال وجود تدرجات متباينة من الألوان (البني - الأسود - الرمادي - الأزرق - الأحمر والأبيض). هذا النمط هو الأكثر ترافقاً ووحمة موجودة سابقاً في 50% من الحالات. تترقى الآفة غالباً ببطء على مدى أشهر أو سنوات.

يترافق النمو الأفقي وانتشار الخلايا الميلانية للبشرة، وباستمرار النمو تصبح الآفة مجسوسة؛ مما يدل على أنها ترقت باتجاه مرحلة النمو العمودي. تخالف الشامة الخبيثة بأنها لا تتعلق بأذية الجلد الضيائية المزمنة.

التشخيص التفريقي: تفرق عن التقران المثي، والتقران السفعي المصطبغ، والسرطانة حرشفية الخلايا المصطبغة كما قد يلتبس الميلانوم الباكر مع الوحمة ميلانية الخلايا الحميدة اللانموذجية.

الشكل (3) ميلانوم خبيث عقيدي

- الميلانوم العقيدي :nodular melanoma ثاني أكثر أنماط الميلانوم شيوعاً، يؤلف نسبة 15-30% من كل أنماط الميلانوم. يشخص في العقد الخامس والسادس بعمر وسطي 53 سنة. يصاب الذكور أكثر من الإناث بنسبة 2:1.

يتوضع هذا الشكل غالباً على المناطق المعرضة للشمس، والجذع هو أكثر الأماكن إصابة. ويتميز بالتطور السريع على مدى أسابيع إلى أشهر. ويميل إلى أن ينشأ تلقائياً أكثر من ظهوره على وحمة موجودة سابقاً.

يبدو الورم بشكل آفة مرتفعة وحيدة الشكل سليلانية قبية أو معنقة بلون بني داكن أو أسود، تتقرح غالباً أو تنزف لأقل رض، وفي 5% من الحالات هي لا ميلانية. إنذار هذا النمط سيئ بسبب نموه السريع؛ ولأنه يكون عميقاً حينما يستأصل.

كثيراً ما يلتبس تشخيص هذا النمط من الميلانوم - بسبب نموه السريع وفقدان صباغ الميلانين نسبياً - بالسرطانة قاعدية الخلايا أو الحبيبوم المقيح أو الورم الوعائي أو ورم المنسجات (الورم الوعائي الصلب) histiocytoma في حين تلتبس الآفات المصطبغة مع الوحمات الزرق أو السرطانة قاعدية الخلايا المصطبغة.

4- ميلانوم نمش الأطراف :acral lentiginous melanoma (ALM) تختلف نسبة حدوثه كثيراً بين المجموعات العرقية. يؤلف 2-8% من الميلانوم عند القوقاز؛ لكنه يؤلف النمط الأكثر شيوعاً عند ذوي الجلد الداكن 60-72% عند السود و29-46% عند الآسيويين. ويدخل في هذه المجموعة 50% من كل الميلانوما التي تصيب القدم.

العمر الوسطي للإصابة 65 سنة بنسبة متساوية عند الجنسين. أكثر ما تتوضع في الأخمصين، ويليهما الراحتان وتحت الأظفار (60%).

سريرياً: آفة مصطبغة بقعية كبيرة تحيط بورم مرتفع غازٍ بلون بني مسود، وحواف غير محددة بدقة. من الشائع وجود النقائل للعقد اللمفية المجاورة؛ لأن التشخيص غالباً ما يكون متأخراً.

قد يلتبس مع ثؤلول أخمصي أو ورم دموي؛ مما يؤدي إلى تشخيصه في مراحل متقدمة، وتكون النتائج لذلك سيئة. تعدّ علامة هتشنسون - وهي وجود اصطباغ في طية الظفر الخلفية - علامة إنذارية سيئة.

5- الميلانوم المخاطي:melanoma of the mucosa نادر قد يشاهد في الملتحمة، وجوف الفم ولاسيما الحنك وفي مخاطية الأنف والمخاطية التناسلية (الفرج، والإحليل، والمنطقة حول الشرج).

المظهر السريري الأكثر شيوعاً هو وجود اندفاع بقعي مصطبغ غير منتظم يتقرح أحياناً، وقد يكون مرقطاً، ويمتد لسنوات قبل أن يرتفع عن سطح الجلد، ويُبدي نموذج نمو وصلياً. غالباً ما يراجع المرضى بمرحلة متأخرة باستثناء إصابة الملتحمة.

آفات الملتحمة مرئية بسهولة، ويراجع المرضى عادة بشكوى زيادة حجم وحمة لا نموذجية موجودة سابقاً لديهم.

العلاج:

العلاج الوحيد الشافي للميلانوم هو الاستئصال الجراحي الكامل والباكر. لا يوجد أي دليل على أن الخزعة أو الاستئصال الجراحي للميلانوم الأولي يقود إلى زرع الخلايا الورمية في الأنسجة، ويؤثر بذلك في البقيا. تتضمن الوسائل العلاجية: العلاج الجراحي، والعلاجات الملطفة (الكيميائية، الشعاعية، الجينية).

يحدث الانتقال في المرحلة الباكرة على نحو نموذجي عبر اللمف، وقد يكون اعتلال العقد اللمفية الناحي العلامة الأولى، وتنتقل لاحقاً عبر الجريان الدموي، وتصبح واسعة الانتشار. تبدو النقائل السواتل بشكل عقيدات مصطبغة حول مكان الاستئصال. التوضع الرئيس للميلانوم النقيلي هو الجلد إلا أن كل الأعضاء عرضة للإصابة. في الحالات الشديدة يحدث ملان معمم مع وجود الميلانين في البالعات والخلايا الإندوتليالية والناسجات.

نادراً ما يشخص لدى المرضى ميلانوم نقيلي من مصدر مجهول، ويمكن أن يبدي فحص كامل الجسم بقعة ضمورية زائلة الصباغ ناجمة عن آفة أولية متراجعة، ويكون معدل البقيا لخمس سنوات 40% من الحالات.

التدبير:

1- تحديد مرحلة الميلانوم: بالخزعة.

2- تقييم النقائل الموضعية:

أ- النقائل الكبدية:

- يجب تقييم المرضى جيداً ودراسة مدى الانتشار الموضعي بوساطة جس العقد اللمفية جيداً، خاصة صف العقد الأولية المتسلسلة الحاضنة.

- إذا وجدت عقدة لمفية مجسوسة أو عقدة أدمية تحت الجلد في منطقة الميلانوم الأولي، يمكن استخدام الرشف بالإبرة الرفيعة لإجراء تشخيص نسيجي (NCCN).

- يجب استئصال العقدة اللمفية إذا كان الرشف بالإبرة الرفيعة غير حاسم أو غير مقنع.

قد تكون الطريقة غير الراضة الأكثر حساسية لتحري النقائل الصغيرة إلى العقد اللمفية هي التصوير غير الغازي (غير الراض)، والأكثر شيوعاً هو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير المقطعي البوزيتروني.

ب- النقائل المجهرية: تعدّ خزعة العقدة الحارسة أحد أبرز التطورات المهمة في تدبير الميلانوما خلال العقد الأخير. وهي تقنية تستعمل لتحري النقائل المجهرية غير المجسوسة في العقد اللمفية الناحية عن طريق التعرف إلى الصبغة الزرقاء – المحقونة ضمن الأدمة في منطقة الميلانوم الأولي – في العقدة الحارسة في 90% من الحالات، وكانت 15% من العقد الحارسة حاضنة للميلانوم، وبيّن استئصال العقد اللمفية وجود إصابة بالميلانوم في 1% فقط من العقد غير الحارسة.

2- تقييم النقائل البعيدة:

- ليس من الضروري إجراء أي استقصاءات إضافية في المرحلة s0s والمرحلة .s1A

- تجرى صورة صدر أو تصوير مقطعي محوسب للصدر أو كلاهما معاً، إضافة إلى نازعة الهدرجين اللبنية LDH في المرحلة III وIV.

مبادئ الخزعة والعلاج الجراحي لمرضى الميلانوم:

الخزعة المفضلة هي الخزعة الاستئصالية لكامل الآفة مع هامش أمان ضيق. أما الخزعة بالخرّامة punch فمقبولة حين عدم استطاعة إجراء خزعة استئصالية لكامل الآفة، وذلك حين تكون الآفة كبيرة الحجم، وتتطلب جراحة واسعة لإزالتها كاملة.

1- الميلانوم النمشي الخبيث:

- يستأصل مع حواف 1سم خارج الآفة المرئية سريرياً أو حول ندبة الخزعة إلا حين وجود مركّب منبسط للآفة على عضو أساسي ومهم مثل الجفن، وفي هذه الحالة تقبل حواف أمان أقل.

- يجب الوصول في أثناء الاستئصال في العمق حتى اللفافة أو العضلات المتوضعة تحت الآفة عند غياب اللفافة، ويمكن استعمال السدائل flap أو الطعوم الجلدية لإغلاق الجرح.

2- الميلانوم الموضع: يستأصل مع هامش أمان 0.5سم.

ليس من الضروري إجراء استئصال للعقد اللمفية إلا إذا كانت مجسوسة سريرياً ومشكوكاً بأمر إصابتها.

3- الميلانوم المنتشر سطحياً (العقيدي) ميلانوم نمش الأطراف:

أ- يكون النمو غير المتناظر شائعاً، وفي هذه الحالات قد تكون الحواف المعيارية المتناظرة غير مفيدة للمريض إذ قد يكون إغلاق الجرح صعباً.

ب- في هذه الحالات قد يكون من المفيد إجراء الجراحة المجهرية لموث Mohs (هو إجراء محافظ على الأنسجة).

ج- أما الاستئصال فيختلف بحسب ثخن الورم، فإذا كان:

ثخن الورم < 1ملم يجرى:

- استئصال كامل الآفة مع هامش أمان 1سم يقاس بدءاً من حواف الآفة.

- يستأصل في العمق حتى الصفاق أو العضلة المتوضعة تحت الآفة حين غياب الصفاق، وغالباً ما يمكن الإغلاق البدئي المباشر دون الحاجة إلى طعم أو سديلة.

- ليس من الضروري استئصال العقد ما لم تكن مجسوسة سريرياً أو مشكوكاً بأمرها.

أما إذا كان ثخن الورم 1ملم-4ملم فيجرى:

- استئصال الآفة مع هامش أمان 2سم من حواف الآفة، عدا الوجه حيث من الضروري أن تكون هوامش الأمان أقل.

- يستأصل في العمق حتى الصفاق أو العضلة المتوضعة تحت الآفة عند غياب اللفافة، وقد يكون التطعيم ضرورياً.

- تطبق إجراءات العقدة الحارسة للأورام ذات السماكة ≥ 1ملم.

- الاستئصال العلاجي للعقد اللمفية ضروري حين تكون العقد مجسوسة سريرياً أو مشكوكاً بإصابتها.

- تستأصل العقد اللمفية على نحو انتقائي والعقد الحاضنة التي تخفي بداخلها خلايا ورمية فقط. أما إذا كانت العقدة الحارسة سلبية؛ فلا تستأصل العقد اللمفية.

قد يتطلب ميلانوم صفيحة الظفر بتر الإصبع أو تطعيماً جلدياً تالياً للجراحة.

يمكن استخدام العلاجات غير الجراحية عند المريض المرشح الضعيف للجراحة مثل الإيميكيمود الموضعي والعلاج الشعاعي.

يمكن علاج النقائل المستقرة بالاستئصال الجراحي، أو الإنترفيرون، أو ليزر CO2 أو حقن BCG موضعياً.

أثبت استعمال دينتروكلوربنزين في نقائل الميلانوم أنه يحرض التراجع الموضعي؛ ولكنه لم يمنع النقائل إلى العقد اللمفية أو إصابة الكبد.

تتضمن الخيارات العلاجية لعلاج المرحلة IV من المرض: إعادة الاستئصال، والعلاج الشعاعي، وداكاربازين، وتيموزولوميد temozolomide، وإنترلوكين -2، والعلاج الكيميائي المشترك.

العلاج المساند :adjuvant therapy هو العلاج المقدم لمريض خضع لاستئصال كل الأورام المثبتة في جسمه، ولكن المريض يعدّ ذا خطورة عالية للنكس (مثال مرحلة II b, III).

يجب مناقشة العلاج المساند مع المرضى الذين تكون العقد لديهم إيجابية أو الذين يكون ثخن الميلانوم لديهم 4ملم مع عقد سلبية، أو الميلانوم المتقرح أو مستوى IV, V بحسب كلارك.

يتضمن العلاج المساند:

- إنترفيرون.

- لقاحات الميلانوم.

- إشباع النقائل التابعة ضمن الطرف المعزول (عزل الطرف وتشريب النقائل التابعة ضمنه).

يعدّ العلاج المناعي بالجرعات العالية من الإنترفيرون العلاج الداعم الأكثر شيوعاً والوحيد المقبول من FDA الذي أطال فترات هجوع المرض في المصابين بالمراحل IIB -III، وحسَّن البقيا في بعض الدراسات.

علاج النقائل البعيدة أو المنتشرة treatment of distal and/or disseminated metastases:

1- يمكن استئصال النقائل الحشوية المفردة المستقرة خلال الأشهر 3 - 6 السابقة.

2- لا يعدّ الميلانوم ورماً حساساً للأشعة على نحو جيد ولكن يستعمل العلاج الشعاعي لتدبير النقائل الدماغية، وقد يكون العلاج الشعاعي ملطفاً في انضغاط النخاع الشوكي النقيلي أو النقائل العظمية المؤلمة.

تتضمن العلاجات الجهازية للنقائل:

1- العلاج الكيميائي الجهازي: يتضمن العوامل المؤلكلة، والوحيد المقبول من قبل FDA هو داكاربازين dacarbazine. وكذلك الـ fotemustine في الانتقالات الدماغية (موافقة هيئة الدواء الفرنسية AMM).

2- العلاج المناعي: الجرعات العالية من الأنترلوكين هي العلاج المناعي الوحيد المقبول من FDA للميلانوم النقيلي والذي قد تكون الاستجابة فيه تامة طويلة الأمد وبالمشاركة مع الأنترلوكين.

3- العلاجات الكيمياحيوية: لم يتبين أن لها فوائد تذكر للبقيا بالمقارنة بالعلاج المناعي أو الكيميائي وحده.

4- العلاجات الهدفية :targeted therapy لا توجد أي معالجة هدفية فعالة حتى الآن في علاج الميلانوما. وتتركز الدراسات حالياً على كابحات (sorafenib) BRAF وكابحات (azd 6244s) MEK وعلى المعالجة المناعية الهدفية نحو (IPILI mumab) CTLA-4s، ومن المحتمل الموافقة على استعمالها قريباً.

المتابعة:

الميلانوم ذو خطورة عالية للنكس الموضعي (في الموضع أو المنطقة) والنكس البعيد.

يستطب عند جميع المصابين بالميلانوم المتابعة المنتظمة كل 3-6 أشهر لمدة 1-3 سنوات بعد التشخيص، ثم سنوياً، ويعتمد هذا على مرحلة المرض.

الوقاية:

تتضمن الوقاية الأولية التعرض السليم والآمن لأشعة الشمس، الذي يتضمن التعرض المحدود للأشعة فوق البنفسجية والوقاية من حروق الشمس خاصة في الطفولة واليفع عندما تكون الخطورة في حدها الأعلى. استعمال طرق الوقاية المختلفة في أثناء التعرض. أما هدف الوقاية الثانوية فهو التشخيص الباكر الذي يخفض على نحو ملحوظ من المراضة والوفيات.