أمراض القرنية ورأب القرنية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض القرنية ورأب القرنية

امراض قرنيه وراب قرنيه

diseases of the cornea and keratoplasty - maladies de la cornée et kératoplastie

أمراض القرنية منير العطري

العدسات اللاصقة والقرنية	لمحة تشريحية وفيزيولوجية
الحالات الإسعافية القرنية	التهابات القرنية الخمجية (العدوائية)ءinfectious keratitis
الستيروئيدات والقرنية	أشكال أخرى لالتهاب القرنية
رأب القرنية	تنكسات القرنية corneal degenerations
رأب القرنية النافذpenetrating keratoplasty	الحثول القرنيةcorneal dystrophies
رأب القرنية النافذ عالي الخطورة	توسع القرنيةcorneal ectasia
إجراءات رأب القرنية العلاجية والتصنيعية	القرحات القرنية المحيطيةperipheral corneal ulcers
قطف العين المعطية ومصارف العيون	اعتلالات القرنية

لمحة تشريحية وفيزيولوجية

تشكل القرنية corneaالجزء الأمامي الشفاف من كرة العين، ولها شأن مهم في كسر الأشعة الضوئية الواردة إليها؛ إذ تشكل نحو70٪ من القوة الكاسرة للعين، كما أنها تشكل حاجزاً لحماية العين من الأخماج والرضوض.

يقيس القطر الأفقي للقرنية نحو 11.5 مم والقطر العمودي نحو12 مم، فتكون بذلك بيضوية الشكل، محورها العمودي هو الأشد كسراً.

يُعدّ فيلم الدمع tear film بما يحويه من بروتينات مناعية وخواص مزلقة خط الدفاع الأول الذي يحمي سطح القرنية من هجمات الأحياء (العضويات) الممرضة.

تتألف القرنية من ثلاث طبقات: الظهارةepithelium واللحمة (السدى)stroma والبطانة endothelium (الشكل 1).

الظهارة: هي الطبقة السطحية التي تكون بتماس دائم مع الطبقة المخاطية لفيلم الدمع، وتُعدّ سلامة هذا الفيلم شرطاً أساسياً لسلامة الظهارة القرنية. تتألف الظهارة القرنية من 5-6 طبقات خلوية تشكل أعمق طبقة منها الخلايا القاعدية التي تتصل بالغشاء القاعدي basement membrane بالجسيمات الرابطة hemidesmosomes.

تتوضع الخلايا الجذعية التي تُعدّ المخزن الدائم لخلايا الظهارة القرنية على كامل محيط القرنية في منطقة الحوف limbus of cornea التي تفصل القرنية عن الصلبة ضمن ما يسمى بجيوب فوغت palisades of Vogt. تحافظ الخلايا الجذعية على سلامة الظهارة القرنية السليمة وتجددها؛ إذ يؤدي قصورها deficiency s إلى حدوث عيوب ظهارية مزمنة في القرنية؛ إضافة إلى غزو ظهارة الملتحمة بأوعيتها وامتدادها فوق الظهارة القرنية انتهاءً بتكاثر النسيج الليفي الوعائي على القرنية وزوال شفوفيتها .إلى العمق من الظهارة القرنية، يتوضع الغشاء القاعدي للظهارة القرنية؛ على تماس مباشر مع غشاء بومان Bowman,s layer الذي يتألف من ألياف الكولاجين، ويخلو من أي خلايا قادرة على التجدد؛ مما يؤدي إلى التندب الدائم عند أذية هذا الغشاء.

اللحمة (السدى) stroma: تؤلف نحو90٪ من ثخن القرنية، وتتألف من الماء (75٪)، وألياف الكولاجين والخلايا الصانعة للكولاجين. تحافظ القرنية على شفوفيتها بالترتيب الخاص والمتناسق لألياف الكولاجين الموجودة في هذه الطبقة. تفصل اللحمة عميقاً عن البطانة بغشاء ديسميه Descemet,s membrane المكون من ألياف الكولاجين المتداخلة بشكل شبكي.

البطانة: تتألف من طبقة خلوية واحدة، وهي الطبقة الأكثر عمقاً من القرنية والتي تكون على تماس الخلط المائي داخل العين. تقوم المضخات الموجودة في بطانة القرنية بإخراج السوائل من اللحمة، وتحافظ على التوازن الحلولي ضمن القرنية؛ مما له تأثير مهم في المحافظة على شفوفيتها.

الشكل (1): طبقات القرني

أولاً - التهابات القرنية الخمجية (العدوائية) infectious keratitis 1- التهاب القرنية الجرثومي bacterial keratitis:

(الشكل 2): التهاب القرنية الجرثومي، يلاحظ وجود الارتشاح القرني المركزي مع السوية القيحية.

الشكل (3): المرحلة الباكرة لالتهاب القرنية بالأكانتاميبا، يلاحظ وجود الاعتلال الابتليالي والالتهاب ما حول الأعصاب

الشكل (4): المرحلة المتقدمة لالتهاب القرنية بالأكانتاميبا،

يلاحظ وجود الارتشاح اللحمي المركزي.

(الشكل 5): التهاب القرنية الفطري، يلاحظ الارتشاح القرني العميق

الشكل (6): التهاب الأجفان والملتحمة بفيروس الحلأ البسيط

الشكل (7): التهاب القرنية بڤيروس الهربس البسيط، تلاحظ القرحة القرنية المتغصنة حين التلوين بالفلورسئين

الشكل (8): القرحة القرنية الجغرافية الناجمة عن ڤيروس الهربس البسيط حين التلوين بروز البنغال

الشكل (9): التهاب القرنية السدوي الناجم عن ڤيروس الهربس البسيط

الشكل (10): التهاب بطانة القرنية الناجم عن فيروس الهربس البسيط

الشكل (11): القرحات القرنية الكاذبة في التهاب القرنية الناجم عن ڤيروس الهربس النطاقي،

يلاحظ غياب الحويصلات الانتهائية للقرحة.

الشكل (12): الترسبات الحبيبية اللحمية في التهاب القرنية بالهربس النطاقي

الشكل (13): التهاب الملتحمة المخاطي القيحي في الرمد العيني

الشكل (14): التهاب الملتحمة التحسسي الحليمي

الشكل (15): اللويحات المخاطية القرنية والتندب الناجمان عن التهاب الملتحمة التحسسي.

الشكل (16): اعتلال القرنية المنقط السطحي لثيجسون

الشكل (17): التوعي القرني وغزو الابتليوم الملتحمي للقرنية الناجمين عن عوز الخلايا الجذعية الشامل.

الشكل (18): القوس القرنية الشيخية

الشكل (19): تنكس جلد التمساح

الشكل (20): تنكس فوغت الحوفي

الشكل (21): اعتلال القرنية الليبيدي الأولي

الشكل (22): اعتلال القرنية الليبيدي الثانوي، لاحظ وجود التوعي القرني

الشكل (23): تنكس القرنية الطحيني

الشكل (24): اعتلال القرنية الشريطي

الشكل (25): التنكس العقيدي لسالزمان

الشكل (26): التنكس الكروي

التهاب القرنية الجرثومي من أكثر التهابات القرنية العدوائية شيوعاً، وهو من أهم الحالات الإسعافية التي تكون فيها للمقاربة الصحيحة والسريعة شأن مهم وحاسم في النتيجة البصرية النهائية بعد شفاء المرض. وأهم الجراثيم المسببة لهذا الإنتان الزوائف الزنجارية Pseudomonas aeruginosa، والعنقوديات المذهبة Staphylococcus aureus والعقديات الرئوية Streptococcus pneumonia .

عوامل الخطورة: من أهم عوامل الخطورة استخدام العدسات اللاصقة؛ ولاسيما الطرية منها، ورض القرنية، ومرض القرنية السابق والجراحة العينية السابقة والعين الجافة وأخماج الأجفان أو مجرى الدمع وتثبيط المناعة الجهازية أو الموضعية (قطرات الستيروئيدات) وسوء توضع الأجفان )شتر الجفن أو تعرض القرنية).

سريرياً: أهم التظاهرات السريرية: عين حمراء مؤلمة ودماع وخوف من الضياء مع تدني حدة البصر. بالفحص: مفرزات قيحية مخاطية واحتقان العين الشامل وتوسع أوعية الملتحمة حول الحوف، ووذمة أجفان وملتحمة وعيب ظهاري قرني وارتشاح في لحمة القرنية. وقد تشاهد سوية قيحية في الغرفة الأمامية في الحالات الشديدة (الشكل 2).

الاستقصاءات: حين وجود إنتان شديد مهدد للرؤية يجب إجراء كشاطة قرنية corneal scrape وإرسال المواد المعزولة للزرع والتحسس قبل البدء بالعلاج الدوائي.

العلاج: يجب أن يبدأ العلاج بالسرعة الممكنة (بعد أخذ الكشاطة القرنية). أغلب الحالات معتدلة الشدة تستجيب لقطرات الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين ciprofloxacin أو أوفلوكساسين ofloxacin) المطبقة كل ساعتين. تتطلب الحالات الشديدة المهددة للرؤية معالجة المريض في المستشفى مع تطبيق قطرات مقواة (سيفوروكسيمcefuroxime + جنتامايسينgentamicin ) كل ساعة، ثم تخفض بحسب الاستجابة إلى تواتر أقل (كل ساعتين).

- يجب الانتباه إلى تأثير السمية الدوائية في ظهارة القرنية الذي قد يؤخر شفاء القرحة القرنية.

2- التهاب القرنية بالأكانتاميبا (الشَّوْكمبيات) acanthamoeba keratitis:

من الحالات النادرة؛ ولكنها قد تقود إلى تدني القدرة البصرية تدنياً شديداً حين عدم التشخيص والعلاج المناسبين.

يوجد طفيلي الأكانتاميبا بشكلين: الشكل الحي الفاعل الذي يتكاثر، وينشط في الظروف الملائمة من حرارة ورطوبة، والشكل المكيس الكامن الذي تلجأ إليه هذه الأحياء حين عدم توافر الشروط المطلوبة لتكاثرها (عند تطبيق العلاج الموضعي أو حين عدم توافر الظروف المناخية المناسبة).

يرافق التهاب القرنية بطفيلي الأكانتاميبا استخدام العدسات اللاصقة الطرية في معظم الحالات، ويتطور على نحو مزمن خلافاً لبقية الأخماج الجرثومية.

سريرياً: ألم شديد في أغلب الأحوال وخوف من الضياء. بالفحص: تشاهد في المراحل الباكرة قرحات قرنية نقطية قد يصبح شكلها متفرعاً مع التهابات متوضعة حول الأعصاب القرنية (الشكل 3). وقد يحدث ارتشاح قرني دائري في مركز القرنية (الشكل 4) مع نقص في حس القرنية لاحقاً، ويدخل ذلك في التشخيص التفريقي للقرحات الڤيروسية.

الاستقصاءات: يجب إجراء كشاطة القرنية في جميع الحالات التي يشك فيها بوجود خمج قرني بالأكانتاميبا وإرسال العينة المأخوذة مع العدسات اللاصقة (إذا كانت مستخدمة) إلى المخبر لعزل العامل المسبب. ويزداد حديثاً استخدام الـمجهر المبائر (متشارك بالبؤرة) داخل النسيج الحي in vivo confocal microscope (IVCM) في تشخيص كيسات الأكانتاميبا مباشرة داخل ظهارة القرنية ولحمتها من دون الحاجة إلى أخذ عينات لإرسالها إلى المخبر، كما أن التقنيات الأخرى مثل تفاعل سلسلة البوليمراز polymerase chain reaction (PCR) تقدم التشخيص الأكثر حساسية ودقة حين الشك السريري.

المعالجة: يجب إدخال المصاب المستشفى وتطبيق القطرات الموضعية على نحو مركز: كلورهيكسيدين chlorhexidine مع برولين Brolene كل ساعة في الأيام الثلاثة الأولى، ثم كل ساعتين (بحسب الاستجابة) مع الانتباه للتأثير السمي لتلك القطرات في ظهارة القرنية. قد يستمر العلاج 4-6 أشهر بحسب الاستجابة. ويضطر في بعض الحالات النادرة إلى استئصال القرنية المصابة الجراحي ورأب القرنية الثاقب penetrating keratoplasty للتخلص من الخمج، ونسبة خطورة حدوث الفشل القرني في هذا الإجراء عالية؛ مما قد يضطر إلى إجراء عملية رأب قرنية أخرى في المستقبل من أجل تحسين الرؤية. للوقاية من هذا الخمج؛ يجب على جميع مستخدمي العدسات اللاصقة عدم استخدام ماء الصنبور العادي لتنظيف العدسات كما يجب عليهم عدم السباحة بالعدسات اللاصقة؛ لأن هذه المياه مرتع خصب لأخماج القرنية بالأكانتاميبا.

3- التهاب القرنية الفطري fungal keratitis:

التهاب القرنية الفطري من الحالات النادرة، يجب الشك به في كل مريض مصاب بخمج قرنية تالٍ لرض بمواد عضوية نباتية ملوثة بالتراب (فطور الخيطيات filamentous fungi) وكل مريض مثبط مناعياً مصاب بالتهاب قرنية خمجي (فطور المبيضات البيض Candida albicans).

سريرياً: ألم وتدني القدرة البصرية. بالفحص: تميل الارتشاحات القرنية الفطرية إلى التوضع في الطبقات العميقة للحمة القرنية مع انتشار عيوب ظهارية صغيرة الحجم أو حتى غياب أي عيوب ظهارية على سطح القرنية (الشكل 5). قد يؤدي هذا التوضع العميق للإنتانات الفطرية إلى نفوذها إلى داخل العين وحدوث التهاب باطن العين الفطري في بعض الحالات النادرة.

الاستقصاءات: كشاطة قرنية مع زرع واختبار التحسس.

المعالجة: يجب إدخال المريض المستشفى وتطبيق العلاج الموضعي بمضادات الفطور مثل (فاري كونازول ، أمفوترسين amphotericin ، ناتاميسينnatamycin).

في الحالات الشديدة أو في مثبطي المناعة يجب إضافة مضادات الفطور الجهازية (فاري كونازول voriconazole أو فلوكونازول fluconazole )، ومدة المعالجة 3 أشهر على الأقل.

4- التهاب القرنية الڤيروسي viral keratitis: أ- التهاب القرنية بالهربس البسيط (الحلأ) herpes simplex keratitis:

ڤيروس الحلأ البسيط herpes simplex virus (HSV) من ڤيروسات الـحمض النووي الريبي منقوص الأكسجينdeoxyribonucleic acid (DNA) ثنائية السلسلة، ويقسم إلى نوعين: ڤيروس الحلأ البسيط نمط-1 (HSV-1) الذي ينتقل بالطريق الهوائي، ويصيب الوجه والعينين والجذع العلوي، في حين ينتقل ڤيروس الهربس البسيط نمط-2 (HSV-2) بالطريق الجنسي، ويسبب الإصابة البولية التناسلية، وقد تحدث إصابة عينية في الوليد بالعدوى المكتسبة من الطرق التناسلية في أثناء الولادة.

تسبب الإصابة الأولية بهذا الڤيروس التهاب أجفان وملتحمة في طرف واحد ما تلبث أن تشفى؛ ليصعد الڤيروس بعدها على مسار الأعصاب القرنية بطريق راجع؛ ليستقر في عقدة العصب مثلث التوائم حيث يكمن فترة من الزمن، ثم يتفعل من جديد حينما تتوافر له الظروف الملائمة؛ ليصيب القرنية مسبباً التهاب القرنية الظهاري، أو السدوي أو البطاني.

-التهاب الأجفان والملتحمة blepharoconjunctivitis:

في أثناء العدوى الأولية يحدث التهاب أجفان وملتحمة يرافق التهاب العقد الحوفية عند الأطفال، ويكون عابراً ومحدداً لذاته، ولا حاجة إلى علاجه (الشكل 6).

وقد يمتد هذا الخمج في حالات نادرة؛ ليصيب القرنية مسبباً قرحات ظهارية متغصنة مع نقص موضع في حس القرنية، ويجب معالجته بمرهم الأسيكلوفير acyclovir الموضعي 5 مرات في اليوم لمدة 3 أسابيع.

-التهاب القرنية الظهاري epithelial keratitis:

يعاني المريض دماعاً وألماً عينياً مع تدني حدة البصر. بالفحص: ترى قرحات قرنية ظهارية متغصنة (الشكل 7) قد تلتحم لتصبح قرحة جغرافية (الشكل 8)، وترافق هذه الإصابة عادة قرحات تناسلية، أو فموية أو حول العين مع نقص حس القرنية في المراحل المتقدمة.

تشخص الحالة سريرياً؛ ولكن حين عدم التأكد من التشخيص قد يفيد إجراء مسحة أو كشاطة قرنية وإرسالها إلى المخبر لعزل العامل المسبب إما بوساطة الزرع وإما عن طريق إجراء تفاعل سلسلة البوليمراز (PCR).

المعالجة: مرهم أسيكلوفير 5 مرات لمدة 3 أسابيع مع قطرات موسعة للحدقة (سايكلوبنتولات cyclopentolate). يستخدم الأسيكلوفير الجهازي في النكس المتكرر (أكثر من هجمتين في السنة) معالجة وقائية طويلة الأمد.

-التهاب القرنية السدوي stromal keratitis: هو التهاب مناعي المنشأ في أغلب الحالات ناجم عن الارتكاس للمستضد الڤيروسي، يتظاهر بارتشاحات في لحمة القرنية إضافة إلى فعالية التهابية داخل الغرفة الأمامية قد تؤدي إلى زيادة الضغط داخل العين (الشكل 9).

0المعالجة: تستخدم الستيروئيدات الموضعية مع الأسيكلوفير الموضعي والجهازي؛ إضافة إلى موسعات الحدقة وخافضات ضغط العين الموضعية حين الحاجة.

-التهاب بطانة القرنية (التهاب القرنية القرصي disciform keratitis):

هو التهاب مناعي المنشأ يصيب بطانة القرنية، وينجم إما عن إصابة الخلايا الإندوتليالية بالڤيروس وإما عن طريق فرط التحسس المستضد في القرنية، غير مؤلم، وغالباً ما يرافقه تدني القدرة البصرية وارتفاع ضغط العين. بالفحص: تشاهد وذمة قرنية مع ترسبات خلايا مناعية على البطانة، تتجمع الخلايا الالتهابية كذلك في الغرفة الأمامية مسببة ارتفاعاً في قيم ضغط العين (الشكل 10).

تشخص هذه الحالة سريرياً؛ ولكن قد يفيد تفاعل سلسلة البوليمراز(PCR) في الحالات الملتبسة.

العلاج: كعلاج التهاب القرنية السدوي، تشكل الستيروئيدات ومضادات الڤيروسات الموضعية حجر الأساس في علاج التهاب البطانة القرنية.

ب- التهاب القرنية بالهربس النطاقي herpes zoster ophthalmicus :

الإصابة الأولية بالهربس النطاقي: تحدث غالباً في الأطفال، وتسبب داء الحماق chicken pox. الإصابة الثانوية: تحدث في أعمار متقدمة، وتسبب داء المنطقة zona.

تحدث الإصابة العينية في 15٪ من الحالات، ويكون المرض أكثر شدة في حالات نقص المناعة.

-الإصابة الجهازية والجلدية:

سريرياً: أعراض نمل واضطرابات تعصيب حسي حول العين وطفح جلدي مع بثور، وقد تتضاعف الحالة بسكتات دماغية أو شلول عصبية في الحالات الشديدة.

-الإصابة العينية:

سريرياً: التهاب القرنية والزرق والتهابات الشبكية المنخرة والتهاب الصلبة وما فوق الصلبة؛ إضافة إلى الاعتلالات العصبية.

تختلف مظاهر التهاب القرنية بحسب عمق الإصابة:

-على مستوى الظهارة: تشاهد تغصنات كاذبة تبدأ بعد 2 -3 أيام من الطفح (الشكل 11).

-على مستوى السدى: ترسبات حبيبية في السدى الأمامي تظهر بعد 10 أيام من بدء الطفح (الشكل 12).

-على مستوى البطانة: تظهر وذمة قرنية بعد ثلاثة أشهر في بعض الحالات.

المعالجة: أسيكلوفير جهازي مع قطرات ستيروئيد ومعيضات الدمع الموضعية. ويجب الانتباه كذلك إلى ضبط الضغط داخل العين بخافضات الضغط الموضعية.

ج- التهاب الملتحمة والقرنية بالفيروس الغدي adenoviral keratoconjunctivitis: (يرجع إلى بحث الملتحمة). 5- الرمد العيني الوليدي ophthalmia neonatorum:

هو التهاب ملتحمة خمجي شديد قد يتضاعف بالتهاب قرنية يصاب به الوليد خلال الشهر الأول من عمره. غالباً ما يكون مصدر العدوى القناة التناسلية في الأم؛ وذلك بسبب إصابتها بخمج المجاري التناسلية وانتقال العدوى للوليد في أثناء الولادة.

(أ)- الرمد العيني الوليدي بالمكورات البنية gonococcal neonatal conjunctivitis:

تظهر علامات هذا الخمج على نحو حاد جداً في الأيام الثلاثة الأولى بعد الولادة، يعاني الوليد فيها التهاباً شديداً في الملتحمة ووذمة أجفان ومفرزات قيحية غزيرة، تشكل أغشية نتحية إضافة إلى التهاب قرنية خمجي في الحالات المتقدمة. يشخص هذا المرض سريريا،ً ومن المفضل أخذ مسحة من الملتحمة من أجل الزرع والتحسس. يجب أن يكون العلاج جهازياً بحقن السيفالوسبورينات (سيفترياكسون) وريدياً وغسل المفرزات القيحية الغزيرة المتكرر. وما زال بعض الأطباء يفضل استخدام قطرة نترات الفضة الموضعية وقاية عند الولدان عالي الخطورة؛ ولكن مع الانتباه إلى التأثير الكيميائي السمي لهذه المادة. بعد شفاء الطفل؛ يجب فحص الأبوين فحصاً كاملاً لنفي وجود أي خمج منتقل بالطريق الجنسي.

(ب) - الرمد العيني الوليدي بالمتدثراتchlamydia neonatal conjunctivitis :

أكثر أخماج سطح القرنية شيوعاً عند الولدان. يتظاهر بالتهاب ملتحمة مخاطي قيحي مع ارتكاس حليمي يأتي متأخراً مقارنة بالخمج السابق؛ إذ يبدأ عادة بعد اليوم الثالث للولادة (حتى الأسبوع الثالث أو الرابع)، و تكون صورته السريرية أقل حدة (الشكل 13).

الناجم عن الإصابة بالكلاميديا عند الوليد.

وعدا الصورة السريرية؛ يتم تشخيص هذه الحالة بأخذ مسحة من الملتحمة وصبغها بصباغ غيمزاGiemsa أو إجراء الصباغ المناعي النسيجي.

المعالجة: يعطى الإريثرومايسين الجهازي، ويفحص الأبوان لنفي أي خمج منتقل بالجنس.

(ج) - الرمد العيني الوليدي بجراثيم أخرى:

من أكثر الجراثيم شيوعاً: العنقوديات المذهبة والعقديات الرئوية والزوائف الزنجارية.

تختلف الصورة السريرية هنا بحسب العامل المسبب إلا أنها تميل إلى التظاهر بشكل أقل حدة من المكورات البنية (عدا الزوائف الزنجارية التي تتظاهر بشكل حاد جداً مع التهاب قرنية خمجي باكر).

التشخيص: بأخذ مسحة من الملتحمة وإرسالها إلى الزرع والتحسس.

العلاج: بالصادات الحيوية الموضعية والجهازية (بحسب شدة الحالة).

(د) - الرمد العيني الوليدي الڤيروسي:

نادراً ما يصادف؛ ولكنه يٌعدّ من أخطر الأخماج العينية في الولدان بسبب مضاعفاته الجهازية (اعتلال كبدي، أو التهاب رئوي،أو التهاب دماغ، أو سحايا). يتظاهر على نحو حاد في الأسبوعين الأولين بعد الولادة بصورة حويصلات جفنية، والتهاب ملتحمة مخاطي، والتهاب عنبة والتهاب قرنية تغصني، ونادراً ما يسبب التهاب الشبكية أو اعتلال حليمة العصب البصري.

التشخيص: بأخذ مسحة من الملتحمة وإرسالها إلى الزرع الڤيروسي أو اختبار سلسلة البوليمراز P.C.R.

المعالجة: الأسيكلوفير الموضعي والجهازي.

ثانياً – أشكال أخرى لالتهاب القرنية:

1-التهاب الملتحمة والقرنية التحسسي allergic keratoconjunctivitis

التهاب الملتحمة الربيعي vernal عند الأطفال والتأتبي atopic عند الشباب من أهم أسباب التهابات الملتحمة التحسسية. غالباً ما تصاب القرنية في المراحل المتقدمة من المرض؛ مما قد يؤدي إلى كثافات قرنية دائمة تؤثر في حدة الإبصار النهائية.

سريرياً: حكة ودماع مع وجود سوابق أمراض جهازية كالربو والأكزيمة في حالة التهاب الملتحمة التأتبي. بالفحص: يرى احتقان الملتحمة مع ارتكاس حليمي ومفرزات مخاطية (الشكل 14). تشاهد تقرحات قرنية نقطية على سطح القرنية في المراحل الباكرة أحياناً، ما تلبث أن تتحول إلى قرحات قرنية متضاعفة بتوضع لويحات مخاطية غالباً ما تنتهي بتندب سطح القرنية والملتحمة (الشكل 15).

التشخيص: سريري عادة، إذ إن تكرر الأعراض في فصل الربيع في حالة التهاب الملتحمة الربيعي وحدوثها مع أمراض تأتبية أخرى في التهاب الملتحمة التأتبي إضافة إلى العلامات السريرية الوصفية كفيل بتشخيص الداء.

المعالجة: من أهم مبادئ العلاج: استخدام قطرات مثبتات الخلايا البدينة (الكرومولين cromolyn)، ومضادات الهيستامين الموضعية، والصادات الموضعية، ومثبطات المناعة الموضعية والجهازية (في الحالات الشديدة). يجب وصف الأسيكلوفير الجهازي حين استخدام مثبطات المناعة الجهازية بسبب احتمال الإصابة الڤيروسية المرافقة كما يجب علاج أي التهاب حواف الأجفان أو أكزيمة جفنية مرافقين.

2 - اعتلال القرنية المنقط السطحي لثيجسون Thygeson’s superficial punctate keratopathy

من الحالات النادرة، يصيب الشباب، ويسبب إصابة مزمنة قد تمتد من شهر حتى 24 سنة، يصيب العينين كلتيهما ، تتهم فيه غالباً أسباب ڤيروسية دون إثبات مؤكد.

سريرياً: الشعور بجسم أجنبي والخوف من الضياء ودماع ثنائي الجانب.

بالفحص: ترى كثافات قرنية ظهارية رمادية بيض مرتفعة قليلاً، تنتشر على نحو متناثر على سطح القرنية. تكون العين بيضاء؛ والكثافات الظهارية غير مصطبغة بالفلورسئين (الشكل 16).

المعالجة: قطرات سيروئيدات ومعيضات الدمع الموضعية مع عدسات لاصقة علاجية. وتستخدم قطرات مضادات الڤيروسات في الحالات الشديدة.

3 - تأكّل القرنية المعاود recurrent corneal erosion

من الحالات النادرة، وهي هجمات معاودة من التأكّل القرني الظهاري التي تحدث تلقائياً من دون سبب مباشر، تنجم على نحو أساسي عن التصاق الظهارة بالغشاء القاعدي التصاقاً معيباً. وللقصة المرضية شأن أساسي في التشخيص.

العوامل المؤهبة: رض قرني بأداة حادة أو بالظفر، والتنكسات القرنية الأولية (رايس بكلر Reis- Buckler على نحو أساسي)؛ والثانوية بعد الطعم القرني، والسكري، والعين الجافة والتهاب القرنية بالعد الوردي rosacea.

سريرياً: هجمات معاودة من ألم عيني شديد وخوف من الضياء عند الاستيقاظ من النوم، تزداد بالرفيف لتتحسن بعد ساعات في أثناء اليوم. بالفحص: عدم انتظام سطح القرنية مع ظهارة رخوة أو عيب ظهاري واضح؛ إضافة إلى علامات التنكس القرني إن وجدت، قد تستمر الهجمة عدة أيام قبل الشفاء، وترافقها وذمة أجفان وانخفاض حدة البصر.

المعالجة: قطرات معيضات الدمع الموضعية، موسعات الحدقة (ولاسيما شالاّت المطابقة لتخفيف الألم الناجم عن تشنج المطابقة)، ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، والعدسات اللاصقة العلاجية، والتتراسكلين الجهازي، وقطرات المصل الملحي الموضعية. جراحياً: تنزع الظهارة الرخوة آلياً، أو بتطبيق الكحول 18٪ أو باستخدام الليزر العلاجي. وحين لا تكون الإصابة في مركز الرؤية، يمكن إجراء تثقيب غشاء بومان في منطقة الإصابة؛ مما يحرض التصاق الظهارة بالغشاء القاعدي المرافق.

4 - العيب القرني الظهاري المستمر persistent corneal epithelial defect

يقال: إن العيب القرني الظهاري مستمر حين يفشل في الالتئام حتى مدة تتجاوز الأسبوعين.

عوامل الخطر:

- القرحات القرنية التغذوية العصبية neurotrophic corneal ulcers الناجمة عن نقص حس القرنية.

- عوز الخلايا الجذعية (الحروق الكيميائية وغياب القزحية الولادي).

- الآفات المناعية في سطح القرنية.

المعالجة: تستعمل الصادات الحيوية (مرهم كلورام فينيكول 10٪) مع تغطية العين، وقطرات معيضات الدمع، وستيروئيدات جهازية أو موضعية. وقد تستخدم العدسات اللاصقة، أو خياطة حواف الأجفان. كذلك قد توضع سدادات في القنيات الدمعية؛ وذلك من أجل إيقاف التصريف الدمعي وزيادة نسبة الدمع في حالة العين الجافة. جراحياً: يزرع الغشاء الأمينوسي فوق القرنية لعلاج الحالات الشديدة غير المستجيبة للعلاج الدوائي.

5 - عوز الخلايا الجذعية stem cell deficiency

تسكن الخلايا الجذعية في نتوءات خاصة في منطقة الحوف، وتقوم بتزويد الظهارة القرنية ودعمها بالخلايا المتجددة؛ لاسيما في أوقات الرض والشدة. وقد يؤدي عوز الخلايا الجذعية الظهارية الحوفية إلى عدم شفاء العيوب الظهارية القرنية مع توعٍّ والتهاب وتندب.

الأسباب:

ولادية: غياب القزحية.

مكتسبة :الحروق الكيميائية، والحروق الحرارية، والأشعة فوق البنفسجية، واستخدام العدسات اللاصقة طويل الأمد، والقرحات القرنية التغذوية.

سريرياً: يتظاهر المرض على شكل امتداد ظهارية الملتحمة التي ترافقها الأوعية والخلايا الكأسية فوق ظهارية القرنية وذلك بسبب زوال الحاجز الفاصل الحوفي المتمثل بالخلايا الجذعية (الشكل 17).

المضاعفات: خمج القرنية الثانوي، التندب والانثقاب المؤدي إلى العمى.

الاستقصاءات: يظهر الفحص النسيجي المناعي لعينات خلوية من ظهارة القرنية، الخلايا الكأسية الخاصة بالملتحمة وغياب علامات التمايز الخلوي لخلايا القرنية.

العلاج: في العوز الجزئي مع إصابة المحور البصري تكشط ظهارة الملتحمة الممتدة على القرنية. وفي عوز الخلايا الجذعية الكامل (الممتد على كامل محيط الحوف) ينقل طعم حوفي يحتوي على الخلايا الجذعية من العين الأخرى السليمة، أما في الإصابة ثنائية الجانب؛ فينقل الطعم الحوفي من عيون متبرعين من عائلة المريض نفسها (بعد إجراء التطابق النسيجي) أو من عيون متبرعين متوفَّين.

ثالثاً - تنكسات القرنية corneal degenerations 1- القوس القرنية corneal arcus :

هي تنكس قرني ثنائي الجانب ناجم عن تقدم العمر، وقد يتلو أحياناً توضع الليبيدات المتزايد في السدى المحيطي للقرنية. غالباً ما تصادف في الأعمار الكبيرة arcus senilis؛ ولكنها قد تشاهد في الشباب قبل سن الأربعين، وتكون هنا مؤشراً لزيادة نسبة الليبيدات في الدم. وقد تكون نادراً تشوهاً ولادياً؛ وتدعى (القوس الشبابيةjuvenile arcus ).

سريرياً: كثافة قرنية بيضاء مصفرة قوسية الشكل في اللحمة (السدى) القرنية المحيطية (الشكل 18). ولا حاجة لعلاجها.

2- تنكس جلد التمساح crocodile shagreen:

هو شبكة من الكثافات القرنية الشفافة المضلعة التي تشبه جلد التمساح، تتوضع في السدى الأمامي أو الخلفي المركزي للقرنية في الجهتين (الشكل 19). وهو لا عرضي ولا حاجة إلى علاجه.

3- تنكس فوغت الحوفي Vogt’s limbal girdle:

هو تنكس ثنائي الجانب، يتألف من ترسب مواد حوارية بيضاء اللون بشكل قوسي في محيط القرنية (الشكل 20). وهو لاعرضي ولا حاجة إلى علاجه.

4- اعتلال القرنية الليبيدي الأولي primary lipid keratopathy:

ينجم عن ترسب مواد كولسيرولية وفوسفوليبدات على شكل كثافات صفر مبيضة في السدى القرنيّ دون توعٍّ قرني مرافق (الشكل 21). وهو عادة غير متطور ولا حاجة إلى علاجه.

5- اعتلال القرنية الليبيدي الثانوي secondary lipid keratopathy:

يشبه الاعتلال القرني الليبيدي الأولي؛ ولكن مع توعٍّ قرني مرافق، وهو يتلو رضّاً أو التهاب قرنية ڤيروسياً سابقاً (الشكل 22).

6- تنكس القرنية الطحيني cornea farinata:

هو كثافات نقطية ثنائية الجانب (تشبه الطحين) تتوضع في السدى العميق للقرنية المركزية (الشكل 23)، وهو لا عرضي ولا حاجة إلى علاجه.

7- اعتلال القرنية الشريطيkeratopathy band:

إصابة شائعة ومتطورة، وهي ترسب مواد كلسية تحت الظهارة القرنية. قد تنجم عن آفات موضعية عينية أو أمراض جهازية. وأهمها قصور الكلية المزمن، وفرط نشاط جارات الدرق (ارتفاع الكلسيوم والفوسفات في الدم).

سريرياً: قد تكون لا عرضية ، وغالباً ما يشعر المريض بجسم غريب في العين، وألم، ونقص في القدرة البصرية. بالفحص: تلاحظ كثافات بيض تبدأ من المحيط، وتتقدم باتجاه المركز؛ لتشكل شريطاً أفقياً قد يغطي المحور البصري (الشكل 24).

المعالجة: علاج السبب الأساسي، وعدسات لاصقة طرية، وإزالة ترسبات الكلسيوم من تحت الظهارة القرنية بالكشط أو بوساطة الأكزايمر ليزر العلاجي.

8- التنكس العقيدي لسالزمان Salzmann’s nodular degeneration:

إصابة تنكسية نادرة ومتطورة ببطء، تلي التهاب القرنية المزمن في حالات مثل التراخوما (الحلأ) والتهاب القرنية النفاطي، وقد تكون مجهولة السبب.

سريرياً: يشكو المريض انخفاض حدة البصر وبهراً ضيائياً، وألماً عينياً (حين حدوث عيب قرني ظهاري). بالفحص: تلاحظ عقيدات محددة ومرتفعة، رمادية اللون في القرنية المركزية وقرب المركزية (الشكل 25).

المعالجة: علاج الالتهاب المسبب لهذه الاستحالة، وقطرات مزلقة ومعيضات دمع موضعية، وقد تستخدم العدسات اللاصقة العلاجية والليزر العلاجي.

9- التنكس الكرويdegeneration spheroidal :

إصابة ثنائية الجانب، تنتشر بين الرجال الذين يعملون تحت الشمس وفي الهواء الطلق، معظم حالاتها لاعرضية‘ ولا تحتاج إلى أي علاج (الشكل 26).

رابعاً - الحثول القرنية corneal dystrophies 1- الحثول القرنية الأمامية anterior corneal dystrophies: أ- حثل الغشاء القاعدي للظهارة القرنية epithelial basement membrane dystrophy:

أكثر الحثول القرنية شيوعاً، قد يتظاهر بوراثة جسمية سائدة autosomal dominant (AD)؛ ولكنه غالباً غير عائلي التظاهر.

سريرياً: إصابة ثنائية الجانب، لاعرضية غالباً، تسبب تأكّلاً قرنياً معاوداً في 10-33٪ من الحالات. بالفحص: تظهر على شكل كثافات نقطية على مستوى الظهارة القرنية وما تحتها (الشكل 27)، وظهارة رخوة وغير منتظمة فوق منطقة الافة.

الشكل (27): حثل الغشاء القاعدي للظهارة القرنية، تلاحظ الآفات الظهارية النقطية والكيسية (ب) وعلى شكل الخرائط (ج) وعلى شكل بصمات الإصبع (د).

المعالجة: هو علاج تأكّل القرنية المعاود نفسه.

ب- حثل رايس بكلر dytrophy Reis-Buckler:

الشكل (28): حثل رايس بكلر

الشكل (29): حثل ميسمان القرني

الشكل (30): الحثل الشبيكي القرني

الشكل (31): الحثل السدوي الحبيبي

الشكل (32): الحثل اللحمي اللطخي

الشكل (33): الحثل اللحمي البلوري لشنايدر

الشكل (34): اعتلال القرنية الفقاعي في المراحل المتأخرة لحثل فوكس الإندوتليالي

الشكل (35): الحثل البطاني الموروث الولادي

الشكل (36): الحثل القرني متعدد الأشكال الخلفي

الشكل (37): القرنية المخروطية

آفة حثلية شائعة، متطورة ، موروثة تنجم عن طفرة في جين الكيراتو إيبيثلينkeratoepithelin .

تكون عادة عرضية ومسببة لتأكّل قرني معاود، وقد تترك كثافات مركزية تؤدي إلى نقص القدرة البصرية.

سريرياً: تحدث هجمات ناكسة من الألم العيني و الدماع نتيجة تآكل القرنية المعاود تؤدي إلى نقص القدرة البصرية في المراحل المتقدمة. بالفحص: تلاحظ عدة كثافات شبكية رمادية تحت الظهارة القرنية تبدأ في المركز، وتنتشر إلى المحيط فيما بعد (الشكل 28).

المعالجة: هو علاج تأكّل القرنية المعاود نفسه. وقد يفيد الليزر العلاجي أو رأب القرنية النافذ أو الصفيحي في نقص حدة البصر.

ج- حثل ميسمان dystrophy Meesman:

حثل نادر موروث بصفة جسمية سائدة، يتظاهر في الطفولة. تكون الإصابة غير عرضية في البداية؛ ولكنها تتظاهر على شكل تأكّل قرني معاود فيما بعد مع نقص حدة البصر (الشكل 29).

المعالجة: غير ضرورية، وقد يُضطر في أحوال نادرة إلى رأب قرنية صفيحي حين تأثر حدة البصر.

2- الحثول القرنية السدوية stromal corneal dystrophies: أ- الحثل الشبيكيlattice dystrophy :

هو حثل موروث بصفة جسمية سائدة، قد يصاحب أحياناً الداء النشواني الجهازي.

سريرياً: يرافقه ونقص حدة البصر، وأعراض تأكّل قرني معاود ثنائي الجانب.

بالفحص: تلاحظ ترسبات خيطية يتقاطع بعضها مع بعض (على شكل شبكة) في مركز القرنية (الشكل 30).

المعالجة: هوعلاج التأكّل القرني المعاود نفسه؛ إضافة إلى رأب القرنية النافذ أو الصفيحي أو الليزر العلاجي. يجب نفي الإصابة الجهازية (الداء النشواني) في جميع حالات التنكس الشبيكي السدوي القرني.

ب- الحثل الحبيبي granular dystrophy:

يتظاهر في الطفولة نتيجة طفرة في جين الكيراتوابثيلين. يرافقه ونقص القدرة البصرية وتأكّل قرني معاود ثنائي الجانب.

بالفحص: تلاحظ ترسبات مواد هيالينية في اللحمة القرنية تشكل كثافات مثل فتات الخبز (crumb) (الشكل 31).

العلاج: يُعالج كما يعالج التأكّل القرني المعاود مع احتمال النكس.

ج- حثل أفيلّينو Avellino dystrophy:

إصابة نادرة جداً، تورث بصفة جسمية سائدة، وتجمع ما بين صفات الحثل الشبيكي القرني والحثل الحبيبي القرني.

تعالج بالمزلقات والعدسات اللاصقة العلاجية حينما تصبح عرضية.

د- الحثل اللطخي macular dystrophy:

إصابة نادرة، موروثة بصفة جسمية متنحية autosomal recessive. تنجم عن ترسب مواد سكرية بروتينية glycosaminoglycan في اللحمة القرنية؛ مما يسبب تجمع ألياف الكولاجين تجمعاً غير طبيعي ونقص الشفوفية القرنية.

سريرياً: يتظاهر هذا الحثل غالباً في الطفولة الباكرة بنقص القدرة البصرية التدريجي، في الطرفين (الشكل 32).

المعالجة: رأب القرنية النافذ أو الصفاحي.

هـ- حثل شنايدر البلوري Schnyder’s crystalline dystrophy:

حثل نادر، متطور ببطء، يتظاهر في مراحل الطفولة. يورث هذا الحثل بصفة وراثية منتحية، وتنجم عنه ترسبات مواد كولسيرولية ومواد دسمة معتدلة في لحمة القرنية. قد يرافق هذا الحثل ارتفاع كولستيرول الدم.

سريرياً: يشكو المريض نقص القدرة البصرية (الشكل 33).

المعالجة: رأب القرنية النافذ أو الصفاحي حين انخفاض القدرة البصرية.

و- الحثل اللحمي الموروث الولادي congenital hereditary stromal dystrophy (CHSD):

حثل نادر جداً، موروث، يتظاهر باكراً حين الولادة على شكل تغيم قرنية ثنائي الجانب لا يتطور مع تقدم العمر.

المعالجة: رأب القرنية النافذ أو الصفاحي الباكر.

3- الحثول الخلفيةposterior dystrophies : أ- حثل فوكس البطاني القرني Fuchs endothelial corneal dystrophy:

إصابة شائعة، قد تكون موروثة بصفة جسمية سائدة أو غير موروثة، وتزداد نسبة تظاهرها مع تقدم العمر.

فيزيولوجياً: تنجم الإصابة عن خلل في مضخات شوارد الصوديوم والبوتاسيوم Na⁺ K⁺ ATPase الموجودة في البطانة القرنية؛ مما يؤدي إلى تجمع السوائل في اللحمة القرنية وحدوث وذمة قرنية غير معاوضة مع اعتلال قرنية فقاعي في المراحل المتأخرة.

سريرياً: تتظاهر الإصابة في الكهولة بنقص القدرة البصرية التدريجي أكثر ما يكون سوءاً عند الاستيقاظ صباحاً بسبب زيادة الوذمة القرنية. يجب نفي وجود ارتفاع ضغط العين المرافق؛ إذ إن نسبة كبيرة من حثول فوكس البطانية ترافق الزرق مفتوح الزاوية بالفحص. في المرحلة الباكرة تتوذم اللحمة القرنية؛ مما ينجم عنه اعتلال قرنية ظهاري فقاعي (الشكل 34). وفي المراحل المتأخرة يعاني المريض التأكّل القرني المعاود؛ إضافة إلى السبل الوعائي وتغيم القرنية.

الاستقصاءات: يظهر فحص بطانة القرنية بالمجهر المقرب specular microscopy نقص تعداد خلايا البطانة مع زيادة قطرها الخلوي وعدم انتظامها.

العلاج:

1- إنقاص الوذمة القرنية وعلاج الأعراض المرافقة: باستخدام قطرات ومراهم كلور الصوديوم الموضعية، والعدسات اللاصقة العلاجية، و علاج أي ارتفاع مرافق في ضغط العين.

2- تحسين القدرة البصرية: عن طريق رأب القرنية النافذ أو رأب القرنية البطاني مع استخراج الساد المرافق أو من دون ذلك.

ب- الحثل البطاني الموروث الولادي congenital hereditary endothelial dystrophy (CHED):

حثل ثنائي الجانب، يتظاهر عند الأطفال الأصحاء على شكل وذمة قرنية من الطرفين مع تغيم قرني معممين وتبيض الحدقة leuxocoria ونقص شديد في القدرة البصرية.

يقسم بحسب الوراثة إلى:

موروث بصفة جسمية متنحية (الشكل 35).

موروث بصفة جسمية سائدة.

المعالجة: رأب القرنية النافذ الباكر والإنذار البصري النهائي سيّىء على الرغم من العلاج بسبب الغمش الشديد.

ج- الحثل القرني متعدد الأشكال الخلفيposterior polymorphous corneal dystrophy (PPD) :

يورث هذا الحثل بصفة جسمية سائدة، ويتظاهر في العينين منذ الولادة.

سريرياً: لا توجد أعراض. بالفحص: تلاحظ درجات مختلفة من الوذمة في لحمة القرنية، والتصاقات قزحية قرنية، وتشوه حدقة وزرق في 15٪ من الحالات (الشكل 36).

المعالجة: ليست ضرورية ولكن حين نقص القدرة البصرية يجري رأب القرنية النافذ.

خامساً - توسع القرنية corneal ectasia 1- القرنية المخروطيةkeratoconus :

من أكثر أسباب توسع القرنية شيوعاً، تتميز بأنها تشوه شكل القرنية تشوهاً مخروطياً يتطور مع الزمن نتيجة ترقق القسم المركزي وتبارزه أو قرب المركزي من القرنية، مما يؤدي إلى حسر بصر مترقٍّ ولا بؤرية غير منتظمة مع ترقق مرافق في سدى القرنية (الشكل 37). قد تكون القرنية المخروطية موروثة بصفة جسمية سائدة أو غير موروثة، وتتظاهر عادة في مراحل المراهقة والشباب، وكلما كان تظاهرها أبكر كان إنذارها أسوأ.

سريرياً: تكون الإصابة ثنائية الجانب في أغلب الحالات. تتظاهر بالبداية في فترة المراهقة على شكل لابؤرية غير منتظمة، مع تدني حدة الإبصار، وتستمر بالتطور حتى تستقر في منتصف الثلاثينيات.

من العلامات المشخصة الملاحظة بالفحص: ترقق القرنية في منطقة قمة المخروط، وخطوط عمودية في اللحمة الخلفية تزول بالضغط (خطوط فوغت Vogt’s striae)، وحلقة فلايشر Fleischer ring الناجمة عن ترسب الحديد عند قاعدة المخروط القرني، وتبارز مخروطي في الأجفان عند النظر إلى الأسفل (علامة مانسون Munson’s sign).

الاستقصاءات: يظهر فحص طبوغرافيا القرنية corneal topography لابؤرية غير منتظمة، إضافة إلى ترقق المنطقة قرب المركزية فيها، فيما يظهر فحص قياس تحدّب القرنية keratometry زيادة قيمة انحناء القرنية المركزي.

المعالجة: يكون التدبير بالاعتماد على سوء الانكسار المرافق و شدة الحالة كما يلي:

- تصحح اللابؤرية الخفيفة بعدسات لاصقة طرية أو قاسية أو نظارات.

- تصحح اللابؤرية المتوسطة بعدسات لاصقة قاسية نفوذ للأكسجينrigid gas permeable contact lens (RGP-CL) أو حلقات داخل القرنيةintracorneal rings .

- تصحح اللابؤرية الشديدة برأب القرنية الصفاحي أو النافذ، وإنذاره جيد بغياب التأتب.

وتعالج الحالات المترقية بتصليب القرنية؛ corneal cross linking لإيقاف الترقي.

2- ضخامة القرنيةkeratoglobus :

حالة نادرة جداً، تتميز بترقق قرني ثنائي الجانب يشمل كامل القرنية ولاسيما في قسمها المحيطي المتوسط؛ مما يعرضها لاحتمال الانثقاب حين تعرضها لأي رض، قد تكون مكتسبة أو ولادية موروثة بصفة جسمية سائدة ترافق أمراض النسيج الضام.

المعالجة: الحماية من رض العين، والعدسات اللاصقة الصلبة لتصحيح سوء الانكسار المرافق ورأب القرنية الصفاحي أو النافذ في المراحل المتقدمة.

3- التنكس الهامشي الشاف pellucid marginal degeneration :

حالة غير شائعة وغير موروثة، ثنائية الجانب. وهي ترقق في محيط القرنية السفلي مع تبارز القرنية إلى الأعلى مباشرة من منطقة الترقق القرني؛ مما ينجم عنه لابؤرية مخالفة للقاعدة تزداد مع تقدم العمر.

العلاج: باستخدام العدسات اللاصقة، ورأب القرنية النافذ أو الصفاحي غير المركزي.

4- القرنية المخروطية الخلفيةposterior keratoconus :

حالة نادرة، ولادية المنشأ. تتظاهر على شكل زيادة انحناء الوجه الخلفي للقرنية مع انحناء طبيعي في وجهها الأمامي.

العلاج: غير ضروري، يستطب أحياناً رأب القرنية النافذ حين تأثر القدرة البصرية.

سادساً - القرحات القرنية المحيطيةperipheral corneal ulcers 1- التهاب القرنية المحيطي المرافق للأمراض الجهازية المتواسطة مناعياً:

peripheral ulcerative keratitis associated with systemic immune mediated diseases

هو التهاب قرني محيطي مناعي، يصادف في المصابين بمرض جهازي مناعي ذاتي، وغالباً ما يكون مهدداً للرؤية وسريع التطور.

الأسباب:

مجهولة idiopathic :مناعية ذاتية موجهة ضد نسيج القرنية على نحو خاص.

جهازية: التهاب المفاصل الروماتويدي rheumatoid arthritis، وداء واغنـر الحبيبوميWegener’s granulomatosis ، والذئبة الحمامية الجهازية systemic lupus erythematosus ، والتهاب الغضاريف الناكس المتعدد relapsing polychondritis والتهاب الشرايين العَقِد polyarteritis nodosa، والتهاب القولون التقرحي ulcerative colitis.

سريرياً: يشكو المريض تدني حدة الإبصار مع ألم واحمرار عيني.

الشكل (38): التهاب القرنية المحيطي المناعي

الشكل (39): قرحة مورن، المرحلة الحادة

الشكل (40): التهاب القرنية الهامشي

الشكل (41): التهاب القرنية المحيطي المرافق للعد الوردي

الشكل (42): النفاط القرني

الشكل (43) تنكس تيرين الهامشي

بالفحص العيني: يلاحظ تقرح قرني محيطي موضع في جزء من القرنية المحيطية على مسافة 2مم من الحوف. ويصادف في معظم الحالات عيب ظهاري مرافق مع ترقق السدى في مكان الإصابة (الشكل 38).

الاستقصاءات: توجه على نحو خاص لتوصل إلى تشخيص المرض الجهازي المرافق.

يتضمن العلاج:

- التعاون بين مختصّ القرنية وطبيب الداخلية للسيطرة على المرض الجهازي المناعي المرافق.

- علاج العين الجافة بالمزلقات الموضعية والسدادات الخاصة بالنقاط الدمعية.

- استخدام مثبطات المناعة الجهازية مثل الستيروئيدات، والميثوتريكسات، والسيكلوسبورين أو الازاثيوبرين لعلاج الخلل المناعي المرافق.

- استخدام الدوكسي سيكلين أو ڤيتامين C الجهازي أو الاثنين معاً، وهي تفيد في تثبيط الكولاجيناز.

- استخدام الستيروئيدات الموضعية لتخفيف الالتهاب.

-استخدام الصادات الموضعية للوقاية من حدوث الخمج الثانوي.

- قص الملتحمة الحوفية المجاورة للتقرح وتأخيرها؛ لما له من أثر مخفف لمصدر الخلايا الالتهابية؛ مما يساعد على ترمم القرحة.

- بعد الشفاء يمكن إجراء رأب القرنية لعلاج العقابيل.

2- قرحة مورنMooren’s ulcer :

هي قرحة مزمنة مؤلمة متطورة ومجهولة السبب تصيب الظهارة واللحمة القرنية المحيطية. تتضمن العوامل المؤهبة لحدوثها الرض والجراحة والتعرض للخمج الطفيلي، وقد ترافق أحياناً التهاب الكبد c، وتتظاهر بأحد شكلين:

الشكل المحدود: أحادي الجانب، يتطور ببطء، ويستجيب للعلاج جيداً.

الشكل الشديد: ثنائي الجانب، يتطور بسرعة، واستجابته للعلاج ضعيفة.

سريرياً: يشكو المريض تدني حدة الإبصار مع رهاب الضوء وألم عيني. بالفحص: تلاحظ قرحة قرنية محيطية مع حافة ظهارية مضعفة وارتشاحات رمادية قرب تلك الحافة (الشكل 39). وتمتد القرحة بشكل دائري وباتجاه المركز البصري، في حين يكون امتدادها باتجاه الصلبة أكثر بطئاً. لا يرافق قرحة مورن التهاب الصلبة؛ ما يميزها من التهاب القرنية المحيطي الذي يرافق الأمراض الجهازية.

الاستقصاءات: يجب نفي وجود أي مرض مناعي ذاتي مرافق لالتهابات القرنية المحيطية كما ذكر سابقاً.

المعالجة: تتضمن استخدام الستيروئيدات الموضعية، ومثبطات المناعة الجهازية أو إنترفيرون جهازي أو الاثنين معاً حين وجود التهاب كبد c مرافق والصادات الموضعية. ويتضمن العلاج الجراحي قطع الملتحمة الحوفية المجاورة للتقرح، ورأب القرنية الصفاحي المحيطي.

3- التهاب القرنية الهامشيmarginal keratitis :

حالة التهابية شائعة في القرنية المحيطية ناجمة عن فرط تحسس للذيفان الخارجي للعنقوديات التي ترافق حالات التهاب حواف الأجفان والعد الوردي rosacea والتأتب.

سريرياً: تلاحظ ارتشاحات سدوية سطحية بيض-رمادية، واضحة الحدود؛ في محيط القرنية مكان تماس حواف الأجفان بالقرنية (الشكل 40). وقد تكون الظهارة فوقها سليمة أو يظهر عليها تأكّل نقطي أو تقرح. ويترك هذا الالتهاب بعد شفائه ترققاً قرنياً محيطياً أو سبلاً قرنياً أو كليهما معاً.

المعالجة: تستخدم الستيروئيدات الموضعية والصادات الموضعية، إضافة إلى علاج التهاب حواف الأجفان أو التأتب والعد الوردي المرافق.

4- التهاب القرنية المحيطي المرافق للعد الورديrosacea- associated keratitis :

العد الوردي من الأمراض الجلدية الشائعة التي تصيب الوجه والعينين، وترافق توسع الأوعية السطحية للجلد وفرط التصنع الدهني.

سريرياً: يُصادف التهاب حواف الأجفان بالعنقوديات مع توسع الأوعية الجلدية السطحية للأجفان والوجه والتهاب القرنية المحيطي مع توعٍّ قرني (شكل 41).

المعالجة: باستخدام دوكسي سيكلين الجهازي؛ إضافة إلى علاج التهاب حواف الأجفان المرافق. وقد تستخدم مثبطات المناعة الجهازية في الحالات الشديدة.

5- النفاط القرنيphlyctenulosis :

هو عقيدات مفردة تتوضع في منطقة الحوف ناجمة عن فرط الحساسية للعنقوديات المذهبة أو العصيات السلية (الشكل 42)، تشفى عادة تلقائياً دون الحاجة إلى أي علاج.

6- ترقق ديلينdellen :

هو ترقق قرني غير مقرح ناجم عن حوفية، وهو عادة غير عرضي.

7- تنكس تيرين الهامشيTerrien’s marginal degeneration :

هو ترقق قرني محيطي غير التهابي، مجهول السبب، وحيد الجانب أو في الجانبين غير متناظر، يتطور ببطء، ويسبب حرج بصر مخالفاً للقاعدة.

سريرياً: يشكو المريض تدني حدة الإبصار ناجماً عن اللابؤرية المخالفة للقاعدة، ويلاحظ بالفحص وجود ترسبات ليبيدية صفر مع ترقق وتوعٍّ قرني محيطي، وتكون الظهارة القرنية عادة سليمة فوق الآفة (الشكل 43).

المعالجة: تكون باستخدام العدسات اللاصقة لتصحيح اللابؤرية المرافقة، ويستطب رأب القرنية الصفاحي الهلالي في الحالات الشديدة.

سابعاً - اعتلالات القرنية I- اعتلال القرنية التغذوي العصبيneurotrophic keratopathy

ينجم عن نقص حس القرنية الناجم عن إصابة الفرع العيني للعصب مثلث التوائم، ويؤهب للإنتانات القرنية المتكررة مع نقص شفاء العيوب الظهارية القرنية.

أسباب إصابة العصب مثلث التوائم المؤدية إلى نقص الحس القرني:

1-أسباب ولادية.

2-أسباب مكتسبة.

-عينية: الإصابات القرنية الفيروسية، والجراحة القرنية السابقة، واستعمال العدسات اللاصقة مدة طويلة.

-جهازية: الأثر السمي لبعض الأدوية مثل: حاصرات بيتا ß الجهازية ومثبطات الكاربونيك أنهيدراز ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والأدوية المخدرة، والداء السكري، والعمر المتقدم، وإصابات العصب الخامس الرضية والورمية والخمجية، والحوادث الوعائية الدماغية والتصلب المتعدد.

سريرياً: يشكو المريض تدني حدة إبصار غير مؤلم ونقص حس القرنية. بالفحص: يلاحظ اعتلال قرنية نقطي في المراحل المبكرة وعيوب ظهارية كبيرة في المراحل المتقدمة مع احتمال الخمج أو الانثقاب القرني.

الاستقصاءات: تُجرى استقصاءات عصبية لتحري سلامة العصب القحفي الخامس (تصوير مقطعي محوسب CT scan أو مرنان MRI ) بالتعاون مع اختصاصي العصبية.

المعالجة: يجب علاج السبب الجهازي المؤدي إلى اعتلال القرنية التغذوي. أما العلاج الموضعي فيكون بتطبيق المزلقات الموضعية، وعلاج أي خمج عيني مرافق، وقد تستخدم عدسات لاصقة علاجية مع طعوم غشاء أمنيوسي وخياطة حواف الأجفان للحالات المتقدمة. يجب تنبيه المريض لمراجعة اختصاصي العينية حين الشعور بتدني القدرة البصرية أو احمرار العين.

II - اعتلال القرنية التعرضيexposure keratopathy

ينجم عن نقص ترطيب سطح العين نتيجة خلل حركة الأجفان الانزلاقية الطبيعية وعدم انغلاق العين التام في أثناء الإغماض؛ مما يؤدي إلى جفاف سطح القرنية وتعرضه لعيوب ظهارية غير شافية.

الأسباب:

شلل العصب السابع (شلل بلBell’s palsy ، والتصلب المتعددmultiple sclerosis ، والسكتات الدماغيةstrokes ، والرض)، شذوذات الأجفان (التعرض الليلي، والشتر الخارجي، والرض)، أمراض الحجاج (الجحوظproptosis ، والاعتلال العيني الدرقي thyroid eye disease).

سريرياً: يشكو المريض انزعاجاً عينياً ودماعاً وشعوراً بجسم أجنبي وخوفاً من الضياء، مع احمرار أشد ما يكون في الصباح الباكر.

بالفحص: يلاحظ اعتلال قرنية نقطي في المرحلة الباكرة وعيب ظهاري غير شافٍ في المراحل المتأخرة قد يختلط بالانثقاب أو الخمج القرني.

العلاج: يكون باستخدام المزلقات الموضعية، وإغلاق الأجفان المؤقت أو الدائم جراحياً وعلاج أي خمج قرني مرافق.

III - اعتلالات القرنية الترسبيةdeposition keratopathy 1- داء ويلسونWilson Disease (التنكس العدسي الكبدي hepatolenticular degeneration):

الشكل (44): حلقة كايزر فلايشر في محيط القرنية

مرض موروث بصفة جسمية متنحية، ناجم عن خلل في البروتين الرابط للنحاس؛ مما يؤدي إلى تراكم النحاس في أنسجة الجسم المختلفة بما فيها القرنية.

سريرياً: تلاحظ ترسبات بنية اللون في القرنية محيطية التوضع في مستوى غشاء ديسميه (حلقة كايزر- فلايشرKayser- Fleischer) (الشكل 44)، وساد زهرة عباد الشمسsunflower cataract .

جهازياً: ترافق الحالة باضطرابات كبدية وأعراض عصبية ونفسية. التشخيص والعلاج من اختصاص طبيب الداخلية.

ناجمة عن ترسب النحاس في اللحمة القرنية العميقة.

2- اعتلال القرنية الدواريvortex keratopathy :

ينجم عن داء فابري أو ترسبات أدوية جهازية على مستوى ظهارة القرنية مثل (الأميودارون وكلوروكين وكلوربرومازين والإندوميتاسين). سريرياً: لا يشكو المريض أعراضاً. بالفحص: تلاحظ خطوط رمادية دوارية الشكل في مستوى الظهارة القرنية، ولا حاجة إلى علاج هذه الآفة.

3- اعتلالات القرنية البلورية الخمجيةinfectious crystalline keratopathy :

ترسبات ريشية الشكل على مستوى اللحمة القرنية من دون أي التهاب فعال، غالباً ما تنشأ من تكاثر العقديات المخضرةStreptococcus viridans في النسيج القرني مثبط المناعة نتيجة استخدام الستيروئيدات المزمن بعد الجراحة القرنية (رأب القرنية النافذ).

4- اعتلالات القرنية البلورية اللاخمجية:

تنجم عن ترسبات الذهب، واليورية، والليبيدات في اللحمة القرنية، تعالج بالسيطرة على الحالة الجهازية المرافقة.

5- اعتلال القرنية الناجم عن أدواء عديدات السـكريد المخاطيةmucopolysaccharidosis :

هي مجموعة من الأمراض الوراثية الناجمة عن نقص الإنزيمات الخاصة باستقلاب عديدات السكريد المخاطيةglycosaminoglycans ؛ مما ينجم عنه تراكم تلك المواد في أنسجة الجسم مؤدية إلى شذوذات هيكلية وتخلف عقلي؛ إضافة إلى تغيم القرنية واعتلال الشبكية الصباغي في بعض الحالات.

ثامناً - العدسات اللاصقة والقرنية

العدسات اللاصقة أجهزة بصرية توضع على سطح القرنية من أجل تصحيح العيوب الانكسارية وتحسين الرؤية. قد تستخدم في بعض الحالات لغايات تجميلية أو لمعالجة بعض الأمراض القرنية (تخفيف الألم الناجم عن تعري النهايات العصبية في حالات القرنية الفقاعية أو تخفيف الاحتكاك بين سطح القرنية والأجفان من أجل تحفيز شفاء العيوب الظهارية في حالات القرحات القرنية غير الشافية).

تقسم العدسات اللاصقة بحسب المادة التي صنعت منها إلى:

-عدسات لاصقة قاسية مصنوعة من مادة البولي ميتيل ميتا أكريلات PMMA أو من مزيج من المادة السابقة مع مادة السليكون.

-عدسات لاصقة طرية تصنع من مادة الهيدروجل أو مزيج السليكون مع الهيدروجل.

وتمزج مادة السليكون مع المواد الأصلية للعدسات اللاصقة لجعلها أكثر تحملاً للاستخدام الطويل من قبل المريض.

كما تقسم العدسات اللاصقة- قاسية كانت أو طرية- من حيث الفترة الزمنية لاستخدامها إلى:

1- العدسات اليومية ولها نوعان: أ- التي تستخدم طوال اليوم، ثم تنزع، وتوضع بالمادة المعقمة قبل النوم لتستخدم في صباح اليوم التالي ب- التي تستخدم مرّة واحدة، ثم تنزع، وتستخدم عدسة أخرى في اليوم الذي يليه.

2- العدسات مديدة الاستخدام: وقد تستخدم على نحو متواصل حتى شهر كامل؛ ولاسيما في الأطفال الرضع والكهول.

يجب دائماً غسل اليدين وتنظيفهما جيداً قبل وضع العدسات اللاصقة كما يجب أن تفحص العدسة قبل استخدامها للتأكد من خلوها من أي عيب أو تلوث.

مضاعفات استخدام العدسات اللاصقة:

يجب إراحة العين من العدسة اللاصقة فترة من الزمن بوصفها إجراء أساسياً لمعالجة مضاعفات استخدام العدسات اللاصقة، وفيما يلي أهم هذه المضاعفات:

-التهاب القرنية الجرثومي: يعالج بالصادات الموضعية

-التهاب القرنية العقيم المناعي: يعالج بالستيروئيدات الموضعية.

-التهاب الملتحمة الحليمي الناجم عن سوء توضع العدسة أو التحسس لمكوناتها ومواد التعقيم الخاصة بها: يجب معالجة هذه الحالة في المراحل الباكرة قبل أن تسبب قرحات قرنية معندة على الشفاء.

-اعتلال القرنية الانسمامي بسبب مواد التعقيم الخاصة بالعدسة اللاصقة: العلاج بمعيضات الدمع والستيروئيدات الموضعية.

-العين الجافة: تعالج بمعيضات الدمع.

-التوعي القرني والوذمة القرنية: تعالج بالستيروئيدات وتغيير مادة العدسة اللاصقة إلى نوع آخر.

تاسعاً - الحالات الإسعافية القرنية 1- الأجسام الأجنبية القرنية corneal foreign bodies :

تكون معظم الأجسام الأجنبية معدنية ناجمة عن تطاير نثرات الحديد في أثناء اللحام الكهربائي مثلاً، ونادراً ما تكون السبب في الخمج، في حين قد تسبب الأجسام العضوية المختلطة بالتراب التهاب قرنية جرثومياً ثانوياً في كثير من الحالات.

سريرياً: يشكو المريض ألماً عينياً و دماعاً مع رهاب للضوء؛ غالباً ما تتلو قصة تعرض لجسم أجنبي متطاير.

بالفحص:يشاهد الجسم الأجنبي على سطح القرنية إضافة إلى علامات الخمج المرافق حين حدوثه.

المعالجة: يجب نفي وجود جسم أجنبي داخل العين كما يجب فحص الأجفان بعد قلبها للتأكد من عدم اختباء أي جسم أجنبي ثانوي تحتها. يزال الجسم الأجنبي باستخدام رأس إبرة الإنسولين والمصباح الشقي، ثم يوصف للمريض صاد حيوي موضعي ومسكن للألم حين الحاجة.

2- السحجات القرنية corneal abrasions:

هي جروح قرنية سطحية ناجمة عن رض عيني أو جسم أجنبي، قد تكون محددة بطبقة الظهارة أو تمتد إلى عمق لتشمل السدى القرني (مما يترك ندبة بعد الشفاء).

سريرياً: يشكو المريض من ألماً عينياً شديداً مع رهاب الضوء وتدني القدرة البصرية.

يجب تقدير عمق السحجة القرنية على المصباح الشقي ونفي وجود خمج مرافق، كما أنه من المهم التأكد من عدم وجود جرح لكامل ثخن القرنية مع تسريب للخلط المائي (علامة سايدل الإيجابية)؛ لأن وجود التسريب يوجب خياطة الجرح جراحياً.

من المضاعفات الشائعة للسحجات القرنية عدا - الخمج القرني- حدوث سحجات قرنية متكررة تلقائياً في منطقة الرض؛ مما يؤدي إلى حالة من الإزمان وعدم راحة المريض.

المعالجة: قطرات صادات حيوية موضعية وتنضير (إنضار-) النسيج المتموت حين وجوده.

يوصى بتغطية العين، ومن المهم عدم تعرض العين للغبار أو الأجواء الملوثة في أثناء فترة الشفاء.

1-الحروق القرنية الكيميائية chemical burns :

القاعدة هنا هي (عالج قبل أن تسأل)؛ إذ إن للعلاج المبكر بغسل العين بالمصل أو الماء شأناً حاسماً في تعديل قيمة الباهاء pH وإزالة المادة الكيميائية عن سطح العين؛ مما له أكبر الأثر في النتيجة البصرية في المستقبل القريب. والمواد القلوية أكثر خطورة من المواد الحامضية بسبب قدرتها على النفاذ إلى أعمق الطبقات من كرة العين؛ وبالتالي هي أكثر تدميراً للأنسجة وعرضةً لشفاء سطح العين المعرض شفاء معيباً.

سريرياً: يلاحظ احتقان سطح العين احتقاناً شاملاً مع تدني القدرة البصرية وألم شديد.

الشكل (45): الحرق القرني الكيميائي، يلاحظ تغيم القرنية والاحتشاء الحوفي المرافق

بالفحص: يشاهد احتشاء أوعية الملتحمة والحوف في المنطقة المصابة مع عيب ظهاري مرافق ووذمة في سدى القرنية (الشكل 45). قد يشاهد ارتكاس التهابي في الغرفة الأمامية وارتفاع ضغط العين في الحالات الشديدة.

مضاعفات الحرق الكيميائي:

-حرق نسيج الملتحمة وتشكل الالتصاقات بين الملتحمة والأجفان.

-احتشاء الحوف و فشل الخلايا الجذعية.

-حروق الوجه و الأجفان المرافقة.

-الحروق النافذة للعين التي قد تؤدي إلى التهاب شديد و ضمور كرة العين.

العلاج المحافظ: يجب غسل العين بالمصل أو الماء العادي على الفور على نحو متواصل مدة لا تقل عن 15-20 دقيقة أو بكمية لا تقل عن2 لترين؛ وذلك بغرض إزالة المادة الكيميائية وتعديل الباهاء، كما يجب قلب الأجفان و التأكد من عدم وجود مواد عالقة تحتها.

دوائياً: يوصف للمريض الصادات الحيوية، وموسعات الحدقة ومعيضات الدمع الموضعية. وفي الحالات الشديدة، يوصى بتطبيق الستيروئيدات الموضعية بحذر، كما يفضل إعطاء حمض الإسكوربيك الجهازي والموضعي من أجل تشجيع ترميم ألياف الكولاجين؛ إضافة إلى الدوكسي سيكلين الجهازي بغاية تخفيف النخر النسيجي المرافق.

أخيراً يجب الانتباه إلى ارتفاع ضغط العين الثانوي وعلاجه بخافضات ضغط العين الموضعية (تيمولول) حتى شفاء الالتهاب المرافق.

العلاج الجراحي: قد يستخدم الغشاء الأمنيوسي في المراحل الحادة من الحرق الكيميائي، وذلك بخياطته فوق القرنية المصابة؛ مما يشجع على ترميم العيب الظهاري المرافق. كذلك يقوم الغشاء الأمنيوسي بفعل وقائي؛ إذ يمنع التصاق سطح العين الملتهب بالأجفان. في المراحل المزمنة للحرق الكيميائي الشديد وبعد هدوء الالتهاب العيني المرافق (بعد 6-12 شهراً)؛ يستطب نقل الخلايا الجذعية إلى العين المصابة إذا فشل الحوف في ترميم الظهارة القرنية. وفي التغيم الشديد والتكثف غير المعاوض للقرنية؛ يجرى رأب قرنية نافذ.

4- الحروق القرنية الحرارية thermal burns :

تنجم غالباً عن الغازات الساخنة أو التعرض مباشرة للنار أو المواد المتفجرة.

وبعكس الحروق الكيميائية، يجب أن تكون الخطوة الأولى هنا فحص المريض فحصاً كاملاً وتقدير مدى الإصابة قبل البدء بالعلاج؛ وذلك بسبب احتمال استنشاق المريض الغازات السامة؛ وبالتالي احتمال حدوث وذمة حنجرة واختناق مرافقين.

سريرياً: إصابة القرنية و الملتحمة: تراوح من الاعتلال الظهاري النقطي والتقرح البسيط إلى التنخر الكامل واحتشاء الأنسجة المتعرضة للرض الحراري. إصابة الأجفان بحروق جلدية.

مضاعفات حروق سطح العين الحرارية:

-الفقد النسيجي للأجفان الذي قد يؤدي إلى اعتلال القرنية التعرضي.

-تندب الأجفان: وما ينجم عنه من شتر داخلي أو خارجي.

-أذية القنيات الدمعية و تندبها؛ مما يؤدي إلى دماع متواصل.

-أذية الملتحمة والتصاق نسيجها بالسطح الداخلي للأجفان؛ مما يعوق حركة العين.

-فشل الخلايا الجذعية للقرنية وتكاثر النسيج الليفي الوعائي فوق سطح القرنية.

العلاج: يجب أن يتم العلاج بالتعاون مع الاختصاصي بالأمراض الجلدية واختصاصي الحروق. أما تدبير الحروق القرنية الحرارية دوائياً وجراحياً؛ فيشبه تدبير الحروق الكيميائية؛ ولكن شأن غسل سطح العين بالماء هنا محدود.

عاشراً - الستيروئيدات والقرنية

تستخدم أحياناً قطرات الستيروئيدات الموضعية لمعالجة الحالات التحسسية والالتهابية على سطح العين أو لتخفيف التندب المرافق، مثل حالات التهاب الملتحمة والقرنية التحسسي، والتهاب القرنية البطاني الناجم عن ڤيروس الهربس البسيط، والعين الجافة، والتهاب القرنية الهامشي أو في طور شفاء القرحات القرنية الجرثومية. كذلك توصف قطرات الستيروئيدات الموضعية بعد العمليات الجراحية على العين مثل عمليات الساد، ورأب القرنية، والزرق وغيرها.

وأكثر الستيروئيدات الموضعية شيوعاً: قطرات البريدنيزولون والبيتاميتازون والديكساميتازون، وهي من أقوى الستيروئيدات الموضعية من ناحية النفاذ إلى داخل العين والتأثير العلاجي؛ مما يزيد من نسبة مضاعفاتها.

من ناحية أخرى؛ تشكل قطرات الفلوروميتولون والريمي كسولون اختياراً مثالياً في المرضى المصابين بحالة التهابية معتدلة، وحين عدم الرغبة في تعريض المريض لخطر التأثيرات الجانبية غير المرغوبة للستيروئيدات؛ إذ إن فعالية هذه القطرات ومضاعفاتها أقل من البريدنيزولون والديكساميتازون.

مضاعفات الستيروئيدات الموضعية:

يستخدم المريض أحياناً الستيروئيدات الموضعية فترات طويلة قد تتجاوز السنوات، لذلك كان من المهم أن يعرف الطبيب الفاحص مضاعفات هذه القطرات؛ كي يتمكن من التعامل معها حين حدوثها. ومن أكثر هذه الاختلاطات شيوعاً: الزرق (خاصة عند الأشخاص الذين لديهم قصة عائلية للزرق)، والساد، والعيب القرني الظهاري المستمر، وأخماج القرنية والملتحمة بسبب تثبيط المناعة.

حين إيقاف قطرات الستيروئيدات الموضعية التي عولج بها المريض فترة تزيد على ثلاثة أسابيع وبتواتر أكثر من قطرة واحدة في اليوم يوصى بتخفيف هذه القطرات تدريجياً حتى إيقافها نهائيا؛ً وذلك خوفاً من حدوث هجمة قصور كظر حادة في المريض.

رأب القرنية

أنس عنبري

أولاً- رأب القرنية النافذ penetrating keratoplasty:

يدل مصطلح رأب القرنية النافذ على الاستبدال الجراحي بقسم من قرنية عين الثوي host قسماً من قرنية عين المعطي donor. ويدعى الطعم القرني - إذا كان المعطي شخصاً آخر غير المريض - الطعمَ الإسوي (الخيفي) allograft، في حين يدعى استخدام نسيج معطى من العين المعالجة ذاتها أو من عين المريض الثانية ذاته الطعم الذاتي autograft.

وتجدر الإشارة إلى أن القرنية هي نسيج، وليست عضواً، وأن رأب القرنية يندرج ضمن رأب الأنسجة؛ وليس ضمن رأب الأعضاء البشرية.

الاستطبابات: اتسعت استطبابات رأب القرنية النافذ إلى حد كبير في السنوات الأخيرة (الجدول1). والاستطباب الأكثر شيوعاً اليوم لإجراء هذا الرأب هو نقص حدة البصر التالي لعتامة القرنية. ومن الاستطبابات الأخرى معالجة شذوذات محيط القرنية، وعلاج ترقق القرنية أو ثقبها، وتفريج الألم، وإزالة البؤر الخمجية أو الورمية، ويضاف إليها الأسباب التجميلية.

- - وذمة القرنية في حالة العدسة الكاذبة.

- القرنية المخروطية وتوسعاتها.

- - الحثل البطاني لفوكس والاعتلالات البطانية الأولية.

- - إعادة إجراء الطعم غير المتعلقة برد فعل الطعم الإسوي.

- - إعادة إجراء الطعم المتعلقة برد فعل الطعم الإسوي.

- - التهاب القرنية التقرحي غير الخمجي.

- - الرضح الآلي (الميكانيكي).

- - تنكسات القرنية.

- - وذمة القرنية في حالة انعدام العدسة.

- - حثول لحمة (سدى) القرنية.

- - العتامة القرنية الولادية.

- - التهاب القرنية الحموي وبعد الحموي.

- - التهاب القرنية الجرثومي وبعد الجرثومي.

- الإصابات الكيميائية.

الجدول (1): استطبابات رأب القرنية الثاقب بحسب تواترها

تقييم المريض وتحضير قبل الجراحة: من الضروري إجراء فحص عيني كامل قبل رأب القرنية، وتساعد القصة الاجتماعية المفصَّلة على التنبؤ بالتزام المريض نظام العلاج والمتابعة بعد الجراحة؛ والمراجعة سريعاً حين حدوث مضاعفة ما لديه. وتُعدّ الاختبارات السريرية البسيطة- مثل اختبار وجود عيب حدقي- ذات أهمية بالغة في تقييم المرضى المصابين بعتامة في الأوساط media الكاسرة للعين.

قد يكشف التقييم قبل الجراحة وجود إصابة عصبية أو تبدلات داخل المقلة لها أهمية في تحديد النتيجة البصرية النهائية بعد الجراحة. ويجب علاج الزرق الموجود سابقاً والالتهاب العيني وأمراض سطح العين قبل إجراء رأب القرنية النافذ، ويفضَّل أن تكون العين هادئة لعدة أشهر قبل إجراء الجراحة؛ إذ ترافقُ الجراحةَ في عين مصابة بالتهاب فعال نسبةٌ عالية من المضاعفات بعد الجراحة. ويكون إنذار الجراحة سيئاً حين وجود أحد العوامل التالية قبلها: توعي القرنية العميق، ووجود داء في سطح العين، والتهاب فعال في القسم الأمامي، وترقق قرني محيطي، وإخفاقات سابقة في الطعم، وعدم مطاوعة المريض الجيدة، وارتفاع الضغط داخل المقلة.

الجراحة:

1- تحضير قرنية المعطي: يقص الجراح طعماً معطياً مركزياً بحواف عمودية متجانسة، مع مراعاة عدم حدوث تأذٍّ في النسيج أو أذية في البطانة. ويقص أغلب الجراحين الطعم المعطي بقياس أكبر بمقدار 0.25 - 0.50 مم من قطر الفتحة في قرنية الثوي.

2- تحضير العين المتلقية: يوصى بأن يتم الانتهاء من تحضير قرنية المعطي قبل نقب trephination العين المتلقية؛ وذلك لأهداف متعلقة بالأمان. وقد يتطلب الأمر في بعض الحالات استخدام دعم إضافي لصلبة المتلقي؛ ولاسيما في العيون المصابة بانعدام العدسة والعدسة الكاذبة الخاضعة سابقاً لاستئصال الجسم الزجاجي vitrectomy وفي رأب القرنية عند الأطفال.

بعد إجراء النقب؛ يوضع الطعم فوق عين المتلقي؛ على أن يكون الوجه البطاني نحو الأسفل. يساعد استخدام مادة لزجة مرنة viscoelastic على حماية بطانة المعطي خلال الجراحة، كما يساعد على إبقاء الغرفة الأمامية متشكلة، وإبقاء القزحية بعيدة عن الطعم في أثناء خياطته مع قرنية الثوي.

3- الخياطة في رأب القرنية: يثبت الطعم بداية بـ 4 غرز رئيسية متقطعة، ثم يغلق الجرح كاملاً إما بالخياطة المتقطعة؛ وإما بالخياطة المتواصلة، وإما بكلتيهما. وقد يساعد استعمال منظار القرنية keratoscope في أثناء الجراحة على ضبط اللابؤرية القرنية. وتطمر عقد الخياطة knots في لحمة (سدى) قرنية المعطي أو الثوي مع الانتباه لعدم تركها في السطح الفاصل للجرح. ويؤدي شمول الغرزة على 95٪ من ثخانة القرنية لكل من المعطي والثوي إلى تجنب حدوث تفرق في الوجه الخلفي للشق.

4- رأب القرنية النافذ المشارك: يمكن إجراء رأب القرنية النافذ مع إجراءات أخرى مثل استخراج الساد، وزرع عدسة أولي أو ثانوي داخل العين، واستخراج العدسة المزروعة سابقاً داخل المقلة أو استبدالها، وجراحة الزرق، وقطع الزجاجي، والإجراءات الشبكية. ويمكن استخدام بدائل قرنية خاصة على نحو مؤقت في أثناء جراحة الشبكية مع خياطة الطعم القرني للمعطي في نهاية الجراحة.

5- المضاعفات في أثناء الجراحة: تتضمن المضاعفات التي قد تحدث في أثناء رأب القرنية النافذ ما يلي:

-أذية العدسة أو القزحية أو كلتيهما معاً.

-النقب غير المنتظم.

-قطع الزجاجي غير الكافي الذي يؤدي إلى تماس بين الزجاجي وبطانة الطعم.

-تمركزاً غير جيد للطعم على سرير الثوي.

-النزف المفرط من القزحية وحواف الجرح، وذلك في قرنيات الثوي الموعاة.

-النزف المشيمي والانفصال المشيمي المصلي choroidal effusion.

-انحشار (انحباس) incarceration القزحية في الجرح.

-أذية الظهارة خلال النقب أو خلال التعامل مع الطعم.

التدبير بعد الجراحة:

1- المتابعة: العناية بعد رأب القرنية أكثر تعقيداً من العناية بعد جراحة الساد. وتتضمن استخدام الصادات الموضعية، والستيروئيدات الموضعية على نحو متناقص تدريجياً، وتتطلب زيارات متواترة.

2- المضاعفات بعد الجراحة:

-بقاء العيب الظهاري persistent defect.

-التسريب من الجرح.

-الغرفة الأمامية الضحلة.

-انحشار القزحية في الجرح.

-المشاكل المتعلقة بالخياطة، وتتضمن:

-الشد المفرط.

-الارتخاء.

-خراجات خمجية على مسار الغرز (القطب).

-ارتشاحات غير خمجية (سمية).

-التهاب الملتحمة ذا الحليمات العرطلة.

-تشكل الأوعية على مسار الخياطة.

3- تشخيص رفض طعم القرنية الإسوي وتدبيره: نادراً ما يحدث خلال الأسبوعين الأولين من الجراحة؛ لكنه قد يحدث حتى بعد 20 سنة من رأب القرنية النافذ. ولحسن الحظ، فإن أغلبية نوب episodes رفض الطعم لا تسبب إخفاقاً غير عكوس في الطعم؛ إذا تم تمييزها باكراً وعلاجها على نحو هجومي بالستيروئيدات القشرية.

لرفض طعم القرنية 3 أشكال سريرية، قد تحدث منفردة أو مشتركة:

أ- الرفض الظهاري:

-ظهاري: توجه الاستجابة المناعية على نحو كامل نحو ظهارة المعطي.

-تحت ظهاري: يبدو رفض طعم القرنية بشكل الارتشاحات تحت الظهارية.

ب- الرفض السدوي المعزول: غير شائع.

ج- الرفض البطاني: وهو الشكل الأكثر شيوعاً لرفض الطعم، كما أنه الشكل الأكثر خطورة من الرفض؛ لأن خلايا البطانة المخربة بالاستجابة من الثوي لا تعوض إلا عن طريق إعادة إجراء الطعم.

ويُعدّ التطبيق المتواتر لقطرات الستيروئيدات القشرية الدعامة الأساسية لعلاج رفض طعم قرنية الإسوي.

4- الأخماج بعد رأب القرنية النافذ:

-التهاب باطن العين.

-رجعة (أو نكسة) recurrence الداء الأولي.

-التهاب القرنية الجرثومي.

5- الزرق بعد رأب القرنية النافذ: قد يرتفع الضغط داخل المقلة في أي وقت بعد رأب القرنية النافذ. ويجب علاج الزرق على نحو هجومي دوائياً، أو بوساطة الليزر، أو بالتداخل الجراحي بحسب الحالة.

ثانياً- رأب القرنية النافذ عالي الخطورة:

1- رأب القرنية عند الأطفال:

يتميز رأب القرنية عند الرضع والأطفال بمشاكل خاصة.

يجب أن ينتبه في رأب القرنية عند الأطفال إلى الوقاية من حدوث انخماص كرة العين في أثناء الجراحة. وتتضمن المشاكل الأخرى الشائعة اندفاع الحاجز العدسي القزحي نحو الأمام، والميل إلى حدوث مناطق واسعة من الالتصاقات الأمامية القزحية القرنية. ويشيع بعد الجراحة حدوث الزرق، والحول، والرضح المحدث ذاتياً، والرفض المناعي. ويجب أن تشارك العائلة دوماً في قرار إجراء رأب القرنية النافذ عند الأطفال، كما يجب أن يناقش الجراح مع العائلة عدة مسائل متضمنةً المخاطر والإنذار، وما سيتطلبه الطفل من عناية واسعة ومتزايدة بعد الجراحة.

2- رأب القرنية النافذ عالي الخطورة مناعياً:

يُعدّ الرفض المتواسط مناعياً السبب الأول المؤدي إلى إخفاق الطعم القرني.

أ) عوامل الخطر لحدوث الرفض المناعي: القرنيات الموعاة. رفض طعم سابق. قطر الطعم والطعوم اللامتراكزة eccentric. التصاقات القزحية الأمامية. جراحة سابقة داخل المقلة. الحلأ البسيط. قصة داء التهابي في القسم الأمامي. داء سطح العين. المرضى الشبان؛ ولا سيما الأطفال.

ب) اعتبارات بعد الجراحة: تتلخص الأهداف الأساسية للمتابعة بعد الجراحة بتجنب الرفض، وتمييزه الباكر حين حدوثه، وعلاجه الفوري. وتوعية المريض بأعراض الرفض يسهِّل تمييزه على نحو باكر، كما أن زيارات المتابعة المتواترة تمكن من ملاحظة العلامات الباكرة للالتهاب.

ج) كبت المناعة immunosuppression: يستخدم كبت المناعة لتجنب حدوث رفض الطعم عند المرضى عالي الخطورة مناعياً. وتبقى الستيروئيدات القشرية الخيار الأول لتجنب حدوث الرفض المناعي وعلاجه.

3- رأب القرنية النافذ في أدواء سطح العين:

يحتاج نحو 50٪ من المرضى المصابين بأدواء سطح العين إلى إجراء رأب قرنية لإزالة العتامة القرنية المرافقة. وهناك عوامل عديدة عالية النوعية وحاسمة في بقاء الطعم القرني شفافاً في هذه العيون، أولها بالتأكيد درجة كفاية مدخر الخلايا الجذعية، والعين الجافة، وشذوذات الجفن التشريحية.

ومن أهم المضاعفات المصادفة في هذه العيون بعد إجراء الطعم القرني: وجود عيوب ظهارية باقية، وتقرح ثانوي مع تميع السدى، وتوعي الطعم مع تغطيته بنسيج ملتحمي، وأخيراً رفض الطعم المناعي.

وينصح في هذه الحالات إشراك رأب القرنية وزرع الخلايا الجذعية الذي يمكن إجراؤه بإحدى طريقتين:

أ- إجراء الجراحة على مرحلتين: تتضمن المرحلة الأولى زرع الخلايا الجذعية الحوفية، وتتضمن المرحلة الثانية رأب القرنية في وقت لاحق.

ب- إجراء متواقت لزرع الخلايا الجذعية الحوفية ورأب القرنية (في مرحلة واحدة).

4- رأب القرنية النافذ في داء الهربس (الحلأ) البسيط:

استطبابات رأب القرنية في التهاب القرنية الحلئي هي إزالة الندبة القرنية وإعادة سلامة كرة العين، وهو من بين الاستطبابات الأكثر تواتراً لرأب القرنية. كانت نسبة بقيا survival الطعم في داء الحلأ البسيط من دون استخدام الأدوية الجهازية المضادة للڤيروسات وقائياً؛ منخفضة، وكان إخفاق الطعم ينجم عن رجعة الداء الهربسي herpetic الفعال أو عن رفض الطعم الإسوي أو عن السببين معاً. وارتفعت هذه النسبة بعد إشراك استخدام الستيروئيدات القشرية الموضعية بعد الجراحة بتواتر عالٍ باستعمال الأدوية الجهازية المضادة للڤيروسات.

5- الطعوم القرنية كبيرة القطر:

وُصف استعمال رأب القرنية النافذ كبير القطر، أو رأب القرنية والصلبة؛ لعلاج الإصابات الواسعة من نسيج القرنية والصلبة.

أ- الاستطبابات: يستخدم الطعم القرني النافذ كبير القطر لعلاج بعض الحالات الوخيمة الانتقائية مثل القرحات القرنية غير المسيطر عليها، وحالات أخرى وخيمة ناخرة للقرنية تهدد الرؤية أو حتى العين نفسها، ويكون البديل الوحيد فيها هو إما اللجوء لرأب القرنية النافذ كبير القطر وإما استئصال العين. وتصادف هذه الحالات حين يقود التهاب القرنية الناخر إلى ثقب perforation قرنية وشيك أو فعلي، كما قد تحدث في تقرح القرنية المحيطي المترقي المزمن chronic progressive peripheral corneal ulceration.

ب- الطريقة الجراحية: يتم تحديد قياس الطعم الأمثل؛ ليشمل كامل منطقة الإصابة. يكون قطر الطعم القرني من المعطي عادةً بقياس 10-12 مم. ويتضمن العمل الجراحي رأب القرنية النافذ الكامل، أو رأب القرنية والصلبة أو استخدام طعم قرني صلبي بقطر 14 مم أو أكبر.

ج- التدبير بعد الجراحة: لما كان احتمال رفض الطعوم الكبيرة كبيراً؛ كان من الواجب استخدام كل من الأدوية المضادة للرفض الموضعية والجهازية بعد الجراحة.

د- المضاعفات: إن أكثر مضاعفة تواتراً لرأب القرنية كبير القطر هي عودة تطور الداء الأصلي، ورجعة الخمج الجرثومي، وتشكل العيب الظهاري الباقي، وحدوث الزرق المعنِّد بسبب تشكل الالتصاقات القزحية الأمامية المحيطية وانغلاق الزاوية.

ثالثاً- إجراءات رأب القرنية العلاجية والتصنيعية:

(1)- رأب القرنية الصفاحي العلاجي therapeutic lamellar keratoplasty:

الاستطبابات:

-اضطرابات الترقق القرني غير الالتهابي المحيطي.

-الداء القرني الالتهابي المحيطي.

-الترقق المركزي وبروز (توسع ectasia) القرنية.

(2)- رأب القرنية النافذ العلاجي therapeutic penetrating keratoplasty:

هو إجراء جراحي هدفه الأساسي إما استرداد السلامة البنيوية للعين وإما وضع حد لالتهاب قرنية خمجي أو التهابي معند على العلاج الدوائي التقليدي. والتأهيل البصري السريع هنا ثانوي من حيث الأهمية؛ إذ يمكن إجراؤه في وقت لاحق بظروف متحكم بها.

الاستطبابات:

- ترقي الداء القرني الالتهابي أو الخمجي على الرغم من العلاج الدوائي ووجود تهديد لسلامة كرة العين.

- التهديد بحدوث ثقب قرني خمجي حاد، أو حين حدوث ثقب أو ترقي الثقب.

- التهاب القرنية الحلئي.

- العيوب الظهارية الباقية والتميع القرني العقيم.

(3)- رأب القرنية الصفاحي الأمامي anterior lamellar keratoplasty:

رأب القرنية الصفاحي هو إجراء طعم إسوي قرني بسماكات مختلفة.

أ- الاستطبابات: يستطب إجراء طعم القرنية الصفاحي في المرضى المصابين بعتامات أو بفقد النسيج لا يشمل بطانة القرنية وغشاء ديسيميه. وتتضمن هذه الحالات:

-القرنية المخروطية. حثول السدى (الملتحمة) السطحي وتنكساته. الندبات القرنية السطحية. الظفرة الناكسة عدة مرات. الترقق القرني.

- ثقوب القرنية غير القابلة لإعادة الخياطة أو التي تحدث في المرضى المصابين بداء سطح العين. الأخماج الانتقائية.

ب- الحسنات: يملك رأب القرنية الصفاحي الحسنات التالية التي تميزه من رأب القرنية النافذ:

-متطلبات أقل في نسيج المعطي (إذ إن الحفاظ على البطانة ليس إجبارياً).

-تقليل مخاطر الدخول إلى الغرفة الأمامية، وأهمها: الزرق، والساد، والنزف الصاعق، وانفصال الشبكية.

-الزمن اللازم لشفاء الجرح وزمن النقاهة أقل.

-نقص حدوث رفض الطعم الإسوي.

-خطورةً أقل من رأب القرنية النافذ.

-إمكان استخدام إجراءات تصحيح اللابؤرية القرنية التالي مع مضاعفات أقل مما في رأب القرنية الثاقب.

ج- السيئات: رأب القرنية الصفاحي الأمامي لا يعوض البطانة المتأذية، وهو ما يحد من استطباباته. وطريقة إجرائه أكثر صعوبة، وتتطلب وقتاً أطول من رأب القرنية النافذ، كما قد يسبب عتامة وتكوّن أوعية عند السطح الفاصل بين الطعم وبين قرنية الثوي؛ الأمر الذي قد يحد من الوظيفة البصرية.

د- الجراحة: يبقى اختراق الغرفة الأمامية أهم مضاعفة جراحية لرأب القرنية الصفاحي، ويتطلب ذلك في بعض الحالات التحول إلى رأب القرنية النافذ.

تُسلخ dissection قرنية الثوي أولاً، مع الإشارة إلى أنه يمكن استخدام ليزر الفمتو ثانية لإجراء التسليخ الصفاحي لطعم المعطي. وقد قللت دقة هذه الأداة من حصول تعتيم في السطح الفاصل بين قرنية الثوي والطعم؛ وإن أدت إلى بقاء ثخانة غير متجانسة من اللحمة عند الثوي.

هـ- المضاعفات بعد الجراحة:

- العتامة وتكوّن الأوعية عند السطح الفاصل بين قرنية الثوي والمعطي، وتتحدد عادةً أفضل حدة بصر مصححة بعد الجراحة بـ 20/40 ،أو أسوأ.

- رفض الطعم الإسوي: يصادف أحياناً الرفض الظهاري، أو الارتشاحات تحت الظهارية، أو الرفض السدوي، التي تستجيب للعلاج بالستيروئيد القشري.

- النخر الالتهابي في الطعم: ويكون الإنذار هنا غير جيد في الحفاظ على طعم رائق؛ على الرغم من العلاج بالستيروئيد القشري.

(4)- رأب القرنية الصفاحي الأمامي العميق deep anterior lamellar keratoplasty:

الهدف من هذا الإجراء هو الحصول على أكثر سرير أملس ممكن للمتلقي؛ بإزالة كل نسيج السدى المغطي لمنطقة الحدقة، وترك غشاء ديسيميه والبطانة سليمين. وتتوافر حالياً طريقتان توفّران تسليخاً أملس، وتقللان من كلٍّ من الضبابية على السطح الفاصل بين الثوي والمعطي وخطر الثقب:

-تقدير عمق التسليخ القرني ورؤيته في أثناء الجراحة عن طريق ملء الغرفة الأمامية بالهواء (طريقة ميلليس).

-تقدير عمق التسليخ القرني ورؤيته في أثناء الجراحة عن طريق حقن الهواء أمام غشاء ديسيميه، كما يمكن القيام بذلك أيضاً بعد تحضير السرير الصفاحي للمتلقي بليزر الفمتو ثانية.

(5)- رأب القرنية الصفاحي الخلفي posterior lamellar keratoplasty:

بدأ رأب القرنية الصفاحي الخلفي عام 1998. ومنذ ذلك الحين؛ طرأت تعديلات عديدة على الأسلوب الجراحي، وما زال قيد التطوير.

الاستطبابات: جميع حالات خلل وظيفة البطانة مع عدم وجود كثافات أو وذمة قرنية معندة.

الطرائق الجراحية: يجرى رأب القرنية الصفاحي الخلفي عبر شق قرني صلبي بشكل الجيبة، ويستأصل النسيج القرني الخلفي للمتلقي عن طريق نزع غشاء ديسيميه من القرنية أو ما يدعى تمزيق ديسيميه descemetorhexis. إن حسنات الشق بشكل الجيبة القرني الصلبي هي عدم التداخل على سطح القرنية الأمامي، والحد من المضاعفات المتعلقة بالخيوط، وبدأت مصارف العيون منذ العام 2006 بتقديم الطعم جاهزاً للجراحين.

تتميز الطرائق الصفاحية الخلفية بحسنات تميزها من رأب القرنية النافذ، وهي: تقليل اللابؤرية بعد الجراحة، وإنقاص فترة النقاهة ومضاعفات الخياطة، وتكون كرة العين أمتن وأكثر مقاومة للرضح. وتتضمن سيئاتها طول الجراحة وتعقيدها. وبعد الجراحة تستعمل الستيروئيدات القشرية الموضعية لفترة محدودة.

المضاعفات:

-انقلاب inversion الطعم، الطعم سيئ التمركز، انفصال الطعم، إخفاق الطعم، الرفض، وذمة البقعة الكيسانية.

(6)- بدائل القرنية (رأب القرنية البديلي) keratoprosthesis:

منذ أوائل القرن العشرين؛ قدم رأب القرنية الأمل لكثير من الناس الذين يعانون العمى القرني الناجم عن مجموعة مختلفة من الأسباب.

ومع ذلك تبقى لرأب القرنية حدود limitations؛ إذ يبقى إخفاق الطعم مشكلة أساسية مهمة، ومنها حالات الرفض المناعي والحروق الكيميائية. وبالنظر إلى ذلك؛ بقيت الحاجة قوية إلى بدائل للقرنية آمنة وفعالة كحل بدلاً من رأب القرنية.

أ- الاستطبابات وتصنيف الحالات: إن المبدأ الأساسي الذي نجم عن الخبرة الحديثة في بدائل القرنية هو أن الإنذار مرتبط على نحو واضح بالتشخيص. وأصبح من الواضح بعد مراجعة النتائج أنه يجب أن يتم تقسيم مرضى بدائل القرنية إلى نمطين واسعين:

-نمط العين غير الملتهبة، المرضى من النمط أ: يتضمن النمط الأول المرضى الخاضعين لبدائل القرنية الذين ليس لديهم قصة مهمة للإصابة بالتهاب عيني، وتكون لديهم آلية الطَّرْف blink وإفراز الدمع طبيعية. ويكون هؤلاء المرضى قد تعرضوا لإخفاق الطعم المجرى لعلاج حثل، أو خمج، أو رضح، أو اعتلال القرنية الفقاعي المرافق لحالة انعدام العدسة/حالة العدسة الكاذبة.

-نمط العين الملتهبة، المرضى من النمط ب: يتضمن النمط الثاني المرضى المصابين بالتهاب حاد أو مزمن ناجم عن وجود اضطرابات مناعية ذاتية تندبية، مثل متلازمة ستيفنز جونسون، والداء الفقاعاني التندبي العيني، وداء الطعم ضد الثوي، والتهاب العنبة الشديد، تقود غالباً إلى أذية وخيمة في سطح العين. كما يتضمن هذا النمط المرضى المصابين بحروق كيميائية، وتميع القرنية، وانفصال الشبكية، والزرق.

ب- الطرائق وأنواع البدائل القرنية:

1) بديل القرنية بوستون Boston - النمط1 للمرضى من النمط أ: هو بديل القرنية الأكثر استخداماً مع نتائج طويلة الأمد تم نشرها. وتمت الموافقة على استخدامه للمرضى من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عام 1992. وهو مصنوع من مادة بولي ميتيل ميتاكريليت (الشكلان 46 و 47).

الشكل (46): بديل القرنية من نمط بوستون

الشكل (47): مظهر العين بعد استخدام بديل القرنية من نمط بوستون

ومع الاحتفاظ ببدائل القرنية للمرضى الذين يتكرر لديهم إخفاق الطعم؛ فقد رأى بعض المؤلفين أن بديل القرنية يجب أن يتخذ بوصفه إجراء أولياً في عدد من الحالات المهمة بصرياً من عوز الخلايا الجذعية الحوفية القرنية. وقد قلّت نسبة المضاعفات مثل التهاب باطن العين بسبب تحسن الطرائق الجراحية والتدبير بعد الجراحة متضمناً استعمال قطرات الصادات وقائياً مدى الحياة.

2)بديل القرنية بوستون (Boston) - النمط 2 للمرضى من النمط ب: هو نسخة معدلة على نحو طفيف لبديل القرنية Boston النمط 1. ويغرس مع الإجراء المتزامن لخياطة حواف الأجفان الدائمة (رفوالترس) tarsorrahphy permanent.

(7)- زرع الغشاء السلوي amniotic membrane:

الغشاء السلوي هو الطبقة الداخلية للأغشية الجنينية، يتألف من 3 طبقات: الظهارة، والغشاء القاعدي، واللحمة. وهو غشاء رقيق لا وعائي avascular، ويمكن إهمال الاستجابة المناعية ضد زرعه.

تتضمن الخصائص الحيوية للغشاء السلوي تعزيز التظهرن epithelialization، وتقوية التصاق الخلايا الظهارية القاعدية، وتعزيز التمايز الظهاري مع المحافظة على الصفات المميزة للظهارة والوقاية من الموت الخلوي المبرمج، وتثبيط كل من الالتهاب وتكون الأوعية الحديثة والتندب؛ إضافة إلى خصائصه كمضاد جرثومي.

أ- الحصول على الغشاء السلوي وحفظه: يجب الحصول على المشيمة الجنينية بعد عملية قيصرية انتخابيةelective cesarean section ، وحفظ الغشاء السلوي بدرجة -80 في قارورة عقيمة تحتوي على عوامل حامية قرَّيَّة.

ب- طرائق زرع الغشاء السلوي:

- طعم (الوجه الظهاري نحو الأعلى): يستخدم الغشاء السلوي بوصفه طعماً في حالات العيوب الظهارية والسدوية. يعوض الغشاء السلوي النسيج اللحمي المفقود، ويوفر غشاءً قاعدياً لنمو الخلايا فوقه.

- رقعة patch (الوجه الظهاري نحو الأسفل): يستخدم الغشاء السلوي هنا لتغطية العيوب الظهارية التي لا يرافقها ضياع في اللحمة (السدى). ويقوم الغشاء السلوي بحماية سطح العين من الأذيات الخارجية، ويوفر مادة تعمل على الإقلال من الالتهاب وتعزيز التظهرن تحت الغشاء.

-الإجراء المشترك: يخاط الغشاء الداخلي بحيث يكون الوجه الظهاري نحو الأعلى. في حين يخاط الغشاء الآخر الذي يكون عادةً أكبر فوق الغشاء الأول ووجهه الظهاري نحو الأسفل.

ج- استطبابات زرع الغشاء السلوي في أدواء سطح العين:

- لإعادة بناء reconstruction الملتحمة بوصفه طعماً.

- لإعادة بناء سطح القرنية بوصفه طعماً.

- لإعادة بناء سطح القرنية بوصفه رقعة.

- عوز الخلايا الجذعية الحوفية.

إن أكثر ما يحد من أهمية زرع الغشاء السلوي الإخفاق في تحقيق التأثير المرغوب به. وقد ذكرت مجموعة قليلة جداً من المضاعفات، منها تشكل الحبيبوم granuloma.

(8)- زرع الخلايا الجذعية:

تتجدد ظهارة القرنية على نحو كامل كل 7 أيام. ومصدر هذا التجدد مجموعة من الخلايا الجذعية تتوضع عند الطبقة القاعدية للظهارة الموجودة عند الحوف القرني الصلبي. ويؤدي حدوث أذية في مجموعة الخلايا الجذعية الحوفية إلى تناقص قدرة ظهارة القرنية على تجديد نفسها. وقد ينجم عوز الخلايا الجذعية الحوفية عن نقص في عددها؛ أو شذوذ في قدرتها على العمل على نحو جيد. وتكون أسباب هذا العوز ولادية أو رضية أو مرافقة لاضطرابات المناعة الذاتية.

أ- الطرائق الرئيسة لزرع الخلايا الجذعية واستطباباتها:

- الطعم الذاتي الحوفي الملتحمي conjunctival limbal autograft: يغرس فيه نسيج حوفي متصل بحامل ملتحمي؛ من عين المريض السليمة إلى العين الأخرى المصابة بعوز الخلايا الجذعية.

- الطعم الإسوي الحوفي الملتحمي living related conjunctival limbal allograft: يؤخذ فيه نسيج حوفي طبيعي متصل بحامل ملتحمي من قريب للمريض على قيد الحياة، ويغرس في عين المريض المصابة. تشبه استطباباته استطبابات الطعم الذاتي الحوفي الملتحمي، ويختلف عنه بوجود خطر رفض الطعم.

- الطعم الإسوي القرني الحوفي keratolimbal allograft: يؤخذ فيه نسيج حوفي متصل بحامل قرني من عيون الجثث، ويغرس في العين المتلقية: يمكن بهذه الطريقة زرع عدد كبير من الخلايا الجذعية، وهو يستخدم لذلك في العيون المصابة بعوز الخلايا الجذعية الوخيم. وقد يكون الطعم الإسوي القرني الحوفي الخيار الوحيد حين عدم توافر قريب على قيد الحياة يرغب بتقديم الطعم.

- تشارك الطعم الإسوي الحوفي الملتحمي والقرني الحوفي combined conjunctival limbal and keratolimbal allograft: يزرع فيه طعم إسوي قرني حوفي من عيون الجثث؛ وطعم إسوي حوفي ملتحمي من شخص حي بآن واحد.

ب- التدبير بعد الجراحة:

يحدد التدبير بعد جراحة زرع الخلايا الجذعية نجاح هذا الإجراء أو إخفاقه. وتتلخص الأهداف الرئيسية بما يلي:

1) زيادة صحة سطح العين وفيلم الدمع وسلامتهما.

2) تجنب النسيج الحوفي الرفض المناعي للطعم الإسوي.

يحدث الرفض الحاد على نحو أكثر شيوعاً بين الشهر الأول والثاني عشر بعد الجراحة؛ ولاسيما حين تخفيف الستيروئيدات الجهازية تدريجياً. وهنا تُعدّ الستيروئيدات القشرية عامل الكبت المناعي العيني الأكثر سرعةً وفعالية.

رابعاً- قطف العين المعطية ومصارف العيون:

كان يجب في الماضي نقل القرنية مباشرةً من المعطي إلى الثوي، وذلك قبل توافر الطرائق الموثوقة لتخزين القرنيات وحفظها. وساعدت التحسينات المجراة على أوساط حفظ الطعم القرني في العقدين الماضيين على زيادة فترة الحفظ حتى الأسبوعين، وأدى ذلك إلى زيادة إتاحة القرنيات للزرع. إن وسط الحفظ الأكثر استخداماً اليوم هو Optisol GS. وليس من المؤكد الآن تأثير إجراء توافق زمرة HLA وزمرة الدم ABO بين الثوي والمعطي في هذه الجراحة.

المعايير المانعة لاستخدام قرنية المعطي:

تتضمن موانع الاستعمال:

-الموت بسبب غير معروف.

-داء غير معروف أو أدواء خمجية محددة في الجملة العصبية المركزية.

-إنتاناً دموياً فعالاً.

-وجود دليل اجتماعي، أو سريري، أو مخبري يوحي احتمال وجود إصابة بخمج ڤيروس العوز المناعي البشري (HIV)، أو الإفرنجي، أو التهاب الكبد الڤيروسي الفعال.

-ابيضاضات الدم أو الإصابة باللمفوما المنتشرة الفعالة.

-التهاب الشغاف الجرثومي أو الفطري الفعال.

-التهاباً فعالاً في العين.

-خباثات داخلية المنشأ في العين.

-اضطرابات العين الولادية والمكتسبة التي قد تعوق النتيجة الجراحية الناجحة.

-جراحة قرنية انكسارية سابقة.

-إيجابية المستضد السطحي لالتهاب الكبد B، أو إيجابية أضداد التهاب الكبد C في المعطين.

وهناك عوامل أخرى يجب أخذها بالحسبان تتضمن ما يلي:

-مظهر نسيج المعطي على المصباح الشقي.

-المعطيات بمجهر تعداد الخلايا البطانية (على نحو عام؛ لا تستخدم القرنية إذا كان تعداد خلايا البطانة أقل من 2000 خلية/مم³).

-الفترة الفاصلة بين الوفاة وزمن الحفظ (المدى الأفضل أقل من 12-18 ساعة).

-زمن حفظ النسيج قبل رأب القرنية.

-عمر المعطي: لا يستخدم معظم الجراحين القرنيات المأخوذة من معطين أصغر من 24 شهراً؛ إذ تكون هذه القرنيات رخوة بشدة، وقد تؤدي إلى لا بؤرية قرنية عالية وحسر بعد الجراحة.