داء جزر معدي مرييي ومريء باريت

gastroesophageal reflux disease and Barrett''s ulcer - maladie de reflux gastro-oesophagien et ulcère de Barrett

داء الجزر المعدي المريئي ومريء باريت

رائد أبو حرب

داء الجزر المعدي المريئي Gastroesophageal reflux disease هو رجوع  متردد أو مستمر لقسم من محتويات المعدة إلى المريء، بسبب اضطراب في وظيفة منطقة الوصل المعدي المريئي. يمكن لهذه المواد الراجعة أن تكون مفرزات حامضية مع الببسين أو مفرزات صفراوية معثكلية، ولاسيما بعد عمليات استئصال المعدة أو قسم منها. ويعدّ داء الجزر المعدي المريئي من أكثر أمراض المريء مصادفة.

يحدث جزر معدي مريئي فيزيولوجي بعد الطعام بوضع انتصاب الجسم، مقداره زهيد جداً، ومدته  قصيرة جداً؛ ولذلك فهو لا يسبب أذية التهابية للمريء. أما داء الجزر المعدي المريئي فيحدث بوضع الاستلقاء أو الانحناء للأمام، ويكون مقدار المواد الراجعة من المعدة إلى المريء فيه كبيراً، ومدته طويلة.

أسباب الجزر المعدي المريئي

يعد قصور وسائط منع الجزر المعدي المريئي التشريحية أو الوظيفية أو كلتيهما السبب الرئيس في حدوث هذه الآفة.

1- الوسائط التشريحية: تتمثل العوامل التشريحية التي تقوم بمنع الجزر المعدي المريئي بالوسائط الآتية:

- سويقات الحجاب المحيطة بالفوهة المريئية للحجاب الحاجز.

- زاوية هيس وهي الزاوية الحادة التي تتشكل بين مدخل المريء للمعدة ومنطقة جيب الهواء في  قبة  المعدة.

- دسام غوباروف وهو الدسام الذي تشكله الثنية المخاطية التي تنشأ من تدلٍ بسيط للغشاء المخاطي المعدي بمكان دخول المريء إلى المعدة.

- الأربطة التي تصل عضلة الحجاب الحاجز بالمريء، وتقوم بتثبيت المريء.

2- الوسائط الوظيفية: وتتمثل بالعوامل التالية:

المصرة المريئية السفلية، ولها الدور الأساسي في منع الجزر المعدي المريئي.

- ضغط البطن الإيجابي على المريء البطني.

الحالات المرضية التي تتشارك في حدوث الجزر المعدي المريئي

- القصور الوظيفي بالمصرة المريئية السفلية كما في حالة عدم استمساك فؤاد المعدة أو داء تصلب الجلد مثلاً.

- سوء توضع منطقة الوصل المعدي المريئي بسبب انفتاح زاوية هيس، وهذا ما يحدث في الفتق الحجابي الانزلاقي أو في حالات قصر المريء التندبي، أو بحالة جنف العمود الفقري مثلاً.

- وضع أنبوب أنفي معدي فترة طويلة، فيقوم بدور المَنزَح drain، ترجع من حوله عصارة المعدة إلى المريء.

- بعض العمليات الجراحية على القسم العلوي للمعدة مثل عملية قطع الطبقة العضلية لأسفل المريء خارج المخاطية التي تسمى عملية Heller وتجرى في حالة اللاارتخائية Achalasia، وعمليات قطع العصب المبهم Vagotomy، وعمليات قطع المعدة الجزئي وعمليات الاستئصال الكلي.

- حدوث ارتخاء بالأربطة المثبتة للوصل المعدي المريئي عند النساء في أثناء الحمل بتأثير هرمون البروجيستيرون الذي يرتفع مستواه المصلي من بداية الحمل. يتزايد هذا الارتخاء في الثلث الأخير من الحمل نتيجة ارتفاع الضغط داخل البطن بسبب حجم كتلة الرحم والجنين.

- ارتفاع الضغط داخل البطن كما يحدث بحالات البدانة، ووجود حبن وحالات الأورام الكبيرة داخل البطن.

- حالات تباطؤ إفراغ المعدة إلى العفج التي تحصل عند المرضى المصابين بالداء السكري مثلاً.

الأعراض

العرضان الأكثر توجيهاً نحو الجزر المعدي المريئي هما:

1- حرقة الفؤاد أو اللذع.

2- ارتداد مواد طعامية إلى البلعوم أو الفم، والتي تُعرَف بالأعراض الوصفية للجزر المعدي المريئي، خاصة عندما تحدث هذه الأعراض بوضعية انحناء المريض للأمام أو الاستلقاء الظهري أو الاستلقاء الجانبي الأيمن. تزداد شدة هذه الأعراض بالتدخين وشرب الكحول وتناول المآكل الدسمة وتناول المآكل السكرية وتناول المشروبات المحتوية على الكافيئين والشوكولاتة والنعنع.

كما يمكن ببعض الحالات القليلة ألا يشخص داء الجزر المعدي المريئي إلاّ بعد حدوث مضاعفات التهاب المريء الجزري (النزف الهضمي، عسر البلع، الألم الصدري المستمر، السرطان).

يجب التنويه بعدم وجود أي تناسب بين شدة أعراض المريض ودرجة أذية مخاطية المريء الناجمة عن الجزر المعدي المريئي، التي تشاهد من خلال التنظير الهضمي العلوي.

نتائج الجزر المعدي المريئي

الشكل (1) أ- تضيق المريء الناجم عن التهاب المري الهضمي كما يبدو في الصورة الشعاعية (السهم الأسود). تكشف الصورة أيضاً وجود فتق حجابي كبير شائع المصادفة في تضيقات المريء الهضمية (HH) إضافة إلى وجود عدة رتوج كاذبة أسفل المريء (الأسهم البيضاء) ب- تضيق المريء كما يبدو بالتنظير الداخلي ويكشف أيضاً التهاب مريء هضمي يشمل كامل محيط المريء (الدرجة IV من تصنيف لوس أنجلوس)

1- التهاب المريء الجزري Reflux esophagitis ومضاعفاته: وهو أكثر نتائج الجزر المعدي المريئي مصادفة عند المرضى الذين يشتكون حدوث ألم وحرقة خلف القص بوضعية الانحناء نحو الأمام أو الاستلقاء الظهري خاصة، وهو أكثر التهابات المريء حدوثاً. يتوضع الالتهاب في القسم السفلي من المريء ابتداءً من منطقة الوصل بين مخاطية أسفل المريء الرصفية المطبقة غير المتقرنة والمخاطية الأسطوانية المعدية، وتسمى منطقة الوصل هذه الخط Z. ولالتهاب المريء أربع درجات تصنف حسب شدة الإصابة المشاهدة من خلال التنظير الهضمي العلوي، وأكثر التصنيفات استخداماً من قبل الأطباء المنظرين هما:

تصنيف Los Angelos (LA)، أو تصنيف Savary-Miller.

أ- تصنيف Los Angelos: يقسم الإصابة المريئية بفعل الجزر المعدي المريئي إلى:

-  التهاب مريء جزري درجة I،Grade A reflux esophagitis: يتمثل بوجود تقرح وحيد mucosal break أو أكثر من تقرح في مخاطية أسفل المريء، ابتداءً من الوصل المخاطي المعدي المريئي أي الخط Z، لا يتجاوز ارتفاع التقرح 5ملم، ولا تمتد هذه التقرحات جانبياً في حال كونها متعددة لتلاقي تقرحات مماثلة بجانبها.

- التهاب مريء جزري درجة II،Grade B reflux esophagitis: يتميز بوجود تقرح وحيد أو أكثر من تقرح في مخاطية أسفل المريء، ابتداءً من الوصل المخاطي المعدي المريئي أي الخط Z، يتجاوز ارتفاع التقرح 5 ملم، ولكن لا تمتد هذه التقرحات جانبياً في حال كونها متعددة لتلاقي تقرحات مماثلة بجانبها.

- التهاب مريء جزري درجة III،Grade C reflux esophagitis: يتميز بوجود تقرح وحيد أو أكثر من تقرح في مخاطية أسفل المريء، ابتداءً من الوصل المخاطي المعدي المريئي أي الخط Z، هذه التقرحات تمتد بين ثنيتين مخاطيتين لأسفل المريء أو أكثر من ثنيتين؛ ولكن لا تشمل أكثر من ثلاثة أرباع محيط لمعة المريء.

- التهاب مريء جزري درجة IV،Grade D reflux esophagitis: يتميز بوجود تقرح وحيد أو أكثر من تقرح في مخاطية أسفل المريء، ابتداءً من الوصل المخاطي المعدي المريئي أي الخط Z، تشمل هذه التقرحات ثلاثة أرباع محيط لمعة المريء على الأقل.

ب- تصنيف Savary-Miller:

- التهاب المريء الجزري درجة I،:Grade I esophagitis يتميز بوجود تقرح وحيد أو أكثر من تقرح في مخاطية أسفل المريء، ابتداءً من الوصل المخاطي المعدي المريئي أي الخط Z، لا تتلاقى التقرحات جانبياً في حال كونها متعددة.

- التهاب المريء الجزري درجة II،:Grade II esophagitis يتميز بوجود  تقرحات متعددة في مخاطية أسفل المريء، ابتداءً من الوصل المخاطي المعدي المريئي أي الخط Z، تتلاقى هذه التقرحات جانبياً مع بعضها، دون أن تشمل كامل محيط لمعة المريء.

- التهاب المريء الجزري درجة III،:Grade III esophagitis يتميز بوجود  تقرحات متعددة في مخاطية أسفل المريء، ابتداءً من الوصل المخاطي المعدي المريئي أي الخط Z، تتلاقى هذه التقرحات جانبياً مع بعضها، حيث تشمل كامل محيط لمعة المريء.

- التهاب المريء الجزري درجة IV،:Grade IV esophagitis يتميز بمشاهدة إحدى مضاعفات التهاب المريء الجزري وهي: التضيق التندبي، أو وجود قرحة عميقة في جدار المريء، أو الحؤول البشروي metaplasia لمخاطية أسفل المريء التي تأخذ شكل بشرة مخاطية أسطوانية من النمط المعوي Barrett’s esophagus.

التبدلات النسجية المشاهدة في التهاب المريء الناجم عن الجزر المعدي المريئي: يلاحظ - بوساطة الدراسة المجهرية على عينات نسجية مأخوذة عبر التنظير الهضمي العلوي من مخاطية أسفل المريء- التغيرات التالية:

- قلة ثخانة الطبقة البشروية لمخاطية أسفل المريء الرصفية المطبقة غير المتقرنة؛ بسبب نقص عدد طبقات الخلايا السطحية فيها.

- تطاول الثنيات الأصبعية لحليمات الأدمة.

- فرط تَنسُّج hyperplasia في خلايا الطبقة القاعدية من البشرة.

- اندخال الطبقة تحت المخاطية submucosa برشاحة من الخلايا الالتهابية الغزيرة.

- في مراحل متقدمة من التهاب مخاطية أسفل المريء تشاهد تقرحات بالمخاطية وارتشاح تليفي تندبي بالأدمة.

إن حدوث التهاب المريء بسبب الجزر المعدي المريئي يتعلق بعدة عوامل هي:

- مدة التماس بين المادة الراجعة من المعدة ومخاطية أسفل المريء.

- شدة تأثير المادة الراجعة في مخاطية أسفل المريء بحسب طبيعتها الحامضية مع ببسين أو قلوية معثكلية.

- فعالية تنظيف المريء clearing time، وهي قدرة المريء على إزالة المواد الراجعة إليه وإعادتها إلى المعدة. تحرض المواد الراجعة إلى المريء حركات تمعجية في عضلية أسفل المريء تعرف بالحركات التمعجية الثانوية secondary peristalsis، تعيد المواد الراجعة إلى المريء إلى جوف المعدة.

- درجة مقاومة مخاطية أسفل المريء للعوامل المؤذية والمخرشة الراجعة مع الجزر المعدي المريئي.

يتبين مما سبق أنه يمكن - في بعض الحالات - ألا يرافق الجزر المعدي المريئي التهاب مريء جزري مشاهد عيانياً في أثناء التنظير الهضمي، وهذا ما يعرف باسم داء الجزر المعدي المريئي

 غير المقرح nonerosive reflux disease (NERD).

 أما مضاعفات التهاب المريء الجزري والتي قد يتظاهر الداء بها للمرة الأولى فهي:

- النزف الهضمي: يمكن للتقرحات المخاطية المريئية أن تتضاعف بفقر دم مزمن  ناقص الحديد، وبحالات قليلة بنزف دموي حاد يتظاهر بالقيء الدموي hematemesis أو خروج دم أسود مهضوم مع الغائط melena.

- التقرح: يتظاهر بألم مستمر خلف القص يوجه نحو تشكل قرحة عميقة بجدار المريء.

- التضيق: بسبب التليف التندبي وما يحدثه من عسر بلع.

الشكل (2) مريء "باريت" كما يبدو بالتنظير الداخلي: أ- مخاطية من النمط المعوي تمتد على مسافة 5 سم ب- مريء باريت قصير واقع أعلى فتق حجابي صغير. تشاهد عدة لسينات تتوضع بين الساعة 2-5.

- التسرطن: الذي يمكن أن ينشأ أحياناً لأن التخريش المزمن لأسفل المريء يحوّل مخاطية أسفل المريء الرصفية المطبقة غير المتقرنة إلى بشرة مخاطية أسطوانية من النمط المعوي intestinal metaplasia والتي تعرف باسم مريء باريت Barrett’s esophagus. هذه المخاطية المعوية يمكن أن تصاب بخلل التنسج؛ أي الثدن dysplasia الذي يمكن أن يتحول إلى تنشؤ خبيث من نمط  السرطانة الغدية adenocarcinoma.

2- أعراض بلعومية حنجرية: عند صعود المواد الراجعة إلى أعلى المريء وتخريشها للبلعوم أو الحنجرة تحدث مجموعة من الأعراض تتمثل بحرقة بلعومية، شعور بجسم أجنبي بلعومي، سعال، تخريش حنجري، بحة صوت.

3- أعراض قصبية رئوية: تحصل لدى المرضى عندما تتسرب المواد الراجعة إلى الطرق الهوائية؛ ولاسيما في أثناء وضعية الاستلقاء وفي أثناء الليل، فتسبب مجموعة من الأعراض تتمثل بسعال، ونوب تشنج قصبي، وأخماج قصبية ورئوية متكررة.

4- أعراض قلبية: وهي تنجم عن تبدلات في التروية القلبية الإكليلية مواقتة لفترات الجزر المعدي المريئي.

التشخيص

قد يراجع المريض أحياناً بأعراض الجزر المعدي المريئي غير المريئية: (البلعومية، الحنجرية، القصبية الرئوية، أو القلبية) بصورة معزولة دون الأعراض المريئية الوصفية، وهنا يجب على الطبيب التدقيق بأعراض المريض حتى لا يقع بأخطاء تشخيصية، واللجوء إلى إجراءات وفحوص متممة اختصاصية لوضع التشخيص الدقيق وهي:

1- التنظير الهضمي العلوي.

2- الصورة الشعاعية الظليلة للمريء والمعدةbarium esophagogram- بوضعية الرأس المنخفض للأسفل Trendelenburg position- هي وسيلة تشخيصية غير باضعة noninvasive، وتعدّ أفضل وسيلة لإظهار وجود تضيق تشريحي بالمريء، كما أنها تساعد على تحديد مدى قابلية الفتق الحجابي للرد reductibility في حال وجوده، كما تساعد هذه الوسيلة التشخيصية على تحري الحركات التمعجية المريئية peristalsis، لكن قدرة الصورة الظليلة للمريء في كشف وجود التهاب المريء بسبب الجزر المعدي المريئي تختلف في حساسيتها sensibility من 79% في حالات الالتهاب المعتدل moderate، وتصل هذه الحساسية إلى 100% في حالات التهاب المريء الجزري الشديد severe reflux esophagitis، أما حالات التهاب المريء الجزري البسيط mild esophagitis فإن صورة المريء الظليلة تكون في غالبية الحالات قاصرة عن كشفها وتشخيصها.

إن مشاهدة جزر مادة الباريوم بصورة عفوية spontaneous reflux من المعدة إلى أسفل المريء- في أثناء التنظير الشعاعي- يعدّ الأكثر نوعية very specific لوجود الجزر المعدي المريئي، كما أنه يمكن تطبيق بعض المناورات التي تسهل مشاهدة الجزر المعدي المريئي كرفع الطرفين السفليين إلى الأعلى، طلب السعال من المريض، إجراء مناورة ڤالسالفا Valsalva maneuver؛ مما يزيد من قدرة الصورة الظليلة على تشخيص الجزر المعدي المريئي.

3- قياس باهاء المريء Esophageal pH monitoring: تسمح هذه الوسيلة التشخيصية  بتحري الجزر المعدي المريئي الحامضي الذي يتأكد في حالة هبوط باهاء المريء تحت الرقم 4 الذي يعدّ الرقم المرجعي لوجود جزر حامضي مرضي، ويتم هذا القياس بوساطة مسبار دقيق خاص microelectrode يتم إدخاله عبر الأنف إلى لمعة المريء، توضع نهايته على مسافة 5سم تقريباً فوق فؤاد cardia المعدة، ويتم وصل النهاية الخارجية للمسبار إلى جهاز خارجي خاص لقياس درجة الحموضة pH meter -صغير الحجم (بحجم كف اليد)- يثبَّت على خصر المريض، ويتم تسجيل باهاء المريء بصورة متنقلة ambulatory، حيث تسمح  للمريض بالقيام بفعالياته اليومية الاعتيادية دون إزعاج، ويتم تسجيل جميع التبدلات الحاصلة في درجة الحموضة أسفل المريء وحفظها في مدة 24 ساعة، مع تحديد ترافقها الزمني مع شكاوي المريض؛ مما يسهم في وضع تشخيص موضوعي دقيق لحالات الجزر المعدي المريئي وربطها مع أعراض المريض.

 4- استخدام التفرس الومضاني Scintigraphy: تعتمد هذه الطريقة على تقصي وجود فعالية شعاعية radioactivity في أسفل المريء - بوساطة غاما كاميرا - بعد أن يتم تقطير instillation معلق كبريتي غرواني معلم بالتيكنيسيوم 99 ضمن المعدة، وبهذه الطريقة يمكن تحديد حجم المادة المجزورة وكذلك الفترة الزمنية لحدوث الجزر المعدي المريئي.  لكن هذه الوسيلة التشخيصية تقتصر في استخدامها على بعض مراكز الأبحاث فقط، وليست من الوسائل المستخدمة في التطبيق السريري العملي الواسع.

معالجة الجزر المعدي المريئي

تعتمد المعالجة بعد وضع التشخيص الدقيق لحالة المريض على الإجراءات الآتية:

1- نصائح صحية وغذائية:

- تجنب المآكل التي تنقص مقوية مصرة المريء السفلية (القهوة، الشاي، المتة، الكولا، التبغ، الكحول، المآكل الدسمة).

- تجنب الوجبات كبيرة الحجم.

- تجنب الوجبات السائلة.

- تجنب المشروبات الغازية.

- تجنب وضعية الانحناء للأمام أو الاستلقاء الظهري بعد الطعام مباشرة.

- تجنب ِلباس المشدات البطنية أو شد حزام البطن.

- رفع سرير المريض من ناحية الرأس.

- تجنب الأحمال الثقيلة.

- تجنب بعض الأدوية التي ترخي مصرة المريء السفلية (تيوفيلّين، ومضادات الكولين، وحاصرات الكلس، والنتروغليسيرين، وغيرها).

 2- استخدام بعض الأدوية التي تزيد مقوية المصرة المريئية السفلية: دمبريدون domperidone وميتوكلوبراميد metoclopramide.

3- استخدام أدوية لتخفيف الإفراز المعدي الحامضي أو تعديله:

- الأدوية المضادة للحموضة كهيدروكسيد الألمنيوم والمغنزيوم.

- الألجينات Alginate.

- مضادات المستقبلات الهيستامينية Anti H2 receptors.

- مثبطات مضخة البروتون Proton pump inhibitors.

استطبابات المعالجة الجراحية

يجد العلاج الجراحي مكانه في معالجة الجزر المعدي المريئي بالحالات الآتية:

- في حال نكس أعراض المريض بسرعة بعد إيقاف العلاج الطبي بمثبطات مضخة البروتون.

- في حال ضرورة استخدام جرعات مرتفعة من مثبطات مضخة البروتون حتى تتم السيطرة على أعراض المريض.

- في حالات ضرورة العلاج فترة مديدة؛ ولاسيما عند الشباب.

- في حال حدوث مضاعفة لالتهاب المريء الجزري لا يمكن علاجها تنظيرياً.

مبدأ الجراحة

- إعادة منطقة الفؤاد لموقعها التشريحي.         

- إنشاء آلية تعوّق الجزر المعدي المريئي كعملية Nissen مثلاً، التي يمكن إجراؤها إما بالجراحة التنظيرية وإما بالجراحة التقليدية المفتوحة، وهذا يتم بعد التحقق من سلامة الوظيفة التقلصية الحركية للمريء - بإجراء اختبار قياس ضغوط المريء Manometry - قبل إرسال المريض إلى العمل الجراحي.

علينا أن نتذكر * إنَّ داء الجزر المعدي المريئي هو من أكثر أمراض المريء مصادفة من الناحية العملية. * أسباب الجزر المعدي المريئي هي قصور وسائط منع الجزر التشريحية أو الوظيفية، ويأتي على رأسها قصور وظيفة المصرة المريئية السفلية. * أهم نتائج الجزر المعدي المريئي هي التهاب المريء الجزري ومضاعفاته. * لا يوجد تناسب بين شدة أعراض المريض ودرجة أذية المريء المشاهدة تنظيرياً. * من التظاهرات خارج المريء للجزر المعدي المريئي، أعراض بلعومية حنجرية، أعراض قصبية رئوية، أعراض قلبية. * يشخص الجزر المعدي المريئي بتحري العرضين الأكثر توجيهاً له وهما: الحرقة خلف القص، وارتداد الأطعمة إلى البلعوم أو الفم، وعلاقتهما بوضعية جسم المريض. * أهم وسائط التشخيص هي التنظير الهضمي العلوي والصورة الظليلة للمريء مع أخذ صور بوضعية ترندلنبرغ. * تعتمد معالجة الجزر المعدي المريئي على النصائح الصحية والغذائية، وبحال عدم كفايتها لإراحة المريض يضاف إليها علاجات دوائية تهدف إلى تعديل الإفراز المعدي الحامضي أو تخفيفه. * يبقى استطباب العلاج الجراحي للجزر المعدي المريئي محدوداً بحالات منتقاة معيّنة.

 

---

- التصنيف : أمراض المريء - النوع : أمراض المريء - المجلد : المجلد الأول، طبعة 2009، دمشق - رقم الصفحة ضمن المجلد : 114 مشاركة :